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医学教育考试网医学教育考试网医学教育考运动系统 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life, there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望医学教育考试网医学教育考试网医学教育考骨折骨折医学教育考试网医学教育考试网医学教育考骨折临床表现及影像学检查骨折并发症骨折的急救及治疗骨折的愈合锁锁骨骨骨骨折折肱肱骨骨干干骨骨折折肱肱骨骨髁髁上上骨骨折折桡桡骨骨下下端端骨骨折折手外手外伤及伤及断肢断肢(指指)再再植植股股骨骨颈颈骨骨折折胫胫腓腓骨骨骨骨折折脊柱骨折骨盆骨折148108356510118114执业医师执业医师医学教育考试网医学教育考试网医学教育考助理医师助理医师本单元本单元20002009年约考过年约考过21题。本单元是出题的重点和热点，题。本单元是出题的重点和热点，每年都会有题，题量每年都会有题，题量4或或5题。题。 本单元是整个骨科学的基础和核心，可供出题的地方非常多，本单元是整个骨科学的基础和核心，可供出题的地方非常多，考生复习的重点在于考生复习的重点在于骨折的临床表现、并发症和治疗骨折的临床表现、并发症和治疗，而后续的一而后续的一些常见骨折都是前面基础知识的扩展和延伸，考生只要些常见骨折都是前面基础知识的扩展和延伸，考生只要牢记每种骨牢记每种骨折的独特之处折的独特之处即可，如即可，如“银叉银叉”样畸形考虑样畸形考虑Colles骨折，骨盆分离骨折，骨盆分离试验与挤压试验阳性考虑骨盆骨折，这些往往是正确解题关键。试验与挤压试验阳性考虑骨盆骨折，这些往往是正确解题关键。骨折并骨折并发症发症骨盆骨盆骨折骨折骨折临骨折临床表现床表现愈合愈合过程过程急急救救股股骨骨颈颈桡骨桡骨下端下端骨折骨折骨折骨折x线线表现表现治疗、复位及固定治疗、复位及固定方法和锁骨骨折方法和锁骨骨折33222221各各1题题医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 （1）全身表现：类似创伤的表现，疼）全身表现：类似创伤的表现，疼痛、紧张、出血引起痛、紧张、出血引起神经内分泌活神经内分泌活化儿茶酚胺增多化儿茶酚胺增多心率快、血压高、心率快、血压高、面色苍白、严重面色苍白、严重休克休克(2002)。吸收热。吸收热不超过不超过38。 多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折、严重的开放性骨折折、脊柱骨折、严重的开放性骨折 常因广泛软组织损伤、大量出血、剧烈常因广泛软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛、并发内脏损伤引起休克疼痛、并发内脏损伤引起休克一一.临床表现临床表现医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 （2）局部表现：）局部表现： 1）专有体征）专有体征(2000、2004、2005、2007)： 畸形、反常活动（假关节）、骨擦音（感）。畸形、反常活动（假关节）、骨擦音（感）。 2）疼痛和压痛：）疼痛和压痛： 3）肿胀和淤癍：）肿胀和淤癍： 4）功能障碍：）功能障碍： （3）X线检查线检查(2001、2002、2003、2008) 明确诊断、可区分骨折类型及移位明确诊断、可区分骨折类型及移位情况，情况，一般应拍正侧位片，需包括邻近一一般应拍正侧位片，需包括邻近一个关节，骨盆及脊柱需结合个关节，骨盆及脊柱需结合CT和和MRI医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 骨折的特有体征是骨折的特有体征是 A.疼痛与压痛疼痛与压痛 B.功能障碍功能障碍 C.肿胀与瘀斑肿胀与瘀斑 D.骨擦音和骨擦感骨擦音和骨擦感 E.患肢循环障碍患肢循环障碍 医学教育考试网医学教育考试网医学教育考二、二、 骨折早期并发症并发症1、休克：休克：多发骨折、严重创伤大出血多发骨折、严重创伤大出血2、脂肪栓塞：脂肪栓塞：骨折处血肿压力大、骨髓破坏骨折处血肿压力大、骨髓破坏(2004)3、内脏损伤：内脏损伤：肋骨骨折肋骨骨折肺；骨盆骨折肺；骨盆骨折尿道；下胸壁外尿道；下胸壁外伤伤肝、脾破裂肝、脾破裂4、重要组织损伤重要组织损伤：重要动脉损伤：伸直型肱骨髁上骨折：重要动脉损伤：伸直型肱骨髁上骨折肱肱动脉；股骨髁上骨折动脉；股骨髁上骨折腘动脉腘动脉脊髓损伤：颈、胸腰段损伤脊髓损伤：颈、胸腰段损伤脊髓脊髓截瘫截瘫周围神经损伤：周围神经损伤：肱骨骨折肱骨骨折桡神经；腓骨小头骨折桡神经；腓骨小头骨折腓总神腓总神经经5、骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征：常由血肿、组织水肿，包扎过紧、局部：常由血肿、组织水肿，包扎过紧、局部压迫压迫(2007)医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 15属于骨折早期并发症的是属于骨折早期并发症的是 A关节僵硬关节僵硬 B坠积性肺炎坠积性肺炎 C缺血性骨坏死缺血性骨坏死 D骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 E创伤性关节炎创伤性关节炎医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 男性，男性，12岁，右肱骨中段斜形骨折后，岁，右肱骨中段斜形骨折后，曾行手法复位及小夹板固定。