监测生命体征操作流程钟小秋.docx

监测生命体征操作流程及质量评价标准科室： 姓 名： 工作年限; 职称： 考核老师： 考核成绩：项目操作方法考核点评分细则（标准）扣分操作 标准 15分护士：着装规范、洗手、戴口罩准备（3）着装不规范扣 0.5-2分 未洗手扣2分，不规范扣1分用物：血压计、听诊器（进行性能检查）、体温计、弯盘（2个）、挂表、卫生纸（2张） 用物（4）用物不齐或不符合要求扣0.5-4分 评估: 核对患者信息，评估患者年龄、病情、进食、治疗情况、心理状态及合作程度；查看皮肤黏膜及肢体活动情况；嘱患者安静休息15-30min解释：操作目的和注意事项环境：光线充足，适宜操作评估（8）未核对患者信息扣2分 未评估病人扣3分，评估不全扣1-3分未解释扣2分，解释不全扣0.5-1分 未评估环境扣1分，评估不全扣0.5-1分操作步骤70分（1） 携用物至床旁，查对患者信息（床号、姓名、腕带）（2）协助患者取合适卧位 查对体位（4）未查对患者扣2分，查对不全酌情扣0.5-1分 未协助患者取合适体位扣2分 （3）检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下（4）有汗液时擦干腋下汗液，将体温计水银端放于腋窝正中，嘱患者屈肘过胸夹紧，避免脱落 测量 腋温（7）未检查体温计扣1分未根据病人情况檫拭腋窝扣1分 未协助夹紧体温计扣2分 体温计滑脱扣1分 体温计放置错误扣2分 （5）将患者手臂放于舒适位置，腕部舒展 （6）护士的食指、中指、无名指的指端轻触桡动脉搏动，力度以能感觉到动脉搏动为宜 （7）计数30秒（发现节律异常测量时间应为1分钟）测量 脉搏（10）患者手臂放置不舒适扣2分 测量部位错误扣 2分测量方法错误扣 2分测量时间不够扣 2分 测量数据不正确扣 2分 （8）测量脉搏后手姿势保持不变，观察患者胸廓起伏，计数30秒（发现异常测1分钟）测量 呼吸（6）测量方法错误扣 2分 时间不够扣 2分测量数据不正确扣 2分 （9）检查血压计水银是否归零 （10）协助患者取坐位或卧位，卷袖露臂掌心向上，肘部伸直，肱动脉、血压计零点、心脏在同一水平；（11）打开血压计开关，驱尽袖带内空气；将袖带平整缠于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以能放入1-2指为宜（12）戴听诊器，触及肱动脉搏动后，将听诊器膜面紧贴肱动脉搏动处，并固定；另一手关闭气门，打气至肱动脉搏动音消失，再升高20-30mmHg，然后缓慢放气（13）双眼平视汞柱所指刻度，当听到第一搏动音时，汞柱所指的刻度为收缩压，当搏动音消失或突然变弱，汞柱所指的刻度为舒张压（14）松开袖带、排余气、关气门、整理袖带放盒内，血压计盒盖右倾45°，使水银全部流回槽内，关开关，盖盒盖。测量 血压（25）未检查血压计扣1分 未协助患者取合适体位扣2分 体位不当、三点不同一水平扣 3分未驱尽袖带内空气扣1分血压袖带位置不正确扣3分血压袖带松紧度不适宜扣2分 戴听诊器的方法不正确扣1分听诊器放置不正确扣 2分 注气放气不平稳扣 2分 重测时水银柱未降至0扣 2分 测量数据误差±10mmHg扣 2分 未将水银归入汞槽内扣 2分 未整理血压计扣 2分 （15）10min后，取出患者腋下的体温计，用卫生纸擦拭体温计水银端，读数据；将体温计放入回收盘内 取体 温计（7）测量时间不够扣3分未用卫生纸檫拭体温计扣1分读数不正确扣3分（16）协助患者取舒适卧位（17）整理床单元、收拾用物（18）再次查对、洗手 （19）正确记录体温、呼吸、脉搏、血压测量值洗手记录用物处置（11）未协助患者取合适体位扣2分 未整理床单元扣 2分未收拾用物扣1分未查对患者扣2分，查对不全酌情扣0.5-1分 未洗手扣2分，不规范扣1分测量结果记录不规范扣 1-3分 整体评 价15分（1）熟悉操作程序，有计划性（2）有爱伤观念 （3）掌握相关理论知识（4）整体质量 效果 评价（15）操作不流畅扣2分 未体现爱伤观念扣2分 回答错误扣5分，回答不全酌情扣1-2分 整体质量酌情扣1-6分 得分 存在问题：目的：1.判断体温、脉搏、呼吸有无异常。2.动态监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，提供病情的相关信息。3.协助诊断，为治疗护理、康复提供依据。注意事项：1.测量体温：1）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻腔手术、呼吸困难、不能合作患者不可采用口表测温。2）如患者不慎咬破汞体温计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维素食物以促进汞的排泄。3）直肠疾病或手术后、腹泻、心梗患者不宜从直肠测温。4）婴幼儿、精神病患者、躁动病患者测直肠温时护士需手持肛表，以防体温计断裂或进入直肠，造成意外。5）极度消瘦者不宜用腋表。6）发现体温和病情不符时，应当复测体温；有影响测量体温的因素时（如：运动、进食、冷热饮、洗澡、坐浴等），应当推迟30min再测量。2.呼吸、脉搏测量法：1）测量脉搏忌用拇指，脉搏异常或危重患者应测量1min，脉搏短绌时两人同时测脉搏和心率。2）呼吸异常时测1min，呼吸微弱不易觉察，用棉花放于鼻前，观察棉花摆动的次数。3）测量呼吸时勿提醒患者，以免影响测量结果。4）为偏瘫患者测量脉搏，应选择健侧肢体。3.测量血压：1）须密切观察血压者，应尽量做到定时间、定部位、定体位、定血压计。2）对偏瘫、肢体外伤或手术的患者，应在健侧手臂上测量。3）排除影响血压外界因素：袖带过宽、过紧测的血压值偏低；袖带过窄、过松测的血压值偏高。4）发现血压听不清或异常时应重测，重测时应先使汞柱降至“0”时再测。5）打气不可过高、过猛，盖盒盖时防止玻璃管折断。6）血压计要定期检查，放置平稳，切勿倒置或震动。