骨科科护理查房记录月 .docx

精品名师归纳总结骨科科护理查房记录时间： 2021 年 06 月 10 日的点：骨科病房及医生办公室参与人员：护理人员：13人 实习同学： 2人 进修： 0人合计：15人参与人员签到：主查人：何旭林记录人：邓萍病人床号： 2 床病人：病人诊断：腰椎间盘突出 查房形式：讲课及病例查房查房内容：一、主查者介绍查房的目的张建萍：今日，我们挑选的是一位手术治疗的腰椎间盘突出症病例，腰椎间盘 突出症是骨科常见病， 其最多见的症状是腰腿疼痛， 严峻时可引发间歇性的跛行， 活动受限。 期望通过这次护理查房， 我们共同提高该病的医学相关学问， 共同探讨预防该病的措施及方法，准时治疗，减轻病人的痛楚。期望大家多多指导，多 提宝贵看法，下面由责任护士汇报简要病史。二、分管护士简述病情经过何旭林： 患者因 1 年前无明显诱因显现下腰部、 右下肢胀痛不适， 呈连续性隐痛，无低热盗汗、无麻木下肢无力及间歇性跛行。行腰椎CT 检查提示：腰椎间盘膨出，经治疗后，不适间断减轻，半月前，在家中再发右下肢疼痛为引起重 视，7 天前患者自觉麻木疼痛加剧， 无法直立行走， 右下肢呈坐骨神经走向分布， 右下肢大腿、小腿压痛明显，足背麻木，尤以足踇趾麻木明显。来我院就诊。门 诊行腰椎 CT 提示：腰 4-5 椎间盘向后突出，右侧神经根受压，腰5 骶 1 腰椎间盘膨出。门诊以“腰 4-5 椎间盘突出”于 2021-9-9 18：00 收入院。步入病房， 家属伴随。入院后经护理评估： T：36.5，P：90 次/ 分，R：20 次/ 分，BP120/75mmHg,文化程度，医保就医。已婚，已育，家人体健，和谐，患者性格开朗，无宗教信可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结仰，家族遗传病史，有吸烟史20 年、偶有饮酒，其余体健，无食物药物过敏史。疼痛评估 5 分，右下肢。入院后专科查体：神智清晰，精神可，脊柱及四肢无畸形，要4-5 棘突轻压痛，叩击痛，且放射至右下肢胀痛。骶棘肌无痉挛。腰部活动屈伸及侧弯轻度受 限，右侧坐骨神经走行区压痛。直腿抬高试验：右侧+，加强试验 +。患者完善相关检查及术前预备后， 于 2021-9-11 日 08：40 在全麻下行腰 4-5 ，腰 5 骶 1 椎间盘髓核摘除术，术毕于 12：40 返回病房，神志清晰，伤口敷料清洁、干燥，双下肢肢端血运及感觉运动功能正常。保留尿管固定好，尿管通畅，尿液呈淡黄色。术后赐予消炎、止痛、脱水、养分神经等药物对症治疗，于术后第一天拔除保留尿管，能自行解便。赐予患者饮食指导，功能锤炼指导。三、分管护士汇报病人存在的护理问题请结合患者病情及目前存在的护理诊断请大家探讨一下护理措施，以期到达的最正确成效：张建萍： P1：疼痛：与疾病和手术切口有关 P2：睡眠形状紊乱：与环境转变，伤口疼痛有关 P3：水、电解质紊乱：与术后禁食有关 P4：便秘：与长期卧床有关 P5：生活自理才能下降：与术后卧床、伤口疼痛有关 P6：学问缺乏：缺乏与疾病相关的学问 P7：潜在并发症：深静脉血栓、尿路感染、伤口感染、压疮肖红：护理目标：1、通过全面的评估及对症处理，患者术后疼痛能缓解或减轻，增加舒服感2、患者能够寂静入睡3、水、电解质不紊乱4、大便能正常排出体外5、患者基本生活自理才能能够满意6、通过护士的健康宣教，患者能知晓疾病基本学问及术后康复学问7、住院期间不发生相关并发症可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结谢宗英：护理措施：P1：疼痛：1、赐予心理护理，供应寂静舒服的环境，削减外界的刺激。2、做好疼痛评估，评估疼痛部位、性质、程度3、护理操作轻柔，赐予患者正确的体位4、指导非药物方法缓解疼痛，多与患者沟通分散其留意力，5、假设疼痛不能掌握，可遵医嘱应用镇痛药物。 P2：睡眠形状紊乱：供应寂静舒服的环境，必要时遵医嘱赐予药物对症处理。P3：必要遵医嘱赐予药物维护水电解质平稳 P4：便秘：心理护理、饮食护理假如蔬摄入、饮水2000-2500ml、少食甜食， 以脐为中心顺时针环形按摩 2 次/日每次 2030 分钟，热敷下腹部 2 次/日，每次2030 分钟。定时翻身活动双下肢。P5：生活自理才能下降：1、教会患者使用床旁呼叫器，常用物品放置在患者简单拿取的的方。2. 帮助患者做好生活护理，满意患者基本生活需求。