2014普外科疾病护理学常规.doc

.-枣强县人民医院普外科护理常规目录一、腹部损伤手术患者护理常规（修订）-2二、腹外疝手术患者护理常规（修订）-6三、胃、十二指肠溃疡患者外科治疗护理常规（修订）-10四、胃癌手术护理常规（修订）-15五、肠梗阻护理常规（修订）-18六、结肠癌、直肠癌手术患者的护理常规（修订）-22七、急性阑尾炎患者的护理常规（修订）-29 20142-20 护理部普外科护理常规第一节 腹部损伤手术患者的护理腹部损伤可分为开放性和闭合性两类：开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起；闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。此外，某些临床诊治措施可导致一些医源性损伤。【临床表现】1、 实质脏器损伤：肝、脾、肾等实质器官或大血管损伤，主要表现为腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白，脉率加快，严重时脉弱，血压不稳，甚至休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征也并不严重，原因是血液对腹膜的刺激程度较轻。但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜，胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。肾损伤时可出现血尿。2、 空腔脏器损伤：胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主要临床表现为弥漫性腹膜炎，除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔器官的内容物不同而异。通常是胃汁、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻；伤者可有气腹征，而后可因肠麻痹出现腹胀：严重时可发生感染性休克。如果两类脏器同时破裂，则出血和腹膜炎表现可以同时存在。【评估要点】1、 一般情况：了解患者的年龄、性别、职业；了解受伤的时间、地点，暴力的性质、大小、方向、速度和作用的部位等受伤情况；有无合并胸部、颅脑、四肢及其他部位损伤；受伤后的心理及社会支持情况。2、 专科情况：受伤后患者的生命体征变化，有无颜色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压不稳等休克的表现；腹膜刺激征的程度和范围，有无移动性浊音，是否有肝浊音界的变化等；麻醉方式、术中情况；原发损伤部位及腹腔内炎症情况；术后腹腔引流管放置的部位、引流情况及切口愈合情况等。3、 辅助检查（1） 血液检查：腹腔实质性脏器破裂出血时，红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积等数值下降，白细胞计数略见增高。空脏脏器破裂时，白细胞可明显升高。（2） 尿常规检查：若有血尿，常提示有泌尿器官的损伤。（3） X线检查：胃肠道穿孔者腹部透视或摄片可见膈下游离气体。【护理诊断】1、 疼痛：与腹部损伤有关。2、 组织灌注不足：与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐有关。3、 感染：与损伤有关。4、 皮肤完整性受损：与钝性暴力或锐器伤有关。5、 焦虑：与意外创伤的刺激、出血及内脏拖出的视觉刺激等有关。【护理措施】1、 术前护理（1） 定时监测生命体征和腹部体征变化：每1530min测1次体温、脉搏、呼吸、血压及神态，每30 min检查1次腹部体征，了解局部压痛、反跳痛、腹肌紧张等镀膜刺激征的程度和范围变化，肝浊音界有无缩小或消失，有无移动性浊音等。（2） 体位：为避免病情加重，患者应绝对卧床休息，不能随便搬动患者，包括大小便也不应离床。病情稳定后，可改为半卧位。（3） 禁食、胃肠减压：腹部损伤患者可能有胃肠道穿孔或肠麻痹，禁食、水，给予胃肠减压，以减少胃肠液外漏和减轻腹胀。待病情稳定，肠蠕动功能恢复，肛门排气后，可拔除胃管减压管，开始进流食。禁食期间需及时补充适量的液体，并注意防止水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，同时为患者做好口腔护理。（4） 了解腹腔内感染情况，应用抗生素预防和控制腹腔内感染，必要时可通过腹腔穿刺或腹腔灌洗观察腹腔内渗液情况以协助诊断。