下列并发曾行手法复位及小夹板固定。下列并发症中哪项最易发生症中哪项最易发生 A.脂肪栓塞脂肪栓塞 B.骨质疏松症骨质疏松症 C.肱骨远侧端缺血性骨坏死肱骨远侧端缺血性骨坏死 D.桡神经损伤及前臂缺血性肌痉挛桡神经损伤及前臂缺血性肌痉挛 E.尺神经损伤及肱动脉损伤尺神经损伤及肱动脉损伤医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 远期并发症远期并发症 1、坠积性肺炎坠积性肺炎：后叶为主：后叶为主-卧床并发症卧床并发症(2006)： 2、褥疮褥疮：卧床并发症：卧床并发症 3、下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 4、感染、感染 5、骨化性肌炎：肘关节多见关节骨化性肌炎：肘关节多见关节(2007) 6、创伤性关节炎：关节内骨折复位不满意创伤性关节炎：关节内骨折复位不满意(2005) 7、僵硬：常期固定所至。原因：）血液淋巴回流不畅浆液、僵硬：常期固定所至。原因：）血液淋巴回流不畅浆液渗出纤维粘连。）关节囊、韧带、肌肉挛缩。）关节内出渗出纤维粘连。）关节囊、韧带、肌肉挛缩。）关节内出血机化粘连。血机化粘连。 8、急性骨萎缩、急性骨萎缩 9、缺血性骨坏死股骨颈、腕舟骨。缺血性骨坏死股骨颈、腕舟骨。 10、缺血性肌挛缩爪形手、爪形足、缺血性肌挛缩爪形手、爪形足(2007) （5个感染、个感染、4个缺血、个缺血、1个僵硬）个僵硬）晚期并发症晚期并发症医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 关节扭伤、脱位及关节附近骨折晚期最易关节扭伤、脱位及关节附近骨折晚期最易发生发生 A骨肉瘤骨肉瘤 B损伤性骨化损伤性骨化 C骨结核骨结核 D骨髓炎骨髓炎 E腱鞘炎腱鞘炎 医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 骨折的急救骨折的急救 (一一)骨折急救目的骨折急救目的 用简单而有效的方法抢救生命、保护患肢，使能用简单而有效的方法抢救生命、保护患肢，使能安全而迅速地运送至医院，以便妥善治疗。急救方法安全而迅速地运送至医院，以便妥善治疗。急救方法(2002)： 1抢救休克抢救休克 首先检查病人全身情况，如病人处于休克状态中，应首先检查病人全身情况，如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务；注意保温，有条件时应输血、输液。对处于昏迷以抗休克为首要任务；注意保温，有条件时应输血、输液。对处于昏迷的病人，应注意保证呼吸道通畅。的病人，应注意保证呼吸道通畅。 2创口包扎创口包扎 绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎后即可。在大绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎后即可。在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间。若骨折端已穿出血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间。若骨折端已穿出创口并污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位。以免将污染物带进创口并污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位。以免将污染物带进创口深处。可待清创后将骨折端清理，再行复位。创口深处。可待清创后将骨折端清理，再行复位。 3妥善固定妥善固定(2007) 是骨折急救的重要措施，闭合性骨折有穿破皮肤，是骨折急救的重要措施，闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经的危险时，应尽量消除显著的移位，然后用夹板固定。损伤血管、神经的危险时，应尽量消除显著的移位，然后用夹板固定。 急救固定的目的为：避免在搬运时骨折端移动而加重软组织、血管、急救固定的目的为：避免在搬运时骨折端移动而加重软组织、血管、神经或内脏损伤；骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；便于运神经或内脏损伤；骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；便于运输，若备有特制的夹板，最为妥善。输，若备有特制的夹板，最为妥善。 4迅速运输迅速运输 病人经妥善固定后，应迅速运往医院救治。病人经妥善固定后，应迅速运往医院救治。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 12骨折急救时主要应进行骨折急救时主要应进行 A抗炎治疗抗炎治疗 B脱水治疗脱水治疗 C妥善固定妥善固定 D通报家属通报家属 E开放骨折复位开放骨折复位 医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 骨折治疗原则骨折治疗原则。 