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脑瘫儿童康复指导手册 脑瘫儿童康复指导手册 脑瘫儿童康复指导手册 一、小儿脑瘫概述 小儿脑性瘫痪(小儿脑瘫)是指围产期各种原因所致的非进行性脑损伤。脑瘫主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常,可伴有智力发育障碍、癫痫、行为异常或感知觉障碍、语言障碍等,症状多在1岁内出现,是小儿时期较常见的一种严重致残性疾病,其发病率大约为1.55,占小儿神经与遗传咨询门诊人数的首位。 脑瘫的特点:发育性:是指在脑组织生长发育过程中受到的损伤。非进行性:脑瘫的病变是非进行性的,病情以不再向前发展为特点。永久性:脑瘫不是一过性疾病,而是永久存在的中枢性运动功能障碍性疾病。 脑性瘫痪(脑瘫)的具体表现:脑性瘫痪(脑瘫)为某种病因损害了脑部,病变虽不再进行,而造成运动、姿势发育向异常方面进展,甚至出现损害智力、语言等并发症,主要表现为运动功能发育迟缓、自我调控肢体运动能力差、平衡能力差、语言发育落后、智力发育落后、对外界反应能力下降、不能与人正常交流。个别伴有癫痫、听力减退、视力异常(斜视、弱视、视野缺失)等。 脑性瘫痪主要靠临床诊断,缺乏特异性诊断指标。我国1988年小儿脑性瘫痪会议拟订了三条诊断标准: 婴儿期内出现的中枢性瘫痪; 可伴有智力低下、惊厥、行为异常、感知障碍及其他异常; 需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。 高度提示脑性瘫痪的临床表现: 早产儿、低体重儿、出生时及新生儿期有严重缺氧、惊厥、颅内出血和核黄疸等; 有智力发育迟滞、情绪不稳定和易惊恐。运动发育迟缓,肌张力增高及痉挛的典 型表现; 锥体外系统症状伴双侧耳聋和上视麻痹。 应注意与以下疾病鉴别: 遗传性痉挛性截瘫; 共济失调毛细血管扩张症; 脑炎后遗症。 诊断要点 1、出生后数月至一年内出现的双侧中枢性运动障碍和姿势异常; 2、病情平稳,非进行性发展; 3、具有不同的临床表现,是一组综合症,但具有一些共同的特点如肌张力异常、动 作及姿势异常、反射异常、运动发育迟缓;可为双瘫、四肢瘫、三瘫和偏瘫;还可伴有其他障碍如癫痫、视力障碍、听力障碍、言语障碍、智力低下、知觉异常、情绪异常、行为异常和生长发育迟缓。 检查: 1、CT或MRI可发现脑组织病变; 2、IQ检测。 二、上肢的训练方法 上肢的训练主要涉及到肩、肘、腕、指四类关节。在本章节中,我们把上肢各关节的运动分为:大关节运动(如肩关节的内收、外展,肘关节的屈曲、伸展以及腕关节的屈、伸、旋转)和精细运动(手指各关节的活动)两部分。并以康复操的形式把各关节的基本运动融入其中,既增加了训练的趣味性,又达到了康复的目的。 (一)、上肢大关节运动 1、旋转肩关节 (1)动作过程: A、一臂平举,手指并拢,顺时针方向旋转八拍,逆时针方向再旋转八拍。 B、换臂,动作同上。 C、双臂平举、手掌并拢,顺时针方向旋转八拍,逆时针方向再旋转八拍。 D、双臂平举、手掌并拢,上下交叉各旋转八拍。 (2)动作要求: A、双臂要伸直、肘关节不能屈。 B、手掌并拢伸直。 C、最大限度旋转肩关节。 2、旋转前臂 (1)、动作过程: A、双臂向前平举伸直,紧握拳,作前臂旋前、旋后运动两个八拍。 B、双臂向两侧平举伸直,紧握拳,作前臂旋前、旋后运动两个八拍。 (2)、动作要求: A、双臂要伸直、肘关节不能屈。 B、两拍一个动作,当关节旋到尽头时应稍作停顿。 3、旋转腕关节 (1)、动作过程: 双手平举,肘微曲,两手握空拳,作拧毛巾状,顺、逆时针交替各两个八拍。 (2)、动作要求: A、双肘要微曲、双手置于胸前。 B、动作时要最大限度的屈伸腕关节。 4、后压肩 (1)、动作过程: A、双臂后伸,前挺腰,抬头,有节奏的前后摆动两臂八拍。 B、双臂后伸,前挺腰,抬头,将两臂后伸至极限停顿八拍。 C、双臂后伸,双手相握,前挺腰,抬起头,有节奏的向后抬伸两臂八拍。 D、双臂后伸,双手相握,前挺腰,抬起头,将两臂后伸至极限停顿八拍。 (2)、动作要求: 尽量后伸双臂、腰挺直、抬起头。 5、上肢综合练习 (1)、动作过程: A、左臂前平举左臂侧平举右臂肘曲平放于胸前,掌心向内,指向左侧还原 至立正姿势(八拍)。 B、换臂重复以上动作(八拍)。 C、左臂前平举左臂伸直上举,掌心向外右臂肘曲平放于胸前,掌心向内,指 向左侧还原至立正姿势(八拍)。 D、换臂重复以上动作(八拍)。 (2)、动作要求: 手臂要求尽量伸直,动作有力、到位。 6、拍手操 (1)、动作过程: A、两臂伸直,有节奏的前后摆动四拍,两臂前平举,在胸前拍手四拍。 B、两臂伸直,有节奏的前后摆动四拍,两臂尽量后伸,在身后拍手四拍。 C、两臂前平举,在胸前交叉摆动四拍,两臂前平举,在胸前拍手四拍。 D、两臂侧平举,掌心向上,上下扇动两臂四拍,两臂伸直举过头顶,在头顶上方 拍手四拍。 E、上、下、左、右、前、后拍手各四拍。 F、用最快的速度拍手,看谁拍得最快,八拍。 (2)、动作要求: 动作时节奏感要强。 7、屈伸肘关节 (1)、动作过程: A、双臂侧平举,两手握拳,肘曲肘伸交替两个八拍。 B、双臂前平举,两手握拳,肘曲肘伸交替两个八拍。 (2)、动作要求: A、两臂要伸直,不能晃动,动作有力。 B、每个动作完成时要稍作停顿。 (二)、手指精细运动 1、握拳 (1)、动作过程: A、两手置于胸前,掌心向外,握拳。 B、五指伸展,掌心向外。 C、手心向内,握拳。 D、五指伸展,掌心向内。 (2)、动作要求: A、每个动作两拍,共四个八拍。 B、动作时手指要尽量屈曲或伸展。 2 、分指 (1)、动作过程: A、两手置于胸前,立掌,手指并拢,掌心向外。 B、姿势同上,手指尽量分开。 C、两手置于胸前,立掌,手指并拢,掌心向内。 D、姿势同上,手指尽量分开。 (2)、动作要求: A、每个动作两拍,共四个八拍。 B、动作时手指要尽量打开伸直。 3 、碰指 (1)、动作过程: 两手置于胸前,掌心向外, 拇指依次与其它四指相碰。 (2)、动作要求: A、每个动作两拍,共四个八拍。 B、两指相碰时,其它手指尽量伸直。 4 、弹指 (1)、动作过程: 两手置于胸前,掌心向外,拇指依次与其它四指相触,并将其弹开。 (2)、动作要求: A、每个动作两拍,共四个八拍。 B、动作时手指要尽量打开伸直。 C、弹指时要用力弹开。 5 、碰掌 (1)、动作过程: A、两手置于胸前放松,掌心向上,两手掌边缘相碰。 B、掌心向下,两手掌边缘相碰。 C、手心相对,掌根相碰。 D、手背相对,手腕相碰。 (2)、动作要求: A、每个动作两拍,共四个八拍。 B、每个动作完成时要稍作停顿。 三、下肢的训练方法 下肢的训练包括:髋关节的训练、膝关节的训练、踝关节的训练以及肌肉的训练和步行的训练等。 