（5） 观察期间禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情，耽误疾病治疗。（6） 禁止灌肠：防止受伤肠管破裂后灌肠加重病情。（7） 心理护理：加强与患者之间的沟通，解除其焦虑、紧张情绪，使患者能积极配合治疗。2、 术后护理（1） 严密观察生命体征变化：详细了解手术情况，每1530min测1次体温、脉搏、呼吸、血压，详细了解麻醉、手术方式、术中经过等情况。（2） 体位：硬膜外麻醉术后平卧6h后及全麻清醒血压平稳后可改为半卧位，以利腹腔引流，也可改善呼吸，减轻腹肌张力，有利于切口愈合。（3） 禁食、胃肠减压：术后继续禁食、胃肠减压。术后23d待胃肠功能恢复，肛门排气后，可拔除胃肠减压管。当日可嘱患者少量饮水；第2d可进流食，若食后无腹痛、腹胀等不适，经23d后可改为半流食，以“少食多餐”为原则。对做胃肠修补或肠切除吻合者，进食时间应酌情推迟。（4） 做好引流管护理：了解各引流管的位置、所起的作用、放置的时间及拔管的指征和时间，妥善固定，做好标记，防止滑脱，并确保通畅。每日详细记录各引流管引流的性质及量，发现异常及时处理。（5） 观察伤口敷料情况：伤口敷料有无渗血、渗液，有无脱落。（6） 早期活动：术后病情稳定后，鼓励患者早期活动，以促进血液循环，促进胃肠蠕动恢复，防止肠粘连及下肢静脉血栓形成。【应急措施】1、 腹部损伤常合并多发性损伤，急救时应分清轻重缓急。首先检查呼吸情况，保持呼吸道通畅；包扎伤口，控制外出血，将伤肢外固定：有休克表现者应尽快建立静脉通路，快速输液。对闭合性内脏损伤者，除应严密、连续、动态地观察生命体征和腹部体征外，还应做好紧急手术前准备，并争取尽早手术。2、 对开放性腹部损伤患者，在现场急救时，要妥善处理，伴有内脏脱出时（如肠管或大网膜），应覆盖保护好，切忌还纳，以免污染腹腔；开放性腹部损伤均需紧急手术，故应在严密观察伤员全身状况下，立即给予静脉输液，积极做好术前准备，紧急手术治疗。【健康教育】1、 一旦发生腹部损伤，无论轻重应经专业医务人员检查，以免延误病情。2、 根据损伤的不同病因指导患者术后饮食，建议食用易消化、营养丰富的食物。3、 适当活动，促进体力尽快恢复，增强患者生活的信心。4、 出院后如有腹痛、腹胀等不适应，及时到医院就诊。第二节 腹外疝手术患者的护理腹外疝是腹内脏器或组织连同肠系膜壁层，经腹壁或盆腔的薄弱点或孔隙向体表突出而成。腹壁强度降低和腹内压力增高是其发病的两个主要原因。腹外疝分为易复性、难复性嵌顿性、绞窄性等临床表现。临床常见的有腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝、脐疝和切口疝。【临床表现】1、 腹股沟斜疝：好发于儿童及青壮年。其主要表现为腹股沟区出现肿块。（1）、易复性斜疝：腹股沟区有肿物突出，偶感胀痛。疝块呈带柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇并可自行还纳。疝块回纳后压迫内环口，增加腹压后肿块不再出现。（2）、难复性斜疝：除胀痛稍重外，其主要特点是疝块不能完全还纳。（3）、坎墩性斜疝：表现为疝块突然增大，伴有明显胀痛，疝块不能回纳，肿块紧张发硬，有明显触痛。疝内容物为肠管，可表现为机械性肠梗阻症状。（4）、绞窄性斜疝：全身症状严重，可有毒血症表现。2、腹股沟直疝：常见于年老体弱者。主要临床表现是当患者直立时，在腹股沟内侧端，耻骨结节外上方出现一半球形肿块，不降入阴囊。直疝囊颈宽大，平卧后疝块多自行还纳，极少发生嵌顿。3、股疝：多见于40岁以上的女性。常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形的突起。由于疝囊颈狭小，故股疝易发生嵌顿，且依发展成为绞窄性疝。4、脐疝：有小儿脐疝和成人脐疝之分。小儿脐疝多属易复性，成人脐疝为后天性疝，表现为脐部可见半球形肿块，按压能还纳，因疝环较小，易发生嵌顿。5、切口疝：发生于腹部手术切口处的疝。【评估要点】1、 一般情况（1）.一般资料;年龄、性别、职业及饮食习惯。了解患者发病过程、治疗及用药情况等。（2）.健康史：评估患者有无慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水或妊娠等腹内压增高的诱发因素，有无手术、外伤、切口感染等病史。.2、专科情况（1）评估患者疝发生的部位，肿块的大小、质地、有无增大、是否伴有疼痛及能否回纳入腹腔。