1复位复位 (1)复位的目的是恢复正常或近乎正常的解剖关系，复位的目的是恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨重建骨骼的支架作用。复位的对准方向：原则上是骼的支架作用。复位的对准方向：原则上是远侧骨折端对准近侧骨折端所指的方向。远侧骨折端对准近侧骨折端所指的方向。 (2)复位的方法：分为手法复位和切开复位。复位的方法：分为手法复位和切开复位。 牵引法既有复位作用，又有外固定作用。可分为：牵引法既有复位作用，又有外固定作用。可分为： 一次牵引法，常用方法有手力牵引，偶用螺旋牵一次牵引法，常用方法有手力牵引，偶用螺旋牵引。一次牵引法仅有复位作用。引。一次牵引法仅有复位作用。 持续牵引法，即需数日或数月之久方能完成牵引持续牵引法，即需数日或数月之久方能完成牵引任务。常用方法有持续皮牵引及持续骨牵引。持续任务。常用方法有持续皮牵引及持续骨牵引。持续牵引法兼有复位及固定两种作用。牵引法兼有复位及固定两种作用。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 骨折治疗原则骨折治疗原则(3)复位标准复位标准 1)解剖复位：骨折后经矫正各种移位，骨折断端恢复了正常的解剖关系，解剖复位：骨折后经矫正各种移位，骨折断端恢复了正常的解剖关系，对位对位(指两骨折端的接触面指两骨折端的接触面)和对线和对线(指两骨折段在纵轴上的关系指两骨折段在纵轴上的关系)完全恢复完全恢复时，称解剖复位。时，称解剖复位。 2)功能复位：骨折经复位后，虽未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能复位：骨折经复位后，虽未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。一般认为：功能无明显影响者，称功能复位。一般认为：骨折部的骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正旋转移位、分离移位必须完全矫正。成人下肢骨折缩短移位不超过成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩。儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短短2cm以内以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正(2009)。向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须必须完全复位完全复位。肢骨干稍有畸形，对功能影响不多；。肢骨干稍有畸形，对功能影响不多；前臂双骨折要求对位对线前臂双骨折要求对位对线都好都好，否则将影响前臂旋转功能，否则将影响前臂旋转功能(2009)。长骨干横骨折，复位如能端端对接，长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达对位应至少达1/3左右，干骺端骨折左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右左右(2006、2007、2009)。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 13符合骨折功能复位的是符合骨折功能复位的是 A10岁女孩干骺端骨折对位达岁女孩干骺端骨折对位达1/4 B6岁儿童股骨骨折短缩岁儿童股骨骨折短缩1.5cm C20岁女性肱骨干骨折分离移位岁女性肱骨干骨折分离移位0.5cm D45岁女性股骨骨折短缩岁女性股骨骨折短缩2cm E青年男性胫腓骨骨折侧方成角青年男性胫腓骨骨折侧方成角20度度医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 骨折的复位标准是骨折的复位标准是 A长骨干横行骨折对位至少达到长骨干横行骨折对位至少达到34 B成人下肢短缩移位在成人下肢短缩移位在3cm之内之内 C必须完全矫正旋转移位和成角移位必须完全矫正旋转移位和成角移位 D儿童骨折必须解剖复位儿童骨折必须解剖复位 E前臂双骨折要求对线、对位均好前臂双骨折要求对线、对位均好 开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转 化化为闭合性骨折。为闭合性骨折。 1清创的时间清创的时间 原则上，清创越早，感染机原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。会越少，治疗效果越好。一般认为在伤后一般认为在伤后68小时内清创小时内清创，创口绝大多数能一期愈合。应尽，创口绝大多数能一期愈合。应尽可能争取在此段时间内进行。冬天气温低，清可能争取在此段时间内进行。冬天气温低，清创时间可适当延长。创时间可适当延长。 (2)组织修复组织修复 1)骨折固定：清创后，应在直视下将骨折复位，并骨折固定：清创后，应在直视下将骨折复位，并根据骨折的类型选择适当的内固定方法将骨折固定。