2022年执业医儿科第五单元-新生儿与新生儿疾病 .pdf

第五单元新生儿与新生儿疾病第一节新生儿的特点及护理一、足月儿、早产儿和过期产儿的定义(一)足月儿足月儿指37 周胎龄 42 周(259293 天 )的新生儿，体重通常2500g (二)早产儿早产儿指28 周胎龄 37 周 (25 周至 26 周至 27 周至 28 周至 28 周至 38 足周答案： D【真题库】 2.正常足月儿的出生体重是2005A 1 000g C 1 500g D 2 000g E 2 500g 答案： E 【真题库】 3. (1011 题共用备选答案) 2003A37 周B38 周C40 周D42 周E44 周10 题.早产儿的胎龄小于答案： A11 题.过期产儿的胎龄大于答案： D二、足月儿和早产儿的特点(一)外观特点正常足月儿与早产儿在外观上各具有特点，见表l25 一 l。表 1251 足月儿与早产儿外观特点鉴别表早产儿足月儿皮肤发亮、水肿、毳毛多肤色红润，皮下脂肪饱满，毳毛少头发乱如绒线头头发分条清楚耳壳软,缺乏软骨，可折叠,耳舟不清楚软骨发育良好，耳舟成形，直挺指甲未达指尖到达或超过指尖乳腺无结节或结节 4mm平均 7mm 跖纹足底纹理少足纹普及整个足底外生殖器男婴睾丸未降阴囊少皱褶；男婴睾丸已降阴囊皱褶形成；女婴大阴chun 不发育不能遮盖小阴chun 女婴大阴chun 发育精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 19 页可覆盖小阴chun 及阴 di 【真题库】 1.36 周产女婴，出生后反应好，体检其指甲外观特点是(2003) A指甲硬B反甲C甲面多白纹D指甲未达指尖E指甲超过指尖答案： D(2003) 解析 ： GA37 周(20 秒钟，伴心率减慢 100 次分，并出现青紫)；因肺泡外表活性物质少，易发生肺透明膜病 。【真题库】 1.足月儿生后第1小时内呼吸频率是(2003) A2030 次分B4050 次分C6080 次分D90100 次分E100110 次分答案： C(2003) 【真题库】 2. (124 125 题共用备选答案) A110 次分B90 次分C70 次分D40 次分E30 次分124 题足月儿生后第l 小时内呼吸频率约是 C 125 题足月儿生后1 小时后呼吸频率 D 2循环系统足月新生儿在睡眠时平均心率为120 次分， 醒时可增至140160 次分，且波动较大，范围为90160 次分；早产儿安静时心率较快，平均为l20140 次分。足月儿血压平均为7050mmHg(9 3 67kPa)，早产儿较低。3消化系统出生两周内，下食管括约肌压力低，胃底发育差，呈水平位，幽门括约肌较发达，故新生儿易有溢奶，早产儿更多见。新生儿肠壁较薄，通透性高，有利于吸收母乳中免疫球蛋白，但也易使肠腔内毒素及消化不全产物通过而进入血循环，引起中毒症状。足月儿除胰淀粉酶外，其余消化酶均已足够消化蛋白质及脂肪；早产儿各种消化酶不足，胆酸分泌较少， 不能将脂肪乳化，故脂肪消化吸收较差。早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。新生儿生后24 小时 内排出胎便 ，由肠粘膜脱落上皮细胞、羊水及消化液组成，一呈墨绿色， 34 天排完。假设生后24 小时仍不排胎便，应排除肛门闭锁或其他消化道畸形。早产儿由于胎粪形成较少和肠蠕动无力，胎便排出常延迟。【真题库】新生儿开始排便的时间常为生后A24 小时B36 小时C48 小时D60 小时E72 小时答案： A 解析 ：足月儿在生后24 小时内排胎便，约23 天排完。新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿 生理性黄疸 的主要原因。早产儿肝功能更不成熟，生理性黄疸程度亦较足月儿重，且持续时间长，同时肝内糖原贮存少，肝合成蛋白质亦不足，常易发生低血糖和低蛋白血症。4泌尿系统婴儿出生时肾小球滤过率低，浓缩功能差，不能迅速有效地处理过多的精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 19 页水和溶质，易造成水肿或脱水症状。高钠饮食使细胞外液容量增加，易发生钠潴留和水肿。早产儿由于排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，如不注意补钠，易产生低钠血症。新生儿肾脏处理酸负荷能力不足，故易发生代谢性酸中毒。早产儿肾小管排酸能力有一定限制， 用普通牛奶人工喂养时，由于蛋白质量多，酪蛋白含量高内源性氢离子产生增加超过肾小管排泄的能力，常可发生晚期代谢性酸中毒，改用人乳或早产儿配方乳喂养，可使症状改善。 新生儿肾小管对糖回吸收能力低下，早产儿尤甚， 当葡萄糖输注率过高时常有尿糖出现。