对于能回纳入腹腔。（2）患者经历的麻醉方式、手术名称、术中情况。（3）评估患者及家属的心理状态；（4）康复状况：生命体征、切口愈合及患者术后恢复情况，有何不适，是否有切口感染，有无阴囊水肿等并发症发生。【护理诊断】1、 舒适的改变：与肿块突出或疼痛有关。2、 潜在并发症：术后发生局部血肿、切口感染。3、 知识缺乏：缺乏预防疝复发的知识。【护理措施】1术前护理（1） 心理护理：对患者可能出现的焦虑不安等情绪反应及时给予解释和安慰，告知手术的方法及注意事项，目前采用无张力疝修补术的手术方法能大大降低术后的疝复发，消除患者的顾虑。（2） 对有慢性咳嗽便秘和排尿困难者，要积极治疗，待症状控制后再行手术，防止术后复发。（3） 老年患者要了解心、肺、肝、肾等主要脏器的功能及有无糖尿病是。（4） 吸烟者在术前2周开始戒烟，注意防止感冒。（5） 术前1d认真做好会阴部阴囊处的皮肤准备，勿损伤皮肤。（6） 术日晨进入手术室前排小便，防止术中损伤膀胱。2、 术后护理（1） 体位;术后当天取平卧位，术后第1d可改为低半卧位，一般术后36d离床活动，但年老体弱、复发疝、绞窄疝、巨大疝手术后要求卧床1周，不宜过早下床。（2）饮食：单纯疝修补术后612h可进流食，第2d进软食或普食。（3）术后因麻醉或手术刺激可能会引起尿潴留。（4）密切观察阴囊及切口有无渗血，术后可用“丁”字带将阴囊托起，用沙袋压迫伤口，避免阴囊内发生积血。（5）绞窄性疝手术后，应密切观察体温、脉搏、呼吸及血压变化。（6）注意观察切口辅料，如被尿液浸湿污染应及时更换，防止切口感染。（7）术后注意保暖，防止受凉感冒引起咳嗽，影响伤口愈合。【应急措施】腹外疝嵌顿，患者会出现急性机械性肠梗阻的表现，多数患者的症状逐渐加重，如不及时处理，将发展成为绞窄性疝，因此，应积极采取以下措施。1. 若嵌顿时间在34h以内，局部压痛不明显，无明显腹膜刺激征，估计肠袢尚未较窄坏死者，可试行手法复位。2. 若嵌顿时间较长或考虑要发生绞窄，应紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除梗阻。【健康教育】1出院后仍须注意休息，可适当活动，术后3周可恢复一般工作，3个月内避免重体力劳动，不要提超过15kg的重物。2平时活动要有规律，避免过度紧张和疲劳。3饮食方面可多吃营养丰富的食物及含粗纤维多的食物，保持大便通畅。4 戒烟，注意保暖，避免感冒和咳嗽，有排尿及排便困难者应及时治疗，以防疝复发。5疝修补术后一般不需要复查，但出现疝复发或出现术侧睾丸发育不良或缩小时应及时到医院复查。第三节 胃、十二指肠溃疡患者外科治疗的护理胃、十二指肠溃疡是男性青壮年常见疾病，本病特点是位于胃、十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损，是发生在邻近幽门两侧的慢性溃疡，大部分患者经内科治疗就能痊愈，但仍有部分胃、十二指肠溃疡患者因急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡恶变等并发症需要外科手术治疗。【临床表现】1、 胃、十二指肠溃疡急性穿孔（1） 腹痛：典型的急性穿孔表现为骤发性剧烈上腹痛，如刀割样或烧灼样，呈持续性或阵发性加重，很快波及全腹，但仍以上腹部为重；常伴有恶心、呕吐，面色苍白，出冷汗，四肢厥冷，呈一过性晕厥或休克。（2） 患者呈急性痛苦面容，被动体位，腹式呼吸减弱或消失。（3） 腹膜刺激征：腹肌紧张呈“木板样”强直，全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹最为明显。（4） 肝浊音界缩小或消失，移动性浊音阳性；肠鸣音减弱或消失。（5） X线检查：多数患者膈下有游离气体；腹腔穿刺可抽出白色或黄色浑浊液体。2、 胃、十二指肠溃疡急性大出血（1） 呕血与黑便：突然大量呕血或排柏油样便是其主要症状。（2） 休克：若短时间内失血量超过800ml时，可出现休克，表现为面色苍白、出冷汗、脉搏细速、呼吸浅快、血压降低等。（3） 纤维胃镜检查可鉴别出血的原因和部位。3、 胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（1） 早期进食后上腹不适、饱胀感及阵发性胃收缩痛，伴有嗳气、恶心与呕吐，嗳气伴有酸臭味。（2） 呕吐：为最为突出的症状，常发生在下午或夜晚，呕吐物为宿食，含隔餐甚至隔日所进食物。呕吐量大，不含胆汁，有腐败酸臭味；梗阻严重者，有营养不良性消瘦、皮肤干燥等消耗表现。