根据骨折的类型选择适当的内固定方法将骨折固定。固定方法应以最简单、最快捷为宜。固定方法应以最简单、最快捷为宜。第三度开放性第三度开放性骨折及第二度开放性骨折，清创时间超过伤后骨折及第二度开放性骨折，清创时间超过伤后6-8小小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定，否时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定，否则易导致感染。则易导致感染。 2)重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的方法予以修复。损伤，应争取在清创时采用合适的方法予以修复。 3)创口引流：引流管置于创口内最深处，从正常皮创口引流：引流管置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接一负压引流瓶，于肤处穿出体外，并接一负压引流瓶，于24-48小时后小时后拔除。拔除。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 愈合过程愈合过程 分为无明显分界的三个阶段。分为无明显分界的三个阶段。 1肉芽修复期（肉芽修复期（血肿机化期血肿机化期）：）：伤后伤后68h，凝血系统被激活，凝血系统被激活，骨折断端的血肿凝结成块。骨折端释放内源性生长因子，向成骨细胞骨折断端的血肿凝结成块。骨折端释放内源性生长因子，向成骨细胞转化。肉芽组织内发生纤维连结，约在骨折后转化。肉芽组织内发生纤维连结，约在骨折后2周周内完成。骨外、内内完成。骨外、内膜的成骨细胞增生，形成骨样组织，并逐渐延伸增厚膜的成骨细胞增生，形成骨样组织，并逐渐延伸增厚(2003、2004)医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 骨折血肿机化演进期一般需要骨折血肿机化演进期一般需要 A.3天天 B.5天天 C.1周周 D.2周周 E.3周周 医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 愈合过程愈合过程 2原始骨痂形成期原始骨痂形成期：（临床愈合期）：（临床愈合期）4(2002、2007、2008)骨外膜在伤后小时内开始成骨细胞活骨外膜在伤后小时内开始成骨细胞活跃增生，周后形成骨样组织，逐渐钙化形成新生骨跃增生，周后形成骨样组织，逐渐钙化形成新生骨膜内化骨。骨内膜稍晚。断端内和髓腔内的纤维组织膜内化骨。骨内膜稍晚。断端内和髓腔内的纤维组织软骨软骨钙化成骨组织。钙化成骨组织。 骨痂完全融合成一体原始骨痂期结束。根据位置骨痂分骨痂完全融合成一体原始骨痂期结束。根据位置骨痂分为外骨痂、内骨痂、腔内骨痂和环状骨痂。为外骨痂、内骨痂、腔内骨痂和环状骨痂。 未完成任务未完成任务）骨痂与骨未成为一体；）骨小梁排）骨痂与骨未成为一体；）骨小梁排列杂乱；）髓腔未通。列杂乱；）髓腔未通。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 愈合过程愈合过程3、骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期：又可分为：又可分为成熟骨板期和塑形期。成熟骨板期和塑形期。 ）成熟骨板期：）成熟骨板期：完成骨折完成骨折断端的爬行替代过程；断端的爬行替代过程；骨小梁排列规律成板状骨小梁排列规律成板状骨；骨； ）塑形期：通过）塑形期：通过应力、成破骨细胞的作应力、成破骨细胞的作用完成髓腔再通和折端用完成髓腔再通和折端再塑形，使骨折恢复或再塑形，使骨折恢复或接近原形接近原形医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 愈合过程愈合过程-影响因素影响因素 (1)全身因素：年龄全身因素：年龄(2005)。健康状况。健康状况。 (2)局部因素：局部因素： 骨折的类型和数量。螺旋形和斜形骨折愈合快，横形骨折愈合慢。骨折的类型和数量。螺旋形和斜形骨折愈合快，横形骨折愈合慢。 骨折部位的血液供应：两骨折端血液供应均较好，多见于干骺端骨骨折部位的血液供应：两骨折端血液供应均较好，多见于干骺端骨折，愈合快。一端供应较差，如胫骨干中、下折，愈合快。一端供应较差，如胫骨干中、下13骨折，滋养动脉断骨折，滋养动脉断裂，愈合较慢裂，愈合较慢(2006)。两骨折端血液供应均差，如胫骨中、上段和中、。两骨折端血液供应均差，如胫骨中、上段和中、下段同时骨折，则上段较下段愈合快。完全失去血液供应：易发生缺下段同时骨折，则上段较下段愈合快。完全失去血液供应：易发生缺血性坏死。血性坏死。 软组织损伤程度。软组织嵌入。感染。软组织损伤程度。软组织嵌入。感染。 (3)治疗方法的影响：反复多次手法复位不利于愈合。切开复位时治疗方法的影响：反复多次手法复位不利于愈合。切开复位时软组织和骨膜剥离过童。清创时过多摘除碎骨片。持续牵引力过软组织和骨膜剥离过童。清创时过多摘除碎骨片。持续牵引力过大致骨折端分离。固定不牢固大致骨折端分离。固定不牢固(2007)。过呈和不恰当的功能锻炼。过呈和不恰当的功能锻炼。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考愈合过程愈合过程-临床愈合标准临床愈合标准(2000) （1）局部无压痛和纵向叩痛。）