5血液系统新生儿出生时脐血平均血红蛋白值为170g/L ，生后数小时由于不显性失水及排出小便等，血红蛋白值上升，以后逐渐下降，约于第l 周恢复至脐血水平，早产儿下降幅度大而迅速。足月新生儿白细胞计数为(1520) 109L，310 天降为 (10l2)109L，早产儿较低为(68)109L；分类计数中以中性粒细胞为主，46 天后以淋巴细胞为主第一次交叉。血小板计数均在(200300)109L。足月儿血容量平均为85ml kg(50100mlkg)，早产儿血容量范围为89105mlkg。6神经系统新生儿脑相对较大，重300400g，占体重 l0 20(* 仅 2)。脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针 。【真题库】婴儿时期腰椎穿刺的椎间隙是E2000A胸 12腰 1 椎间隙B腰 1 2 椎间隙C腰 2 3 椎间隙D腰 5骶 1 椎间隙E腰 4 5 椎间隙足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反应、拥抱反射，新生儿神经系统疾病时这些反射可能消失。正常情况下， 生后数月这些反射亦自然消失。早产儿神经系统成熟与胎龄有密切关系，胎龄越小，以上原始反射很难引出或反射不完整。在新生儿期， 年长儿的一些病理性神经反射如克氏征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现踝阵挛。7体温调节新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体外表积相对较大，容易散热，早产儿尤甚；产热依靠棕色脂肪，其分布多在中心大动脉、肾动脉周围、肩胛间区、颈及腋窝等部位。早产儿棕色脂肪少，常出现低体温，甚至体温不升。胎儿体温高于母体，娩出后环境温度较宫内低，体温下降每分钟01，如环境温度适中，可逐渐上升。室温过高时，早产儿因汗腺发育差，体温易升高，足月儿能通过皮肤蒸发出汗散热，但如水分供应不足时即可发生脱水热。8能量和体液代谢新生儿热能需要量取决于维持基础代谢和生长的能量消耗，在适中环境温度下，基础热能消耗为209gkJkg(50kcal kg)，加上活动、特殊动力作用、大便丧失和生长需要等，每日共需热量约为418502kJkg(100120kcalkg)。初生婴儿液体需要量与其体重和日龄有关(见表 l2-5-2)。表 12-5-2 不同体重新生儿液体需要量(mlkg) 出生体重 (kg) 第 1 天第 2 天第 37 天25 6080 80100 100140 足月儿每日钠需要量l2mmol kg， 32 周早产儿约需3 4mmolkg；【真题库】足月儿每日钠的需要量约是(2005)A0509 mmolkg精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 19 页B12 mmolkgC34 mmolkgD56 mmolkgE78 mmolkg答案： B(2005) 新生儿生后l0 天内不需补充钾，以后每日需钾量l2mmolkg。早产儿皮质醇和降钙素分泌较高，且终末器官对甲状旁腺素反应低下，常有低钙血症。9免疫系统新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，皮肤粘膜薄嫩，易擦伤；脐部为开放伤口，细菌易繁殖并进入血液；血清补体含量低，缺乏趋化因子，故白细胞吞噬作用差； T 细胞对特异性外来抗原应答差；免疫球蛋白IgG 能通过胎盘， 但与胎龄增长有关，早产儿体内含量低。IgA 、IgM 不能通过胎盘，特别是分泌型 IgA 缺乏 ，使新生儿易罹患感染性疾病，尤其是呼吸道及消化道感染。10常见的几种特殊生理状态(1)生理性黄疸(2)乳腺肿大和假月经：生后数日出现，母体雌激素中断所致(3)“马牙”和“螳螂嘴”(4)新生儿红斑及粟粒疹：生后1-2 天。三、新生儿护理目前国内外均已将促进、保护和支持母乳喂养作为妇幼卫生工作的一个重要内容。创建爱婴医院、提倡母婴同室是促进母乳喂养的最正确方式。婴儿出生后立即安置在母亲身旁，进行皮肤接触和提早吸吮有利于产妇乳汁分泌，建立母婴相依感情，促进小儿精神发育。对母婴同室病房应加强环境管理、整体护理及消毒隔离，并应加强围生期保健和卫生宣教。主要护理内容如下。一保暖出生后立即采取保暖措施，如采用辐射式保暖床、暖箱、热水袋等。早产儿应根据体重、日龄选择中性温度。出生体重愈低，中性温度应愈高，详见下表。适宜的相对湿度为50 60。保暖时注意事项：新生儿头部占体外表积，经头颅散热量大，低体温婴儿应戴绒布帽；体温低或不稳定的婴儿不宜淋浴；使用热水袋时应注意防止烫伤；放置母亲胸前保暖时应注意防止产妇因疲劳熟睡而致新生儿口、鼻堵塞，窒息死亡。