【评估要点】1、 一般情况（1） 了解患者年龄、性别、职业及饮食习惯。（2） 评估患者情绪是否稳定，患者对疾病、术前各种检查、治疗及护理的配合情况；对疾病的认识情况；2、 专科情况（1） 了解患者是否有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等情况，了解腹痛的性质、程度、发作时间及有无诱因；注意呕吐物的性质、特征。（2） 患者对手术的耐受力，如营养状态。重要脏器功能，有无伴发疾病及纠正情况。（3） 腹部检查：上腹隆起，有时可见胃型和蠕动波，手拍上腹可闻及振水音。（4） 评估患者生命体征，胃肠减压引流液颜色、性质和量，切口愈合及患者术后恢复情况，有何不适，是否伴有并发症。3、 辅助检查：X线检查可见胃扩张，胃张力减低，排空迟缓；内镜检查可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。【护理诊断】1、 组织灌注不足：与急性穿孔、大出血、幽门梗阻引起的失血、失液有关。2、 知识缺乏：缺乏术前准备及术后康复知识。3、 疼痛：与手术切口及腹腔内残余炎症有关。4、 活动无耐力：与手术创伤、体质虚弱、伤口疼痛有关。5、 焦虑：与手术较大或病情较重，担心手术安全、治疗效果及预后有关。6、 潜在并发症：吻合口出血、梗阻，输入段、输出段梗阻，十二指肠残端瘘。【护理措施】1、 术前准备（1） 心理护理：手术前要安慰患者，耐心解答患者的问题，消除患者的不良心理，增强对手术的信心。（2） 饮食：一般择期手术患者饮食宜少食多餐，给予高蛋白、高热量、高维生素等易消化无刺激的食物。（3） 患者营养状况较差者伴有贫血，低蛋白血症，术前应予以纠正，注意补充血浆或全血。（4） 合并幽门梗阻者，注意纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，术前每晚用300500ml温盐水洗胃，记录胃潴留量，以减轻胃粘膜水肿，有利于吻合口愈合。（5） 溃疡合并出血，术前应给予输液输血；（6） 术前1d为患者手术区备皮、皮试、配血，做好健康教育，如教会患者深呼吸、咳嗽、翻身、肢体活动方法等。（7） 术日晨，放置胃管、尿管并妥善固定，按医嘱给术前用药；2、 术后护理（1） 患者术毕有复苏室回病房后，值班护士应迅速协同医师将患者搬至病床上，立即监测生命体征并报告医师，妥善固定各引流管，必要时吸氧、心电监护。（2） 体位及活动：全麻患者取去枕平卧位，头偏向一侧，患者清醒且血压平稳后改半卧位。（3） 病情观察1） 术后严密观察生命体征变化，根据病情12h监测一次或根据医嘱给予心电监护，待病情平稳后延长间隔时间。2） 观察腹部及伤口情况，注意有无腹痛、腹胀，伤口敷料有无渗血、渗液，有异常要及时处理。（4） 禁食、胃肠减压：可减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合。（5） 营养支持及抗生素的应用：禁食期间，根据医嘱给予肠外营养或肠内营养，加强护理，详细记录24h出入量，为合理补液提供依据。（6） 引流管的护理：妥善固定各引流管并保持各引流管通畅，防止受压、扭曲、堵塞，严密观察引流液颜色、性质及量，并详细记录。（7） 做好基础护理：禁食期间口腔护理、雾化吸入2次/d，会阴护理1次/d，每12h协助患者翻身拍背1次，预防并发症。（8） 术后并发症的护理1） 吻合口护理：胃大部分切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小时以内不超出300ml.2） 吻合口梗阻：患者表现为上腹部不适，恶心、呕吐及腹部胀满等。3） 空肠输入输出段梗阻，十二指肠残端瘘4） “倾倒综合征”：患者自觉剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐以至虚脱。【健康教育】1、 指导患者饮食应定时定量，少食多餐，营养丰富，以后可逐步过渡至正常饮食。2、 胃大部切除术后1年内胃容量受限，宜少食多餐且营养丰富，易消化饮食，以后可逐步过渡至正常饮食。3、 告知患者及家属有关手术后期可能出现的并发症表现和预防措施，定期随访如有不适及时随诊。第四节 胃癌手术患者的护理胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，死亡率居恶性肿瘤首位。发病年龄以4060岁多见，多见于男性，男女比例约为2：1。按病期和大体类型可分为早期胃癌和进展期胃癌。