训练的目的主要是抑制下肢关节的挛缩、腿部肌肉的痉挛,促进关节的选择性伸展运动,促进足及足趾的主动背屈并防止下垂,增加下肢的运动控制能力。 髋关节的训练就是牵拉髋关节韧带及松解肌肉痉挛,增加髋关节的活动范围,防止髋关 节的内收、内旋(剪刀步状),防止髋关节挛缩。 膝关节的训练主要在于牵拉膝关节韧带,增加膝关节的活动范围及控制能力。 踝关节的训练主要是增加踝关节背伸及伸趾肌力,维持踝关节主动运动的背伸屈及足趾主动背伸屈运动的活动范围。 下肢肌肉训练可以抑制下肢肌肉的萎缩、增加肌肉的力量。 通过对下肢关节、韧带、肌肉的训练,可以增加下肢的运动控制能力,促进下肢正确的选择性运动,使站立平衡恢复,为正确行走打下良好的基础。 1、直腿抬高 (1)动作过程:仰卧位,两手自然放于身体两侧,两腿伸直,一腿伸直抬起。 (2)动作要点:两腿要伸直,抬腿时要尽量向上抬高,膝关节保持伸展,有的患儿上抬 腿有困难,治疗师可协助其腿的上抬运动。 2、直腿后抬高 (1)动作过程:俯卧位,双手自然放于身体两侧,两腿伸直,一腿用力向后抬起。 (2)动作要求:患腿要尽量上抬,如果患儿自己不能抬起的,治疗师要引导患儿做向后 抬起的动作。 3、直腿侧抬高 (1)动作过程:侧卧,两腿伸直,一腿侧举向上抬高,另一腿不离地。 (2)动作要求:腿要向上伸直,治疗师可帮患儿将腿抬到关节的最大活动范围。 4、正压腿 (1)动作过程:坐位,双腿向前伸直,脚尖勾起,双手向前伸直,身体向前倾压。 (2)动作要求:两膝伸展,脚尖勾起,双手抓住脚尖,身体尽力向前倾压,治疗师可以 在背后给予适当的推力。 5、侧压腿 (1)动作过程:坐位,双腿向外伸展,脚尖勾起,双手向前侧方沿腿的方向伸直,摸到 足尖后放开。 (2)动作要求:双膝伸直,脚尖勾起,抬头。治疗师可以在后面施加适当推力。 6、开跨坐 (1)动作过程:坐位,两脚掌相对,屈膝,髋关节外旋,双手放于身前,上身向前倾压, 双膝尽量贴近地面。 (2)动作要求:足尽量往内收,上身挺直,用力向前压,两膝尽量贴近地面。 7、跪撑 (1)动作过程:单膝跪撑(双手可协助),另一腿伸直(脚趾屈)向后上方摆动。 (2)动作要求:躯干与水平面平行,头向上抬,支撑腿成90°上抬腿伸直成水 平。 8、蹲马步 (1)双脚开立,与肩同宽,膝部缓慢往下屈,重心落于双腿中间,双手叉腰,腰挺直, 抬头挺胸,眼平视前方。 (2)动作要求:双腿开得不要太大,重心要落于双腿之间,抬头挺胸。 9、屈膝抬腿 (1)站立位,双手叉腰,先用一腿屈膝尽量上抬起,维持5秒钟,两腿交替进行。 (2)动作要求:上身挺直,支撑腿膝关节伸展,另一腿上抬90°以上,开始时速度 稍缓 慢,熟练后稍加快速度。 10、弓步正压腿 (1)动作过程:站立位,双手叉腰,上身挺直,两腿成弓步, 两脚尖向前方,前膝弯屈,另膝伸直。 (2)动作要求:前膝弯曲,脚尖向前,后膝伸直,脚尖向前,上身挺直,颜面向前 方。 11、腿后伸 (1)动作过程:站立位,双手扶杠,一腿后伸一腿直立,反复后伸。 (2)动作要求:后伸腿时,膝要保持伸直,身体保持正直,不能翻转。 12、俯卧屈腿 (1)动作过程:俯卧位,膝关节屈曲。 (2)动作要求:屈曲过程中,小腿注意摆正,保持在矢状面上运动。 13、坐位屈伸腿 (1)动作过程:取坐位,大腿从屈曲位到伸直位。 (2)动作要求:动作过程中,上肢尽量不扶物,不借助躯干摆动来带动大腿伸直。 14、仰卧屈髋屈膝 (1)动作过程:取仰卧位,屈膝屈髋。 (2)动作要求:膝关节角度尽量保持90度,运动面与地面保持垂直。 