出生体重 (kg) 暖箱温度35 C 34 C 33 C 32 C 1 3w 5w 4w 2 2d 3w 2d 【真题库】36 周男婴，出生体重1.5 kg，出生后 3 天体温不升，需要暖箱，该暖箱温度应是 (2004) A31B32C33D34E35答案： D(2004) 解析 ：早产儿是根据不同胎龄、出生体重和生后日龄所需的适中温度来调节保暖箱温度，以维持患儿的腋温或腹壁温度于36.5 37oC 。 kg：初生 10 天，保暖箱温度34oC；10 天至精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 19 页4 周，保暖箱温度33oC。 kg： 初生 2 天，保暖箱温度34oC。(二)喂养正常足月儿生后半小时左右即可抱至母亲处给予吸吮，鼓励母亲按需哺乳。遵循由小量渐增的原则。患病儿不宜胃肠道进食者应静脉补充葡萄糖液。早产儿以母乳喂养，必要时亦可使用早产儿配方乳。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，每次进食前应抽吸胃内容物，有残留奶占前次奶量1/3则减量，如持续仍有残留奶则改用鼻空肠导管，仍有困难者可用全静脉或部分静脉高营养液。【真题库】早产儿鼻管喂养减量的依据是残留奶占前次奶量的(2003) A18 B16 C15 D14 E13答案： E新生儿生后应立即肌注维生素 K11mg，早产儿连续用3 天，以预防新生儿出血症。【真题库】15 早产儿、新生儿出血，应首选2002A肝素B去甲肾上腺素C维生素K D氨甲苯酸E肾上腺素答案： C 解析 ： 新生儿出血主要是由于维生素K缺乏而导致体内某些维生素K依赖凝血因子活性降低的自限性出血，因此应首选C 。生后 4 天加维生素C， 10 天后补充维生素A、维生素D，4 周后添加铁剂。早产儿还应补充维生素E 和叶酸， l 周 2 次。(三)呼吸管理保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下置软垫防止颈部曲折。出现青紫则 间断供氧 ，以维持血氧分压在50 10.6kPa)，切忌给早产儿常规吸氧。呼吸暂停 早产儿可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱 或枸橼酸咖啡因。严重呼吸暂停时需用面罩或呼吸机正压通气。(四)皮肤粘膜护理刚出生新生儿可用消毒植物油轻拭皱褶及臀部，24 小时后去除脐带夹，体温稳定后即可沐浴，每日1 次，以减少皮肤菌群集聚。每日大便后用温水洗臀部，以免发生红臀。 脐部残端应保持清洁干燥，脱落后如有粘液或少量渗血，可用碘复涂抹。覆盖明胶海绵包扎，如有肉芽组织可用硝酸银 烧灼局部。 口腔粘膜不宜擦洗，可喂温开水清洗口腔。【真题库】新生儿皮肤粘膜的特点是2006 A 皮肤无胎脂覆盖 B 角质层较厚 C 口腔粘膜血管少 D 唾液腺发育不良 E 牙龈切缘少见黄白色小点答案： D 解析 ：新生儿及婴幼儿口腔粘膜薄嫩，血管丰富，唾液腺不够发达。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 19 页(五)预防接种(六)新生儿筛查有条件地区应逐步开展先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的新生儿期筛查。第二节新生儿黄疸黄疸在新生儿期较其他任何年龄常见，其病因特殊而复杂，血中未结合胆红素过高在新生儿可引起 胆红素脑病 (核黄疸 )，常导致死亡和严重后遗症。【真题库】新生儿高胆红素血症，可导致1999A颅内出血B颅内感染C核黄疸胆红素脑病D败血症E支气管肺炎答案： C 一、新生儿胆红素代谢特点(一)胆红素生成较多新生儿每日生成胆红素为，约为 * 的 2 倍多，原因如下：1红细胞数相对较多且破坏亦多，出生后血氧含量升高，过多的红细胞即被破坏。2红细胞寿命比* 的短，血红蛋白分解速度比* 快。3其他来源的胆红素生成较多来自肝及组织内的血红素蛋白和骨髓中的无效造血的胆红素前体较多。【真题库】新生儿每日生成胆红素约2004，2005A1.5 mg/kgB2.5 mg/kgC4.5 mg/kgD6.5 mg/kgE8.5 mg/kg答案： E (二)肝功能发育不成熟1摄取胆红素功能差肝细胞内摄取胆红素必需的Y、Z 蛋白含量低，生后515 天才达 * 水平。2形成结合胆红素功能差因尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGT) 的量及活力不足，不能有效地将未结合胆红素结合成结合胆红素。此酶在出生后l 周左右开始增多，2 周后可达 * 水平，但早产儿较晚。3排泄结合胆红素功能差易致胆汁淤积。