【临床表现】1、 上腹部不适及隐痛：早期胃癌无明显症状，最常见的初期症状是嗳气、反酸、食欲减退等，类似胃、十二指肠溃疡和慢性胃炎症状。2、 恶心、呕吐、进食梗阻感：胃窦部癌出现幽门部分或完全梗阻时，可出现恶心、餐后饱胀、呕吐物多为宿食和胃液；贲门癌或高位小弯癌出现进食后梗阻感。3、 呕血与黑便：因癌肿破溃或侵及血管所引起，一般仅为粪便潜血试验阳性，出血量多时可有黑便，少数患者出现呕血。4、 贫血、消瘦：由于进食减少和癌肿导致异常代谢和全身性消耗，使患者出现消瘦、乏力、贫血，终成恶病质。5、 查体：早期可仅有上腹部深压痛。【评估要点】1、 一般情况(1) 了解患者年龄、性别、职业及饮食习惯。(2) 了解患者情绪是否稳定,患者对疾病和术前各种检查、治疗、护理配合的情况。2、 专科情况（1） 评估患者症状和体征，了解患者的疾病性质和临床病理分期、实验室检查和特殊检查的结果。（2） 患者经历的麻醉方式、手术名称、术中输血和补液情况。（3） 术后生命体征，胃肠减压引流液颜色、性质和量，切口愈合情况及患者术后恢复情况，有何不适，是否有并发症发生。3、 辅助检查：粪便潜血试验阳性。纤维胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法，可直接观察病变部位，并作活检确定诊断。【护理诊断】1、 营养失调：低于机体需要量。与恶性肿瘤高代谢及胃肠功能低下有关。2、 知识缺乏：缺乏与术后康复及综合相关的知识。3、 活动无耐力：与手术创伤、体质虚弱、伤口疼痛有关。4、 焦虑：因诊断为癌肿所致，与担心治疗效果及预后有关。5、 潜在并发症：出血、感染、吻合口破裂或瘘，术后梗阻、倾倒综合症等。【护理措施】1、 术前护理：（1）心理护理：护士应耐心、细致地做好相关胃癌知识的宣传，手术前要安慰患者，耐心解答患者的问题，消除患者的不良心理，增强对手术的信心。（2）饮食：一般择期手术患者饮食宜少食多餐，给予高蛋白、高热量、高维生素等易消化无刺激的食物。（3）协助患者做好患者各种检查及手术前常规准备，做好健康教育。2、术后护理：（1）详见胃、十二指肠溃疡术后护理第18条。（2）做好心理护理和心理支持，治疗过程中注意创造轻松、愉快的休养环境，必要时让治愈的患者现身说法，消除沉闷气氛，促进患者身心康复；鼓励患者适当活动和锻炼，增强活力，提高其自信心。（3 ）常见化疗反应的护理 1）组织坏死的预防和护理：组织坏死因强刺激性药物所致。 2）栓塞性静脉炎的预防：化疗期间有计划交替使用静脉，细心穿刺提高静脉穿刺成功率;加强静脉保护，适当稀释药物对刺激性较强的药物，在使用前后用生理盐水静脉滴入，减轻药物对血管的刺激。 3）骨髓抑制：化疗期间每周检查血常规、肝功能等，观察其变化，并注意预防感染。 4）胃肠道反应的护理：化疗患者易出现恶心呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻等，应做好化疗的宣传工作，给予患者心理安慰及心理支持，设法转移其注意力，避免情绪紧张而加重反应。（4）化疗护士自我防护：有条件的单位应使用特制防毒层流柜配药，防止含毒性微粒的气溶液和气雾外流。【健康教育】1、 同胃十二指肠溃疡外科治疗护理13条。2、 预防并发症和复发：对胃癌患者，应积极预防手术、化疗的并发症，合理有效地止痛。指导患者自我护理和康复锻炼的方法，减轻痛苦，改善生存质量。3、 向患者及家属讲解化疗的必要性和不良反应以及每一个疗程的间隔时间。第五节 肠梗阻患者的护理任何原因引起的肠内容物不能够正常运行或顺利通过肠道时，称为肠梗阻，是外科常见的急腹症之一。肠梗阻按发生原因分为：机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻；按肠壁血运有无障碍分为：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻；按梗阻部位分为：高位肠梗阻和低位肠梗阻；按肠梗阻的程度分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。【临床表现】1、 腹痛：单纯性肠梗阻的特点是阵发性腹部绞痛。2、 呕吐：高位肠梗阻时，呕吐出现早且频繁；低位肠梗阻呕吐出现较晚。3、 腹胀：一般出现较晚，高位肠梗阻腹胀不明显；低位性肠梗阻或麻痹性肠梗阻则腹胀明显，遍及全腹。4、 停止排气排便。5、 腹部表现：单纯性机械性肠梗阻常可见腹胀、肠型和异常蠕动波；6、 全身表现：单纯性肠梗阻早期多无明显全身性改变，晚期可有唇干舌燥、眼窝凹陷、皮肤弹性差、尿少等脱水体征。