15、坐位屈踝 (1)动作过程:取坐位,双手抱膝,双足背屈。 (2)动作要求:尽量屈足,如力量不足可以先屈脚拇趾。 四、平衡及协调能力的训练方法 平衡是指人体所处的一种稳定状态以及不论处在何种位置,当运动或受到外力作用时,能自动地调整并维持姿势的能力。协调是指平滑、准确、有控制的运动能力,例如使用适当的肌力、速度、节奏、准确的方向和距离。平衡与协调之间存在着密切的关系。 在日常训练中的平衡训练方法可分为: (1)静态平衡训练是指使身体或身体某一部位保持稳定状态,它需要肌肉的等长收缩 (静力性运动),可与姿势训练相结合,常与挤压技术结合应用。 (2)动态平衡训练是指需要不断的调整姿势并维持新的平衡的训练,需要肌肉的等张 收缩。 本指导手册为了便于使用,根据训练时的姿势及使用辅助器械的情况,将平衡训练的方 法暂时分为三种类型: (1)跪位平衡训练方法 (2)立位平衡训练方法 (3)器械上平衡练习法 (一)、跪位平衡训练方法 患儿取跪立位,治疗师站在患儿身后,用膝帮助患儿伸髋,由于膝屈曲时伸髋是选择性运动,所以在这种体位伸髋对一些患儿相当困难,即患儿不能用全伸协同运动模式,迫使整个腿呈全屈模式。利用本法促通髋的完全伸展。在跪位或单腿跪位活 动时,要求患儿的手臂不能叉握在一起,但可以自由抬起,以鼓励正常的平衡反应。患臂的位置也提示出所给帮助是否足够,以及患儿是否正在费力地运动。 1、双腿跪 (1)动作过程:双膝跪地,双手自然平举,腰前挺,伸髋。 (2)动作要求:注意伸髋,重心落在中心,有的患儿伸髋有困难,治疗师可用膝帮助 或用双手协助骨盆做侧向运动。 2、单腿跪 (1)动作过程:在完成双腿跪动作的前提下,再抬起单腿,双手自然平举,协助平衡。 (2)动作要求:治疗师继续帮助患儿伸髋及平衡,如果患儿的平衡有所改善,可以让 患儿逐渐向内踏或踏过中线,再返回踏向外侧。 (二)、立位平衡训练方法 跪位的平衡练习的目的就是要让患儿能站立,站立则要有更高的平衡能力来维持。本练习通过站立位躯干姿势改变来刺激各肌肉的肌张力,从而更好地维持平衡。 1、后倾 (1)动作过程:双脚间距与肩同宽,双手叉腰,伸髋。 (2)动作要求:要让患儿学会在姿势改变的情况下控制身体平衡。完成此动作的速度要 缓慢,要让重心慢慢后移。 2、前倾 (1)动作过程:患儿由站立位变为直腿曲髋,双手稍平举来维持平衡。 (2)动作要求:注意抬头,许多患儿在躯干前屈的时候,习惯低头,不利于控制平衡。 3、侧倾 (1)动作过程:由站立位变为一条腿外展,身体侧倾并踩在木块上,双手平举协调平衡。 (2)动作要点:腿在外展的过程要缓慢,让另一条腿充分负重。 4、足跟立 (1)动作过程:双足尖抬起,髋稍屈,腿伸直,双手可插腰,也可平举。 (2)动作要点:要求患儿尽量站稳,站不稳的可稍移动,但足尖不能落地。 5、足尖立 (1)动作过程:双足跟抬起,双腿伸直,双手平举。 (2)动作要求:腿绷直,用力抬起,尽量不移动,控制住。 6、一字步 (1)运动过程:患儿的双脚站成一字,后脚尖贴着前脚跟,双手自然平举。 (2)动作要求:有的患儿协调性不够好,可令其先扶物把脚方好,待稳定后再把手松开。 7、平衡木上一字步 (1)动作过程:平衡木练习是一字步的提高练习,动作与一字步相同。 (2)动作要求:在练习此动作之前,患儿一定要对一字步有了很好的完成并有相当的自 信方可进行。 (三)、器械上平衡训练方法 跷跷板或平衡木上的站立练习,能帮助患儿正确的运用运动觉、位置觉及视觉。