(三)肠肝循环特殊由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的胆红素复原成胆素原(尿胆原、粪胆原等 )；且新生儿肠内葡萄糖醛酸苷酶的活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者又被肠壁吸收经门静脉而达肝脏，因此加重了肝的负担。当饥饿、便秘、缺氧、酸中毒及颅内出血时，常更易出现黄疸或使原有黄疸加重。【真题库】不符合新生儿生理性黄疸的原因是(2001)精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 19 页答案： C(2001) 二、生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别(一)生理性黄疸由于上述新生儿胆红素代谢特点，约60足月儿和80以上的早产儿可出现生理性黄疸，其特点为：(1) 一般情况良好；(2) 足月儿 生后 2-3 天出现黄疸， 4-5 天达峰， 5-7 天内消退， 不超过 2周 ；早产儿 多于生后3-5 天出现，最长可延迟至4 周消退；(3)每日血清胆红素升高85umol/l 5mg/dl ；(4)血清胆红素足月儿221umol/l ，早产儿 257umol/l(15mg/dl)但需注意有些胎龄较小的早产儿即使胆红素2 周，早产儿 4 周)；(3)血清胆红素足月儿12mg/dl ，早产儿 257umol/l(15mg/dl)，或每日升高超过85umol/l5mg/dl ；(4)黄疸退而复现；(5)血清结合胆红素25umol L(1.5mg/dl) 。【真题库】 1.新生儿生理性黄疸的特点是2003A发生于所有的足月儿B生后即出现黄疸C4 周后黄疸消退D一般情况差E血清胆红素205.2 mol/L(12 mg/d1)答案： E【真题库】 2.以下何项不是足月儿病理性黄疸的特点A黄疸于生后24 小时后出现B黄疸持续超过2 周C黄疸消退后又再出现D血清胆红素 205 molL E结合胆红素 25 molL 答案 :A 【真题库】 3.新生儿病理性黄疸的特点是A生后 24 小时内出现黄疸B足月儿2 周内消退C早产儿34 周内消退D血清胆红素810mg dl E血清结合胆红素lmgdl 左右答案： A 第三节新生儿溶血病新生儿溶血病系指母、婴血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG 通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。由于母缺乏父传给胎儿的血型抗原，该抗原可在孕期尤其在分娩时进入母体产生相应抗体，这种IgG 血型抗体可经胎盘进入胎儿循环与红细胞上相应抗原结合，使红细胞在单精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 19 页核-吞噬细胞系统遭致破坏而发生血管外溶血。目前已知血型抗原有160 种以上，但 新生儿溶血病以AB0 系统血型不合最为常见 ，其次是 Rh 系统血型不合。ABO 溶血病主要发生在母亲 O 型而胎儿为 A 型或 B 型，第一胎可发病； Rh 溶血病一般发生在第二胎，但第一次怀孕前已致敏者第一胎可发病。【真题库】新生儿溶血病最常见的是(2002) A葡萄糖 6- 磷酸脱氢酶缺乏症B球形红细胞增多症CMN血型不合DRh血型不合EABO血型不合答案： E解析 ：ABO 溶血病占新生儿溶血的853，最常见。一、临床表现Rh 溶血病症状较AB0 溶血病者严重。(一)黄疸发生早， Rh 溶血 一般在 生后 24 小时内 出现。黄疸常迅速加重，血清胆红素上升很快。(二)贫血轻症患儿早期可无贫血，到新生儿后期才出现贫血；重症则早期出现贫血，常发生贫血性心衰。(三)肝脾大 多见于 Rh 溶血病 ，是因为髓外造血代偿性增生所致，AB0 溶血病肝脾大较少、较轻。(四)胎儿水肿见于病情严重者，出生时全身水肿，皮肤苍白，常有胸、腹腔积液，肝脾大及贫血性心衰如不抢救大多死亡。宫内溶血严重者为死胎。【真题库】 1. 男， 3 天，第一胎，足月顺产，出生18 小时发现皮肤黄染，吃奶好。体检：反应好，皮肤巩膜中度黄染，肝肋下2 cm，子血型“ B” ，母血型“ O ” ，血清胆红素257 molL(15 mg dl) 。最可能的诊断为A新生儿肝炎B败血症C新生儿 ABO溶血病D新生儿 Rh溶血病E胆道闭锁答案： C 解析 : 出生 24 小时内出现皮肤黄染，总胆红素明显升高，系病理性黄疸。究其原因，血型母“ O ”子“ A”或“ B”型最易发生ABO溶血病。【真题库】 2.男，足月产，生后3 天出现皮肤轻度黄染，吃奶好，无发热。肝脾不大，脐无分泌物，血清总胆红素17.5 mmolL(10 mgdl) ，血型母A 子 O，应考虑为2001A 新生儿溶血病B 新生儿败血症C 新生儿肝炎D 生理性黄疸E 新生儿胆道闭锁答案： D 解析 ：黄疸属于生理性黄疸，且根据血型，排除溶血病，首选D。