【评估要点】1、 一般情况：患者的年龄性别，有无感染、饮食不当、过度疲劳等诱因。2、 专科情况（1）全身情况：生命体征的变化；有无眼窝凹陷、皮肤弹性差、尿少等明显的脱水征象，脱水的性质和成度。（2）术中情况：麻醉方式、手术类型、术中输血输液情况等。（3）术后恢复情况：术后生命体征的变化；腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量；3、辅助检查：立位或侧卧位X线平片可见胀气肠袢及数个阶梯状排列的气液平面。【护理诊断】1、 疼痛：与肠内容物不能正常运行或通行障碍和手术创伤有关。2、 舒适的改变：与呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压有关。3、 组织灌注不足：与呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压有。4、 潜在并发症：肠坏死、腹腔感染、休克、肠瘘。【护理措施】1、 非手术治疗的护理：（1） 饮食：肠梗阻患者应禁食，给予胃肠减压，减压期间若发现有血性胃液，应考虑有绞窄性肠梗阻的可能。（2） 体位：生命体征平稳可取半卧位。（3） 缓解腹痛和腹胀：腹痛时嘱患者将腿屈曲可减轻腹痛。（4） 呕吐的护理：呕吐时嘱患者坐起或头侧向一边；及时清除口腔内呕吐物，漱口，保持口腔清洁。（5） 记录出入液量和合理输液：观察和记录呕吐量、胃肠减压量和尿量等，结合血清电解质和血气分析结果合理安排输液种类的次序和调节输液速度。（6） 预防感染和脓毒血症：根据医嘱正确、按时应用抗生素可有效防治细菌感染，减少毒素产生，同时观察用药效果和不良反应。（7） 严密观察病情：定是测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征等情况。2、 术后护理（1） 观察病情：患者术毕回房后，要严密观察患者的生命体征的变化，并观察腹部体征和症状的变化。（2） 体位：患者术毕回房后，硬膜外麻醉患者应去枕平卧46h后改为半卧位，全麻患者清醒后血压平稳再去半卧位。（3） 饮食：手术后禁食水，禁食期间给于静脉补液。待肠蠕动恢复并有肛门排气后开始进少量流食，逐步过渡到半流食再到普食。（4） 胃肠减压和腹腔引流管的护理：妥善固定引流管，保持引流通畅，避免受压，扭曲。（5） 并发症的观察和护理：若出现腹部胀痛、持续发热、白细胞计数增高、腹壁切口处红肿，或腹腔引流管周围流出较多带有粪臭味的液体时，应警惕腹腔内或切口感染及肠瘘的可能，应及时报告医生，并协助处理。（6） 活动：病情允许，术后第1d可在床上活动，第23d后鼓励并协助患者下床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。【应急措施】绞窄性肠梗阻：患者出现下列情况之一，原则应警惕绞窄性肠梗阻的发生：1出现持续性剧烈腹痛，明显腹膜刺激征，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高。2呕吐物，胃肠减压抽出液为血性或腹腔穿刺抽出血性液等。3早期出现休克单抗休克效果不明显。4腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。5经积极非手术治疗而症状体征无明显改变。【健康教育】1、 告知患者注意饮食卫生，不吃清洁的食物，避免暴饮暴食。2、 嘱患者出院后进易消化的食物，少食刺激性食物；避免腹部受凉和饭后剧烈活动；保持大便通畅。3、 老年便秘者应及时服用缓泻剂，以保持大便通畅。4、 出院后若有腹痛、腹胀，停止排气排便等不适，应及时复诊。第六节 结肠癌、直肠癌手术患者的护理结肠癌、直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤。在流1行病学方面中国人与西方人比较，有三个特点：1直肠癌比结肠癌发病率高，比例为1.5：12：1。2低位直肠癌所占比例高，约为直肠癌的75%，绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及。3青年人（小于30）比例较高，约占15%。【临床表现】1. 结肠癌的临床表现1） 排便习惯和粪便性状的改变：多为大便次数增多，腹泻，便秘，粪便带血、脓或粘液。2） 腹痛：常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，发生肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。