局部无压痛和纵向叩痛。 （2）局部无反常活动。）局部无反常活动。 （3）线骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨）线骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。折线。 （4）外固定解除后伤肢能满足下述要求：）外固定解除后伤肢能满足下述要求： 上肢平举上肢平举Kg达分钟，下肢不扶拐平达分钟，下肢不扶拐平地连续行走分钟并不少于地连续行走分钟并不少于30步。步。 （5）并连续两周骨折处不变形。）并连续两周骨折处不变形。 1min，1Kg；2星期，不变形；星期，不变形；3min，30步步医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 14下列影响骨折愈合的最主要因素是下列影响骨折愈合的最主要因素是 A职业职业 B血压血压 C性别性别 D体重体重 E固定固定 医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 胫骨中下胫骨中下13处骨折易发生延迟愈合的原处骨折易发生延迟愈合的原因是因是 A骨形态转变处骨形态转变处 B骨皮质薄，强度差骨皮质薄，强度差 C骨营养动脉损伤骨营养动脉损伤 D前内侧位于皮下有棱角前内侧位于皮下有棱角 E骨干下骨干下l3处肌肉丰富处肌肉丰富 医学教育考试网医学教育考试网医学教育考上肢骨折上肢骨折Z660医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 本单元本单元20002009年约考过年约考过25题。题。 本单元几乎每年必考，题量本单元几乎每年必考，题量25题。题。 出题点主要集中出题点主要集中在骨折的并发症方面，其次是分类与在骨折的并发症方面，其次是分类与典型体征，考生应该重点掌握，并发症与治疗也应了典型体征，考生应该重点掌握，并发症与治疗也应了解。解。锁骨骨折锁骨骨折肱骨干骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 桡骨下端骨折桡骨下端骨折3565医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 锁骨骨折锁骨骨折病因病因 间接外力：间接外力：发生在中外三分之一交界发生在中外三分之一交界，短斜，短斜形或横行（占）形或横行（占）手或肩着手或肩着地的传达暴力。地的传达暴力。 直接暴力：撞击或打击直接暴力：撞击或打击横行或粉碎。横行或粉碎。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考表现表现 局部疼痛、肿胀、畸形明显，患肢不敢活动，局部疼痛、肿胀、畸形明显，患肢不敢活动，患肩下沉，并向前、内倾斜。常用健肢托住患患肩下沉，并向前、内倾斜。常用健肢托住患肢肘部，头向患侧偏斜。肢肘部，头向患侧偏斜。 无移位和儿童青枝骨折，上胸部正位无移位和儿童青枝骨折，上胸部正位x线拍片是线拍片是不可缺少的检查方法（不可缺少的检查方法（2003）。）。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 中年，男性，不慎跌倒摔伤右肩。以左手中年，男性，不慎跌倒摔伤右肩。以左手托右肘部来诊。头向右倾，检体见右肩下托右肘部来诊。头向右倾，检体见右肩下沉，右上肢功能障碍。胸骨柄至右肩峰连沉，右上肢功能障碍。胸骨柄至右肩峰连线中点隆起，并有压痛，其可能的诊断是线中点隆起，并有压痛，其可能的诊断是 A.肩关节脱位肩关节脱位 B.锁骨骨折锁骨骨折 C.肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折 D.肩胛骨骨折肩胛骨骨折 E.肱骨解剖颈骨折肱骨解剖颈骨折 医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 锁骨骨折锁骨骨折治疗治疗1、幼儿青枝骨折及无移位骨折幼儿青枝骨折及无移位骨折-三角巾悬三角巾悬吊吊3-6周周(2005、2008)2、有移位的中段骨折、有移位的中段骨折-闭合复位字绷带闭合复位字绷带固定固定：把远端拉向后上外（远端对近端），：把远端拉向后上外（远端对近端），主要是恢复长度，对位相对差一些可接受。主要是恢复长度，对位相对差一些可接受。3-4周拆除周拆除手术：小钢板、克氏针均可。手术：小钢板、克氏针均可。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 切开复位与内固定的指征： 病人不能忍受横8字绷带固定的痛苦； 骨折复位后再移位，影响外观者； 合并血管、神经损伤； 开放性骨折； 陈旧性骨折不愈合者； 锁骨外端骨折合并喙锁韧带损伤者，可选用钢板、螺丝钉或克氏针治疗。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折(1)解剖概要解剖概要为肱骨大小结节移行为肱骨干的交界部位，是松为肱骨大小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解剖颈下质骨和密质骨的交界处，位于解剖颈下2-3cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，可受损伤有臂丛神经、腋血管在内侧经过，可受损伤(2000、2002、，、，2003、2007)。