二、并发症胆红素脑病 (核黄疸 )是新生儿溶血病最严重的并发症，早产儿更易发生。 首先出现 嗜睡，喂养困难，吸吮无力，拥抱反射减弱、消失，肌张力减低。半天至l 天后很快发展进入痉挛期，出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，常有发热。如精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 19 页不及时治疗， l213 患儿死亡。恢复期吸吮力及对外界反应逐渐恢复，随后呼吸好转，肌张力恢复正常。但常逐渐出现手足徐动症、听力下降、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。【真题库】新生儿胆红素脑病早期的主要临床特征是A体温升高、体重减轻B呼吸困难、发绀明显C肢体痉挛、角弓反张D前囟隆起、骨缝别离E拒乳、嗜睡、肌张力低答案： E解析 ：胆红素脑病早期表现为嗜睡、喂养困难、肌张力低、拥抱反射减弱。三、诊断(一)产前诊断既往所生新生儿有中度黄疸和贫血或有死胎史的孕妇及其丈夫均应进行 ABO 和 Rh 血型检查。 对 Rh 阴性的孕妇应检测其血中有无抗D、抗 E 等抗体， 如抗体效价上升至 1:32 时，宜用分光光度计测定羊水中胆红素浓度，以预测胎儿溶血程度。同时测定羊水中的 磷脂酰胆碱 (L)和鞘磷脂 (S)含量，了解胎儿肺成熟度 ，为决定分娩时间作参考。B 超能查出有无胎儿水肿，胎儿有无腹水及孕妇有无羊水过多等情况。(二)生后诊断结合产前检查情况及新生儿的临床表现作以下检查。1新生儿溶血的实验室检查外周血红细胞及血红蛋白减少，网织红细胞和有核红细胞增多，血清未结合胆红素增多，均提示溶血存在。一般Rh 溶血病较AB0 溶血病变化显著。2血型特异性抗体的测定(1)检查新生儿及其母血型：了解母婴血型是否不合。(2)血型特异性抗体检查：是 确诊本病的依据。Rh 溶血病 ：患儿 红细胞直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊；AB0 溶血病： 因患儿红细胞上的抗体结合较少，故抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性，用改进法可提高阳性率，阳性具确诊价值；抗体释放试验阳性亦可确诊。患儿血清游离抗体(抗 A 或抗 BIgG) 阳性说明母血抗体已进入胎儿，对诊断有参考意义。四、预防(一)Rh 阴性妇女在娩出Rh 阳性婴儿72 小时内，应尽早肌注抗RhDIgG 300ug ，以免被致敏，下次妊娠29 周时再肌注300ug，效果更好。(二)Rh 阴性妇女有流产史者、产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过Rh 阳性血时，应肌注同样剂量。(三)对 AB0 血型不合溶血病的孕妇可给中药如陈等预防。五、治疗(一)产前治疗1血浆置换2宫内输血有胎儿水肿或胎儿Hb205umol/l12mg/dl ；新生儿溶血病患儿，生后血清总胆红素85umol/l 5mg/dl 。【真题库】新生儿出生体重3.2 kg。生后 48 小时血清总胆红素257 mmolL(15 mg dl) ，结合胆红素34.2 mmol L (2 mg dl) 。首选治疗方案是A光照治疗B抗生素疗法C肌注苯巴比妥钠D换血疗法E应用利尿剂答案： A解析 ：本患儿血清总胆红素达12 mg/dl，结合胆红素大于1.5 mg/dl，属于病理性黄疸，应予治疗。光照治疗是降低胆红素的常用方法。本患儿无换血指征。(2)换血疗法指征： 出生时有胎儿水肿、明显贫血(脐带血 Hb12umol/l 者；血清胆红素在足月儿342umol/L(20mg/dl)，早产儿体重l500g 者 256umol L(15mg dl)，体重 l 200g 者205 umol L(12mg dl) 可考虑换血；凡有早期核黄疸表现者。血源选择Rh 溶血病：应采用Rh 血型与其母亲相同、AB0 血型与患儿相同(或抗 A、抗 B 效价不高的 O 型)的供血者；AB0 溶血病：可用O 型红细胞加AB 型血浆或用抗A、抗 B 效价不高的O 型血；血量： 一般为患儿血量2 倍约 150 180mlkg ，常用导管插入脐静脉换血，每次出入量相等。【真题库】新生儿溶血症的换血量约为婴儿全血量的(2004) A1 倍B1.5 倍C2 倍D2.5 倍E3 倍答案： C(2004) 解析 ：新生儿溶血症的换血量：一般为患儿血量的2 倍( 约 150-180ml kg) ，大约可换出85的致敏红细胞和60的胆红素及抗体。2增加胆红素与清蛋白的联结输血浆或清蛋白；纠正酸中毒。