3） 腹部肿块：特点为质硬、不平、轻压痛，穿透肠壁有炎症时压痛明显。4） 肠梗阻症状：一般属晚期症状，多呈现慢性低位不完全性肠梗阻。5） 全身症状：患者可能出现贫血，消瘦，乏力，低热等。6） 结肠癌早期隐血试验多呈阳性。由于癌肿病理类型和部位不同，临床表现也有区别。一般右半结肠以全身症状、贫血、腹部包块为主要表现，左半结肠以肠梗阻，便秘，腹泻，便血等症状为显著。2. 直肠癌的临床表现：直肠癌早期仅局限于粘膜层，常无明显症状，仅有少量便血和大便习惯改变，如有破溃和激发感染，才会出现以下症状：1） 职场刺激症状：排便不适、排便不尽感，便前肛门下坠感，便意频繁、腹泻、里急后重。2） 癌肿破溃感染症状：排便时大便表面带血及粘液，感染严重时出现脓血便。3） 肠管狭窄梗阻症状：癌肿突入肠壁造成肠管狭窄，初时使大便变形，变细，癌肿造成管部分梗阻后，可有腹胀，阵发性腹痛、肠鸣音亢进、大便困难等。4） 晚期侵犯周围组织，引起尿痛、尿频、排尿困难；肝转移时，有肝大腹水和黄疸。【评估要点】1一般情况：了解患者年龄、性别、饮食习惯；了解有无家族性息肉病，家族中有无癌肿患者。既往有无溃疡性结肠炎、克罗恩病、腺瘤病史及手术治疗史。2专科情况：（1） 患者大便习惯改变，腹泻，便秘，大便带血，黏液和脓液的情况。腹部有无包块，肿块大小，活动度及压痛情况。（2） 心理-认知情况1） 认知程度：患者及家属对疾病的认识，对手术治疗的接受程度，对结肠造口知识及手术前配合知识的了解程度。2） 心理承受能力：患者对接受手术及手术可能大致的并发症，结肠造口带来的自我形象紊乱，生理机能改变带来的恐惧、焦虑程度和心理承受能力。3） 患者术后心理适应程度：患者及家属对有关结肠癌、直肠癌的健康教育。（3） 康复状况1） 患者生命体征、伤口引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量及切口愈合情况。2） 患者术后有无出血感染、吻合口瘘等并发症3辅助检查：便常规，潜血试验，直肠指诊，内窥镜及钡剂灌肠，重要脏器功能检查及肿瘤转移情况。【护理诊断】1. 营养失调，低于集体需要量2. 感染：肺部感染，口腔粘膜感染3. 自我形象紊乱：与永久结肠造口及控制排便能力丧失有关。4. 社交障碍：与害怕家属和亲朋对结肠造口产生负面反应有关。5. 知识缺乏：对诊断性检查认识不足，对术前及术后注意事项缺乏了解，缺乏对造口护理的了解。缺乏对结直肠癌等的综合治理和护理的了解。6. 焦虑或预感性悲哀：因诊断为癌肿所致与担心疗效及预后效果有关。【护理措施】1术前护理1）心理护理：（1） 鼓励患者诉说自己的感受，暴露自己的心理，护士要耐心倾听其因疾病所指的恐惧及顾虑。（2） 根据患者的心理承受能力，与家属协商寻求合适时机帮助患者尽快面对疾病，介绍疾病的相关知识及治疗进展，介绍手术治疗的必要性，使其树立战胜疾病的信心，能积极配合治疗和护理。（3） 做结肠造口时，医护人员应耐心解释结肠造口的必要性，使患者认识到自己并不是一个废人。3） 营养支持（1） 鼓励患者进食高蛋白，高热量，高维生素易消化的食物。（2） 与患者家属交代饮食的必要性，取得合作；注意饮食卫生，防止肠道感染。（3） 必要时，根据医嘱给于肠内营养及肠外营养并做好宣教。4） 肠道准备：充足的肠道准备可以减少术中污染，防止术后腹腔和切口感染，促进吻合口及伤口愈合。具体做法有：1传统的肠道准备：1术前3天进半流食2天进流食；2术前3天，开始肠道准备术前一天清洁灌肠；3应用抗生素，抑制肠道细菌；4因控制饮食及服用肠道抗生素，使维生素K合成和吸收较少，需补充维生素K。2 全肠道灌洗法：于手术前1224H开始口服平衡电解质液，引起容量性腹泻，已达到清洁灌肠的目的。3甘露醇口服肠道准备：术前一天禁食，静脉补液，16时口服甘露醇250ml（加等量热水），半小时内饮水2000ml达到清洁灌肠的目的。4阴道冲洗：女性患者若肿瘤已侵犯阴道后壁，术前3d每晚需冲洗阴道。（4） 协助患者做好各种检查及术前常规准备，做好健康宣教。2术后护理 （1） 患者术毕回病房后，值班护士迅速协同医师将患者半只病床上，立即监测生命体征报告医师，必要时吸氧。（2） 病情观察：1术后严密观察生命体征变化，根据病情给予心电监护，带病情平稳后可延长间隔时间。2观察腹部及伤口情况，注意有无腹痛、腹胀、伤口敷料有无渗血、渗液，有异常及时处理。3体位及活动：全麻患者去枕平卧，头偏向一侧，清醒且血压平稳后改为半卧位，以利于腹腔引流。