伤因及分类：多为传达暴力伤因及分类：多为传达暴力 无移位骨折：多为嵌插骨折，少数为裂隙骨折。无移位骨折：多为嵌插骨折，少数为裂隙骨折。 外展型骨折：跌倒时手处于外展位，骨折后远端向外展型骨折：跌倒时手处于外展位，骨折后远端向内侧移位向内侧成角。内侧移位向内侧成角。 内收型骨折：与相反。内收型骨折：与相反。 粉碎性骨折：粉碎性骨折：医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 肱骨外科颈骨折是肱骨外科颈骨折是 A.肱骨大、小结节交界处肱骨大、小结节交界处 B.肱骨大、小结节移行为肱骨干的交肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处界处 C.肱骨头周围的环形沟肱骨头周围的环形沟 D.肱骨头与肱骨干的交界处肱骨头与肱骨干的交界处 E.肱骨上端干骺端处肱骨上端干骺端处 医学教育考试网医学教育考试网医学教育考肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折(2)医学教育考试网医学教育考试网医学教育考二）表现：多见于壮年与老年人二）表现：多见于壮年与老年人 外伤史：外伤史： 疼痛和压痛：疼痛和压痛： 畸形：畸形： 反常活动：反常活动： 放射线：放射线：（假关节活动、骨擦音不容易出现）（假关节活动、骨擦音不容易出现）医学教育考试网医学教育考试网医学教育考三）治疗三）治疗 1无移位骨折：不需要手法复位，用三角巾悬吊无移位骨折：不需要手法复位，用三角巾悬吊34周即可开始功能锻炼。周即可开始功能锻炼。 2外展型骨折：手法复位，外固定方法治疗。外展型骨折：手法复位，外固定方法治疗。 3内收型骨折：手法复位，外展架固定为好。手法复内收型骨折：手法复位，外展架固定为好。手法复位失败、陈旧骨折不愈合行切开复位内固定位失败、陈旧骨折不愈合行切开复位内固定(2007) 4粉碎型骨折：严重者年龄过大，全身状况差，可用粉碎型骨折：严重者年龄过大，全身状况差，可用三角巾悬吊三角巾悬吊；手法复位难以成功，可采用手术切开复位；手法复位难以成功，可采用手术切开复位内固定治疗，术后内固定治疗，术后46周开始肩关节活动周开始肩关节活动(2005)；对青；对青壮年严重粉碎骨折可采用尺骨鹰嘴骨牵引，辅以手法复壮年严重粉碎骨折可采用尺骨鹰嘴骨牵引，辅以手法复位，小夹板固定。位，小夹板固定。6-8周后去除牵引周后去除牵引医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 2女性，女性，75岁，肩部摔伤，杜加征阴性。岁，肩部摔伤，杜加征阴性。X线片线片见肱骨外科颈骨折对位见肱骨外科颈骨折对位2/3，并有嵌入。其最佳治，并有嵌入。其最佳治疗方案是疗方案是 A仅用三角巾悬吊即可仅用三角巾悬吊即可 B切开复位钢板固定切开复位钢板固定 C手法复位夹板固定手法复位夹板固定 D切开复位钢针固定切开复位钢针固定 E人工肱骨头置换术人工肱骨头置换术 医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 肱骨干骨折肱骨干骨折(1)外科颈下外科颈下1cm至肱骨髁上至肱骨髁上2cm特点特点 局部肿胀、压痛、畸形、反常活动及骨擦感局部肿胀、压痛、畸形、反常活动及骨擦感 中下三分之一骨折可中下三分之一骨折可损伤桡神经损伤桡神经。 有垂腕、各指掌关节不能伸直，拇指不能背有垂腕、各指掌关节不能伸直，拇指不能背伸，前壁旋后障碍以及手背桡侧皮肤感觉减伸，前壁旋后障碍以及手背桡侧皮肤感觉减退或消失退或消失医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 肱骨干骨折肱骨干骨折(1)1并发症并发症 (1)神经损伤：以桡神经损伤为最多见，神经损伤：以桡神经损伤为最多见，出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或丧失感觉减退或丧失(2000、2007、2008)。 (2)血管损伤。血管损伤。 (3)骨折不连接。骨折不连接。 (4)肩肘关节功能障碍。肩肘关节功能障碍。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 肱骨干骨折治疗肱骨干骨折治疗(4)以手法复位小以手法复位小夹板固定为主夹板固定为主保守治疗保守治疗悬垂石膏（长斜形、悬垂石膏（长斜形、螺旋形骨折）螺旋形骨折）医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 (二二)治疗治疗 1手法复位外固定手法复位外固定 在充分牵引下，按骨折移位的在充分牵引下，按骨折移位的反向，矫正成角及侧方移位。选择小夹板或石膏固定。反向，矫正成角及侧方移位。选择小夹板或石膏固定。 2切开复位内固定切开复位内固定 指征：反复手法复位失败者；指征：反复手法复位失败者；骨折端有分离移位或有软组织嵌入者；合并神经、骨折端有分离移位或有软组织嵌入者；合并神经、血管损伤者；陈旧骨折不愈合者；影响功能的畸形血管损伤者；陈旧骨折不愈合者；影响功能的畸形愈合；同一肢体有多发骨折者；愈合；同一肢体有多发骨折者；8-12小时以内的污小时以内的污染不重的开放性骨折。