3. 加强病房巡察， 24 小时留陪。P6：学问缺乏：向患者讲解疾病及康复锤炼学问。宋珊： P7：潜在并发症：1、亲密观看切口敷料情形，如有渗液准时更换，保持敷料清洁干燥，防止伤口感染。观看伤口有无红肿情形2、勉励患者多饮水，亲密观看尿量颜色及性状，保持会阴部清洁，防止尿路感染。3、指导患者进行下肢股四头肌等长收缩，踝泵运动，下肢肢体气压治疗，防止下肢输液，预防下肢静脉血栓，直腿抬高训练，预防神经根粘连。4、加强翻身，保持皮肤清洁、干燥，床单平整，使用水垫，加强养分，防压疮。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结四、护理要点抽问谭珊珊：一术前护理（ 1）做好情志调护，排除不良心情：患者由于对疾病学问的缺乏，对于手术治疗的顾虑， 家属产生紧急、 焦虑等不良心情， 应针对性患者进行精神抚慰和细腻疏导，以增加患者对手术的熟悉和信心，保持心情舒服，气血调和，顺当度 过围手术期。（2） ）术前训练患者正确体位，适应床上大、小便。术前训练患者正确体位，多练习深呼吸有效咳痰，床上适应大、小便，坠积性肺炎，尿潴留，便秘等发生。（3） ）做好特别预备，防止术后并发症的发生。患者如有心脏病、高血压等内科疾病，要针对性治疗，待病情稳固。停用非 甾体药物， 防止出血或对肾功能的影响。 全身有隐匿性病灶要经抗炎治疗掌握病情。（二） 术后护理杨杨： 1、予心电监护 24 小时，监测 BP、P、R、血氧每小时一次，并做可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结好记录每天测 T、P、R4 次，连续三天，情形平稳后改每天1 次。2、严密观看患肢末梢循环。认真观看患肢患指的颜色、温度、活动情形。留意抗生素的疗效和不良反应，按医嘱正确使用药物与液体。3、加强基础护理， 帮助并指导家属做好病人的生活护理， 肢体活动受限， 生活不能自理应帮忙病人解决日常生活困难，满意其生理要求。4 、教患者学会并使用镇痛装置。 亲密观看病情变化及生命征、 留意术区切口有无渗血，敷料有无松散，脱落，常常检查引流管位置、保持功能位。保持尿管通畅，观看引流量性质颜色、量发觉反常准时报告医生。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结5、遵医嘱尿管保留 24 小时后拔除，勉励病人多喝水，并自行解小便。6、去枕平卧 6 时可更换位，帮助定时翻身，保持皮肤清洁干燥，床单元清洁、平整、松软，预防压疮，禁食 6h 后改流质饮食，渐渐过度到半流质或普食。7 、加强养分， 留意饮食质量， 给与高热量高蛋白富维生素易消化食物， 增强机体抗击力 .如鸡蛋、猪肉、牛奶、鱼肉、鸡肉多饮水、增加膳食纤维，保持大便通畅。8、腰椎盘突出症功能锤炼秦瑜婷：指导功能锤炼：向病人宣扬锤炼的意义和方法，使病人充分熟悉 功能锤炼的重要性，排除思想顾虑，主动积极锤炼。认真制定锤炼方案，并在治 疗过程中， 依据病人的详细情形不短修订锤炼方案， 并在医护人员的指导下进行功能锤炼。1、站立扭髋两脚分开与肩同宽，双手叉腰，两侧髋关节向左右两侧扭动，同时肩部也随着向后微微倾斜，左右共做100 次2、腹肌的锤炼：即做仰卧起坐，同样是每次做10 次，每天 3 次3、交叉扭腰：两脚分开与肩同宽，脚尖向内，两臂伸直，一手在体侧， 一手举过头，假如左手在上，先向右侧后方摆，然后右手在上，向左侧后 方摆。腰部也随之扭动，左右各做100 次4、前弯后伸两侧分开与肩同宽，脚尖向内，漫慢向前弯腰，使手逐步接触的面，然后再向后伸腰，向后伸到最大限度，反复做10 次五、健康训练评判全科护士一起， 在病人床旁询问了病人的健康训练。 明白中发觉病人对主管医生、主管护士，诊断、治疗、药疗学问、饮食指导把握较好，能有效独立进 行功能锤炼。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结六、主查者总结这次的查房总体而言比较胜利， 胜利之处对大家随后的业务学习供应了很好的榜样，不足之处也能让大家很好的借鉴。 科室组织的此次业务查房给大家一个平台，供应了很好的锤炼和学习时机， 期望能连续发扬已经形成的好传统， 多组织类似的学习，不断要求进步，在以后的工作中能更好的为病人供应优质的服务，这次护理查房大家预备充分，发言积极，期望大家连续努力。可编辑资料 - - - 欢迎下载