4引流管护理：首先保持各管通畅，防止受压，扭曲，堵塞，严密观察引流管的颜色，性质，量，并详细记录。1） 胃肠减压一般放置4872h，至肛门排气或结肠造口开放后拔管。2） 留置尿管护理：结肠癌术后一般12d拔出，直肠癌患者可放置2周。3） 骶前腹腔引流管：一般引流57d，引流量少，色清方可拔出，周围敷料有湿透时及时换药。5营养支持及抗生素应用1） 禁食期间，根据医嘱给予肠外或肠内营养，加强护理，保证按计划顺利完成。2） 饮食：待肠功能恢复，肛门排气或瘘口开放，拔除胃管后刚可进食，先进流食如无不适逐步改为正常饮食。3） 术后早期遵医嘱应用抗生素，预防感染。6结肠造口护理1） 心理护理：肠造口虽是救命的措施，但由于对患者身体外形和自尊方面的刺激，患者多不能接受。2） 造口开放前护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，外城辅料渗透后及时更换辅料。3） 保护腹部切口，结肠造口一般于术后23d开放。开放使患者取左侧卧位，用防水敷料将腹壁切口与造口隔开，以防流出稀薄粪便污染切口，导致感染。4） 真确使用人工肛门袋，维持造口周围皮肤清洁，干燥且完整，预防造口并发症。5） 排出情况：术后造口处排出粘液及少量气体，当进流食后，排泄物稀薄，排便次数逐步趋于正常。6） 排气情况：观察并记录造口排气情况非常重要，因为其说明肠蠕动恢复良好。7） 粘膜皮肤缝合线：应观察粘膜皮肤缝合线有无分开、化脓及对锋线的变态反应。8） 造口患者饮食选择：不忌口，均衡饮食，多是水果、蔬菜及酸奶，少食产气食物。9） 术后3d内注意观察造口情况；详见肠造口护理。7化疗期间患者的护理：见胃癌患者术后化疗的护理。【应急措施】闭袢性肠梗阻：当回盲瓣正常而结肠或直肠出现肠梗阻，为闭袢性肠梗阻。应及时与医生联系，立即建立静脉通道。给予禁食，胃肠减压并积极术前准备，应紧急手术处理。【健康教育】1活动与休息：适当活动，不要过度劳累，保持良好的体质，以利于术后恢复。2饮食与营养：同前3化疗护理：同胃癌患者4肠造口患者自我护理方法及注意事项1） 结肠造口患者学会造口护理及人工肛门袋的使用。2） 日常生活注意事项：详见肠造口护理5环境与健康：建议患者戒烟，保持环境空气清新。第七节 急性阑尾炎患者的护理急性阑尾炎是外科常见的急腹症之一，多发生于青壮年，男性多于女性。其临床病理分为四型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。【临床表现】1腹痛：转移性右下腹痛是其特点。典型腹痛开始于上腹部及脐周，位置不固定，呈阵发性，数小时后转移并局限于右下腹，腹痛呈持续性。2胃肠道症状：发病早期可厌食，也可发生恶心呕吐，但程度较轻。3全身表现：早期有乏力，胃脘部或脐周不适。4右下腹固定压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。5腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失。6右下腹包块：右下腹扪及压痛性包块，多见于阑尾穿孔或阑尾周围脓肿。【评估要点】1一般情况：1） 了解患者既往病史，尤其注意有无阑尾炎病史。2） 评估患者对疾病的认知程度及心理状态。 2专科情况1） 观察患者的精神状态、饮食、活动及生命体征的改变，注意有无乏力高热等表现。2） 评估患者发生腹痛的时间、部位、性质、程度及范围等。3） 麻醉剂手术方式，术中情况，原发病变，对放置引流管的患者应了解引流管防治的位置及作用。4） 康复状况：切口愈合情况，引流管引流情况，是否有并发症迹象。3辅助检查：多数急性阑尾炎白细胞及中性粒细胞比例增高。阑尾穿孔时腹部平片可见肠胀气和气液平面。【护理诊断】1疼痛：与阑尾炎症或手术创伤有关 2体温升高：与疾病本身或手术创伤有关 3知识缺乏：对病因及术后的有关知识缺乏。 4焦虑：与发病突然或对疾病认识不足有关 5潜在并发症：切口感染 出血 腹膜炎等 【护理措施】1非手术治疗1) 做好心理护理，给予心理支持。2) 卧床休息，取半卧位。3) 饮食和补液：轻者可进流食，重者禁食，禁食期间补充水电解质平衡。4) 及时准确使用抗生素，控制感染。5) 保守治疗期间，在疾病确诊情况下可适当给予解痉剂。6) 严密观察患者的病情变化，；注意观察患者精神状态，生命体征和腹部症状、体征的变化。7) 术前准备：做好血尿便常规，出凝血时间及主要脏器功能检查。2术后护理：1） 卧位：患者回病房后按不同的麻醉方法给予适当卧位。2） 饮食：单纯阑尾炎患者手术当日禁食，术后第一天可进流食，继而到普食。禁食期间给予