内固定可根据情况采用钢板、螺染不重的开放性骨折。内固定可根据情况采用钢板、螺钉或带锁髓内钉等。钉或带锁髓内钉等。 3康复治疗康复治疗 应早期进行康复治疗。复位后抬高患应早期进行康复治疗。复位后抬高患肢，主动练习手指屈伸活动。肢，主动练习手指屈伸活动。2-3周后，开始主动腕肘周后，开始主动腕肘屈伸活动和肩关节的外展、内收活动。屈伸活动和肩关节的外展、内收活动。6-8周后加大活周后加大活动量，并做肩关节旋转活动。可配合理疗、体疗、中医、动量，并做肩关节旋转活动。可配合理疗、体疗、中医、中药治疗等。中药治疗等。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 男性，男性，28岁。外伤致肱骨中下岁。外伤致肱骨中下1/3骨折，伴有桡神骨折，伴有桡神经损伤，临床上除骨折体征外，还可出现的体征经损伤，临床上除骨折体征外，还可出现的体征是是 A.手指不能靠拢手指不能靠拢 B.伸指、伸腕功能丧失伸指、伸腕功能丧失 C.屈指、屈腕功能丧失屈指、屈腕功能丧失 D.屈指、伸指功能丧失屈指、伸指功能丧失 E.伸腕功能存在、伸指功能丧失伸腕功能存在、伸指功能丧失 医学教育考试网医学教育考试网医学教育考肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 伸直型：伸直型： 常见于常见于0岁以下的儿童岁以下的儿童，跌倒时手掌，跌倒时手掌着地，传达至肱骨髁上，骨折线自前下至后上，着地，传达至肱骨髁上，骨折线自前下至后上，骨折远端向后上移位。骨折远端向后上移位。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 表现：肘部疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位。检查时，局部压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪及骨折端。近折端向前下移位，远折端向上移位，骨折线由前下斜向后上，肘肘后三角关系正常后三角关系正常(2005、2007)。 并发症：肱动、静脉及正中神经损伤(2000)前臂缺血性肌挛缩(2007)，以及桡神经尺神经损伤医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 治疗治疗：手法复位外固定：固定时屈肘超过：手法复位外固定：固定时屈肘超过度，固定（度，固定（3-4周）周）医学教育考试网医学教育考试网医学教育考肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 治疗治疗： 持续鹰嘴骨牵引：皮持续鹰嘴骨牵引：皮肤条件差的。肤条件差的。 切开复位内固定：血管切开复位内固定：血管神经损伤的。神经损伤的。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 屈曲型屈曲型 肘着地，移位相反，肘着地，移位相反， 移位：近折端向后下，移位：近折端向后下，远折端向前远折端向前 石膏固定肘伸石膏固定肘伸度。度。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 伸直型肱骨髁上骨折多见于伸直型肱骨髁上骨折多见于A.老年女性老年女性 B.老年男性老年男性 C.儿童儿童 D.中年女性中年女性 E.中年男性中年男性 医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 6岁男孩，摔倒时左手撑地，即出现左肘 部疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱。最 可能的诊断是 A桡骨头半脱位 B桡骨头骨折 C肱骨髁上骨折 D肱骨干骨折 E尺骨鹰嘴骨折医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 易发生神经和血管损伤的骨折 A骨盆骨折 B肱骨髁上骨折 C股骨颈骨折 D锁骨骨折 EColles骨折医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 不属于肱骨髁上骨折的临床表现是 A肘部疼痛肿胀 B肘部皮下瘀斑 C肘后三角异常 D手部皮肤苍白、皮温较低 E前臂缺血性肌坏死医学教育考试网医学教育考试网医学教育考腕部损伤腕部损伤(1) Colles骨折骨折 伸直型桡骨远伸直型桡骨远端骨折端骨折 解剖解剖掌倾角掌倾角度度 尺偏尺偏角角度度医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 一）定义一）定义：伸伸直型桡骨远端骨折，直型桡骨远端骨折，骨折向桡背侧移位，骨折向桡背侧移位，掌倾角、尺偏角减掌倾角、尺偏角减小或消失，呈典型小或消失，呈典型的餐叉畸形。的餐叉畸形。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 表现：明显肿胀、压痛、功能障碍表现：明显肿胀、压痛、功能障碍 骨折远段移向被侧，侧面可见典型的骨折远段移向被侧，侧面可见典型的“银叉样银叉样”畸形。畸形。 