3其他处理防止低血糖、低体温，禁用磺胺类药物，及时纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭。【真题库】 (31 33 题共用题干 )足月婴，生后1 天内出现黄疸，拒哺。查体：嗜睡，面色苍白，Hb 90 gL，血清未结合胆红素 342 mol/L 。31 题此患婴的可能诊断是A新生儿肝炎B新生儿胆管发育不佳C新生儿溶血病D新生儿败血症E新生儿硬肿症精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 19 页答案： C 解析 ： 新生儿溶血病 , 77% 以上的 RH溶血病在24 小时内出现黄疸, 而 ABO溶血病仅27.7%,黄疸迅速加重 , 伴贫血 , 心衰等。 本患儿生后1 天内出现黄疸 , 血清未结合胆红素342 molL, Hb 90 gL, 首先考虑新生儿溶血病。32 题首选的检查是A肝功能B血常规C血培养D血型E肾功能答案： D 解析 ：新生儿溶血病首选的检查血型,以明确 ABO血型不合溶血病或RH溶血病。33 题首选的治疗是A输注葡萄糖液B应用抗生素C应用病毒唑D换血疗法E光照疗法答案： D 解析 ：本患儿生后1 天内出现黄疸, 血清未结合胆红素342 molL, Hb 90 g L, 同时有拒哺、嗜睡等胆红素脑病早期表现，符合换血指征。第四节新生儿败血症新生儿败血症系指细菌侵入新生儿血循环并在其中生长繁殖、产生毒素造成的全身感染。其发病率及病死率较高，尤其是早产儿。一、病原及感染途径(一) 病原菌致病菌种类随不同的地区和年代而异：我国一直以葡萄球菌 最常见 ，其次是大肠杆菌等革兰阴性(G-)杆菌；【真题库】我国新生儿败血症多见的病菌是(2003) A肠球菌B链球菌C葡萄球菌D大肠杆菌E绿脓杆菌答案： C (二) 感染途径1产前感染母孕期感染，血内有细菌时可经胎盘血行感染胎儿，又称宫内感染。主要是病毒引起的慢性感染。此外生殖道病原体上行性感染羊膜囊等也可导致胎儿感染。2产时感染胎膜早破，产程延长时细菌上行污染羊水，或胎儿通过产道时吸入、吞入该处细菌使胎儿感染。3出生后感染最常见 ，病原体以金葡菌为多。细菌常从 脐部 、皮肤粘膜损伤处侵入，也可由呼吸道、消化道等侵入血液。近年来医源性感染有所增多。【真题库】 (2122 题共用备选答案)A孕母有菌血症B阴道细菌上行C脐部感染精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 19 页D消化道入侵E粘膜破损21 题.新生儿败血症的产前感染的途径是答案： B22 题.新生儿败血症的产时感染的途径是答案： E二、临床表现(一)症状和体征早期出现精神食欲欠佳、哭声减弱、体温不稳定等，发展较快，迅速出现精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不动、面色欠佳。体壮儿常有发热，体弱儿、早产儿则常体温不升。如出现以下较特殊的表现，常提示败血症：(1) 病理性黄疸如黄疸消退延迟或退而复现或突然加重；感染并发重症黄疸较易发生胆红素脑病。(2) 肝脾大 (出现较晚 )；(3) 出血倾向 ，如瘀点、瘀斑、DIC 症状；(4) 休克征象 ，如皮肤呈 大理石样花纹，脉细速、尿少、尿闭、血压下降；(5) 其他：如中毒性肠麻痹。(6) 新生儿败血症较易并发脑膜炎。也可并发骨髓炎、化脓性关节炎、深部脓肿，尤其是金葡菌感染；并发尿路感染者多为G杆菌所致。【真题库】 1. 女， 8 天，足月顺产，母乳喂养。近2 日来哭声低弱，不吃奶，黄疸加深。体检：体温不升，面色发灰，脐部有脓性分泌物。血清总胆红素221 molL(13 mg dl) ，直接胆红素17 molL(1 mg dl) ，子血型“ O” ，母血型“ A” 。引起黄疸的原因是A母乳性黄疸B新生儿肝炎C新生儿败血症D新生儿 ABO溶血病E新生儿 Rh溶血病答案： C 解析 ：拒乳少哭，体温异常，面色灰，黄疸加重，脐部感染灶是新生儿败血症的临床常见表现。子“ O”型血，不发生ABO溶血病。【真题库】 2.关于新生儿败血症，错误的选项是2000，2002A临床表现常不典型B可出现黄疸C可伴肝脾肿大D易并发脑膜炎E均有高热答案： E 解析 :体壮儿常有发热，体弱儿、早产儿则常体温不升。也可用排除法。(二)实验室检查1血培养抽血培养时必须严格无菌；胃肠穿孔、羊水发臭、感染性头颅血肿者宜作厌氧菌培养；凡用过青霉素、头孢菌素等作用于细胞壁的抗生素者应加作L 型细菌培养。2直接涂片找细菌静脉血白细胞层涂片染色找细菌，阳性者说明细菌数量多、感染重。产时感染者于生后l2 小时内可采取胃液、外耳道拭子涂片找细菌，阳性者应严密观察败血症发生的可能性。