手掌正面观：腕部宽度增加和手移向桡手掌正面观：腕部宽度增加和手移向桡侧侧-”枪刺样枪刺样“畸形畸形(2000,2001,20002)医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 四）治疗四）治疗 手法复位：掌屈尺偏固手法复位：掌屈尺偏固定。复位关键是恢复尺定。复位关键是恢复尺骨长度、尺偏角、掌倾骨长度、尺偏角、掌倾角角。 外固定外固定3-4周周医学教育考试网医学教育考试网医学教育考Smith骨折骨折 反反Colles骨折骨折 跌到时手背着地，向跌到时手背着地，向桡掌侧移位，复位固桡掌侧移位，复位固定时向背伸、尺偏即定时向背伸、尺偏即可。可。(2007)医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 手术指征：手术指征： 严重粉碎性骨折移位明显，桡骨下端关严重粉碎性骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏节面破坏 手法复位失败或复位成功但外固定不能手法复位失败或复位成功但外固定不能维持复位维持复位医学教育考试网医学教育考试网医学教育考 1女性，女性，60岁，不慎跌倒，右手背着地，当即岁，不慎跌倒，右手背着地，当即右腕肿痛，腕下垂，活动受限。其首选的诊断是右腕肿痛，腕下垂，活动受限。其首选的诊断是 AColles骨折骨折 BSmith骨折骨折 C尺神经损伤尺神经损伤 D桡神经损伤桡神经损伤 E腕关节脱位腕关节脱位医学教育考试网医学教育考试网医学教育考下肢骨折下肢骨折本单元20002009年约考过19题。股骨颈骨折11题，胫骨平台骨折8题。本单元几乎每年必考，题量23题。出题点主要集中在成人股骨头的血供方面，其次是胫骨平台骨折的分型，考生应该重点掌握。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考股骨颈骨折（股骨颈骨折（1）一）功能解剖颈干角：小儿度成人度。 前倾角：股骨颈与身体额面的夹角，向前度。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考股骨颈骨折（股骨颈骨折（2） 一）功能解剖一）功能解剖 血供：血供： ）小凹动脉或称圆韧带动脉。）小凹动脉或称圆韧带动脉。 ）骨干营养动脉。）骨干营养动脉。 ）旋股内外侧动脉的分支旋股内外侧动脉的分支：是：是股骨头颈的重要营养动脉。旋股股骨头颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉分为骺外侧动脉、干骺内侧动脉分为骺外侧动脉、干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉。端上侧动脉和干骺端下侧动脉。骺外侧动脉供应股骨头骺外侧动脉供应股骨头2/3-4/5区区域的血液循环，是股骨头最主要域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源，的供血来源，旋股内侧动脉损伤旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原是导致股骨头缺血坏死的主要原因因(2001)医学教育考试网医学教育考试网医学教育考根据骨折线分型：根据骨折线分型：）外展型）外展型(2004)：（稳定型）：（稳定型）骨折线骨折线与骨干长轴垂线夹角（与骨干长轴垂线夹角（Pauwels）小于度（较水平），多为直接）小于度（较水平），多为直接暴力引起。暴力引起。）内收型：（不稳定型）内收型：（不稳定型）角度大于一般为扭转角度大于一般为扭转暴力引起。暴力引起。）中间型：）中间型：介于、之间。介于、之间。根据位置分型：根据位置分型：头下头下(2000、2003、2005)、经颈、基底。、经颈、基底。按移位程度分类按移位程度分类Garden分型分型：不完全骨折：不完全骨折无移位的完全骨折无移位的完全骨折部分移位的完全骨折部分移位的完全骨折完全移位的完全骨折完全移位的完全骨折医学教育考试网医学教育考试网医学教育考股骨颈骨折（股骨颈骨折（5）-分型分型Garden分型分型医学教育考试网医学教育考试网医学教育考股骨颈骨折（股骨颈骨折（6）-诊治诊治 诊断：诊断：(2002)）病史：摔伤或撞伤病史。）症状体征： 畸形：屈膝、屈髋、外旋屈膝、屈髋、外旋（45-60）、短缩。若达到90，应怀疑转子间骨折。Bryant三角底边缩短 大转子上移征： 肿胀：不明显。 疼痛和压痛：持续固定。纵向叩击痛（+） 功能障碍： ）线：可帮助分型。医学教育考试网医学教育考试网医学教育考股骨颈骨折（股骨颈骨折（8）-诊治诊治 治疗治疗 非手术疗法非手术疗法 (1)无明显移位的外展无明显移位的外展“嵌插嵌插”型骨折，可用持续皮牵引型骨折，可用持续皮牵引68周。周。3个月后考虑扶腋杖个月后考虑扶腋杖下地行走。下地行走。 (2)对年龄过大、体力较差，不宜做手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，对年龄过大、体力较差，不宜做手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位。保持下肢于中立位。68周周 手术疗法手术疗法 （1）内收骨折或有移位的股骨颈骨折，采用闭