3检测细菌抗原可应用乳胶凝集、对流免疫电泳等快速方法，以已知抗体检测血浆、浓缩尿、脑脊液等标本中的致病菌抗原，但阴性结果亦不能除外感染。4其他检查精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 19 页(1)外周血： 新生儿白细胞总数在生后数天内较高，故白细胞总数减低15mm/h 提示败血症 (DIC 时减慢 )。三、诊断(一)早发型指生后 l 周尤其 3 天内 起病，系产前或产时感染所致，病原菌以大肠杆菌等 G-杆菌为主；(二)晚发型在出生 7 天后发病，可有粘膜、皮肤损伤或感染史，或有气管插管，动、静脉置放导管的病史，病原菌以葡萄球菌、时机致病菌为主。新生儿败血症临床表现常不典型，症状无特异性，根据病史中有高危因素、临床症状体征、周围血象改变、CRP 增高等可考虑本病诊断，确诊有赖于病原菌或病原菌抗原的检出。血培养阴性不能排除败血症，需结合临床考虑。注解：CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。 参考值 10mg/L【真题库】新生儿败血症有价值的诊断依据是(2002) A高热B白细胞总数增加C血培养阳性D皮疹明显E有皮肤伤口答案： C(2002) 解析 ：血培养发现致病菌是确诊的依据，但应注意排除假阳性可能。四、治疗原则(一)抗生素治疗用药原则： (1)早用药； (2)静脉、联合给药；(3)疗程足：血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转应继续治疗5-7 天；血培养阳性， 疗程至少10-14 天；有并发症者 应治疗 3 周以上 ；(4)注意毒副作用。抗菌药选用：原则上应根据病原及药敏试验选择，葡萄球菌对青霉素大多耐药，宜选用耐酶青霉素、第1 代头孢菌素或万古霉素；革兰阴性杆菌选用氨苄青霉素或第3 代头孢菌素。 病原不明时应针对上述两类细菌选药，明确病原、 药敏后根据病情进行调整。如临床疗效好， 虽不敏感时亦可暂不换药。厌氧菌感染 首选 甲硝唑 。并发化脓性脑膜炎者，选用在脑脊液中浓度高的抗生素。【真题库】新生儿败血症的主要治疗是2004A碳酸氢钠B地塞米松C鲁米那D头孢他啶E地高辛答案： D(二)支持疗法及免疫疗法休克时输新鲜血浆或全血，静注免疫球蛋白，重症患儿可换血。第五节新生儿缺氧缺血性脑病精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 19 页围生期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿的脑损伤称为缺氧缺血性脑病。 早产儿发生率高， 而足月儿多见， 是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。当缺氧缺血为部分性或慢性时，大脑皮层矢状旁区 及其下部 白质 最易受损；如缺氧缺血为 急性完全性 ，则脑损伤可发生在基底神经节 等代谢最旺盛的部位。足月儿 易损区为大脑矢状旁区 的脑组织， 早产儿 易损区则位于脑室周围的白质区。【真题库】新生儿缺氧缺血性脑病的病因是2000，2002A窒息B低血糖C低血钙D低血镁E维生素 B 缺乏答案： A 一、临床表现临床可分以下轻、中、重三度：(一)轻度出生 24 小时内 症状最明显，常呈现冷淡与激惹交替或过度兴奋，颅神经检查正常，肌张力正常或增加，拥抱反射稍增强，其他反射正常，瞳孔无改变或扩大，3 天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。(二)中度出生 2472 小时症状最明显，意识冷淡、嗜睡，出现惊厥、反射减弱、肌张力减退、肌阵挛、瞳孔缩小、无中枢性呼吸衰竭或轻，伴心动过缓，12 周后逐渐恢复，但意识模糊进入浅昏迷并持续5天以上者预后差。(三)重度出生 72 小时或以上 症状最明显，出现昏迷 ，深浅反射及新生儿反射均消失，肌张力低下，瞳孔固定无反应，有心动过缓、低血压、呼吸不规则或暂停，常伴惊厥。死亡率高，幸存者多留有神经系统后遗症。【真题库】 1.中度缺氧缺血性脑病的临床表现是(2003) A出生 24 小时内症状最明显B冷淡与激惹更替C肌张力增加D瞳孔扩大E出现惊厥，肌阵挛答案： E(2003) 解析 ：冷淡、 嗜睡、 惊厥、肌阵挛、 瞳孔缩小是中度脑病的表现。前 4 项是轻度脑病表现，轻度脑病以兴奋症状为主。【真题库】 2.足月婴儿出生时全身皮肤青紫，Apgar 评分为 3 分，查体： 昏迷， 反射消失，肌张力低下，心率慢，呼吸不规则，诊断为缺氧缺血性脑病，临床分度为(2002) A极轻度B轻度C中度D重度E极重度答案： D(2002) 解析 ：昏迷，反射消失，肌张力低下，瞳孔固定，心动过缓，呼吸不规则或暂停是重度脑病表现。二、诊断(一)病史有胎儿宫内窘迫或产时窒息史(二)临床表现窒息后不久出现的神经系统症状和体征，主要为意识、肌张力及新生儿反射的改变，可伴有前囟、呼吸、心率、瞳孔等改变，或有惊厥。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 19 页(三)辅助检查可提高临床诊断的准确率，如头颅超声检查、CT、MRI 、脑电图和 血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶(CPKBB)、神经元特异性烯醇化酶NSE等。三、治疗(一)支持疗法1供氧选择适当的给氧方法，保持PaO2在 9.31kPa(50 70mmHg) 以上 ，PaCO2在5.32kPa(40mmHg) 以下 ，但要防止PaO2过高和 PaO2过低。2纠正酸中毒应改善通气以纠正呼吸性酸中毒，在此基础上方可使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。3纠正低血糖4纠正低血压5控制补液(二)控制惊厥首选 苯巴比妥钠 ，负荷量为 20mgkg，15-30 分钟内 静脉滴入 ，假设不能控制惊厥， l 小时后可加用l0mgkg；以后每日维持量为5mgkg。如惊厥未控制，可配合使用地西泮 (安定 )，剂量为每次kg，静脉两药合用时应注意呼吸抑制的可能性。(三)治疗脑水肿防止输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，出现颅内高压症状者首选利尿剂速尿 ，每次 1mg/kg 静注；严重者可用20%甘露醇，首剂kg，静脉推注，以后可用kg，每 46 小时 l 次。【真题库】 1. 足月女婴，自然分娩，出生体重3 kg ，娩出时Apgar 评分 4 分，抢救10 分钟后评 9 分。生后2 小时出现凝视、哭声单调，继而全身抽搐，肌张力偏高，为控制惊厥，应首先采用A肌注呋塞米 ( 速尿 )3 mgB肌注地塞米松15 mgC 20 甘露醇10 ml 静脉推注D苯巴比妥钠60 mg 15 30 分钟内静滴E肌注维生素K 11mg答案： D解析 ：生后有窒息，以后惊厥，诊断为新生儿缺氧缺血性脑病。止惊首选苯巴比妥钠，负荷量是 20 mg/kg， 1530 分钟内静脉滴入。【真题库】 2.新生儿缺氧缺血性脑病时发生惊厥，首选的药物是(2002) A甘露醇B地塞米松C苯巴比妥钠D苯妥英钠E呋塞米答案： C第六节新生儿窒息新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合型酸中毒；假设出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。其发生原因与孕母、胎儿及分娩过程的因素密切相关，出现婴儿各器官缺血、缺氧以及血液生化和代谢的改变。一、临床表现(一)胎儿宫内窒息早期有胎动增多，胎儿心率增快 160 次分， 晚期胎动减少， 甚至消失，胎儿心率变慢或不规则，羊水粪染。(二)新生儿窒息Apgar 评分是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程度的方法。通过对呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力、对刺激的反应等五项指标评分，以区别新生婴儿窒息程度。五项指标每项2 分，共 l0 分， 8-10 分为正常， 4-7 分为轻度窒息0-3 分为重度窒息(见表 l2-5-3) 。表 12-5-3 新生儿 Apgar 评分表！ ！精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 19 页0 1 2 呼吸无慢不规则正常，哭声响心率 (次分 ) 无100 皮肤颜色青紫或苍白身体红四肢青紫全身红肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动弹足底或插鼻管反应无反应有些动作如皱眉哭喷嚏(三 )各器官受损表现1心血管系统轻症时有心脏传导系统及心肌损害；严重者出现心源性休克和心衰. 2呼吸系统易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压。低体重儿常见肺透明膜病及呼吸暂停等。3肾脏损害较多见，出现尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等急性肾功能衰竭。肾静脉栓塞时可见肉眼血尿。4中枢神经系统主要表现为缺氧缺血性脑病和颅内出血。5代谢方面常见低血糖、低钠及低钙血症等电解质紊乱。6胃肠道可发生应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎等。缺氧导致肝葡萄糖醛酸转移酶活力