患儿通过感受跷跷板的运动来学习正确的重心转移,提高控制能力。在跷跷板上将重心左、右、前、后转移对患儿来说是困难的事,故在此活动前,患儿必须在平地上有正确的重心移动,并有很好的自信。 1、重心左右移 (1)动作过程:患儿首先两腿分开站立在跷跷板两边,学习向两侧倾斜该板。 (2)动作要求:治疗师帮助患儿站直,将体重平均分配到两下肢。同时让患儿不断做姿 势调整,促进患儿利用骨盆转移重心。 2、前后转移 (1)动作过程:治疗师帮助患儿站立在跷跷板上,先将功能较差的腿放在前边,双脚前 后平行,骨盆对称向前。 (2)动作要求:治疗师用一只手放在患儿的胸骨上,另一只手从后引导患儿的骨盆,使 支持腿适当地伸髋。 五、家庭语言训练 家庭是脑瘫小儿学习的自然教育环境.父母与患儿相处时间最长,接触最密切,亦是最早的启蒙教师。家教,使全家人有更多机会参与训练过程,不仅可以一对一的个别化教学,而且不受时间与空间的限制,尤其是关键性的学前阶段,若能及早给予各种基本训练,往往达到事半功倍的效果。家教中注意以下几点: (1)保持正确姿势当患儿有了较好的躯干控制能力与进食能力时,可以开始语言训练。训练中要保持患儿眼睛的高度来与其交谈。如果从过高位置对着患儿讲话,会使其全身过度伸展,不利于发音。 (2)增加说话和活动的量父母不要因为和患儿讲话得不到回答而丧失信心。不管患儿懂或不按懂。家庭成员都要利用各种机会去跟患儿说话。做游戏时与患儿一起进行呼吸训练,发声训练,寓教于乐,以引起患儿训练的兴趣。 (3)鼓励患儿发声当患儿发声时,要立刻与其对话和答应。即使还说不成句,也应点头示意,反复教他,启发他想要表达的话语。要多表扬或夸奖,避免过多的批评和指责,让患儿树立学说话的信心。利用患儿的各种要求和欲望,鼓励其发声的积极性。 (4)教育要持之以恒语言的矫治和训练是长期而艰苦的,家长要有极大的耐心和毅力,教育要持之以恒,这样才能有收获,才能使语言障碍的脑瘫儿获得良好的语言基础。 六、穿脱衣服的训练 孩子从一出生起;就由家长帮着穿脱衣服及换尿布,一岁时,会开始配合别人帮他穿脱衣服。如:知道把手伸到袖子里穿脱裤子时,把腿蜷起来等,长到一岁半时,可以自己摘帽子,穿无鞋带的鞋,脱裤子等,穿裤子仍需别人少量帮助,三岁时,虽能穿脱所有衣服,但分不清衣服的前后,左右,并经常把腿穿进一只裤腿里等。随着年龄的不断增大,孩子穿脱衣服的能力也逐渐提高,系扣子、鞋带等之类较复杂、精细的动作,在6岁时已能完全掌握了。正常孩子穿脱衣服动作的发育能力如上所述,那么,对于不同年龄的脑瘫患儿,我们将如何帮助及诱导其穿脱衣服呢? 当我们给正常孩子穿脱衣服时,孩子经常是仰卧位,而对于脑瘫患儿来说,这种体位,处理不当容易加剧全身性僵直反应,给家长带来极大困难。所以,在日常生活较常选用的:一是俯卧位,可让患儿趴在床上或家长双腿上,患儿的双腿分开,膝关节屈曲,家长用手抓住患儿患侧(即相对严重一侧)的肘关节附近部位慢慢地把患儿手臂拉直。注意:家长千万不可拉患儿的手,否则会诱发并加剧上肢屈肌肌张力的增高。当患儿手臂被拉直后,家长再慢慢地把衣服袖子套在患儿手臂上。之后,再穿另一侧,穿脱裤子时,患儿的双腿应屈曲;脚尖转向外侧,穿完一侧,再穿另一侧,这样可抑制双下肢伸肌肌张力的增高。除了选择俯卧位,家长还可选用仰卧位来帮助患儿穿脱衣服,方法同上,只是值得注意的是:在给患儿从一侧翻向另一侧时,注意双腿应呈屈曲状,否则会引起全身性伸肌肌张力的升高。 (一)诱导脑瘫患儿穿脱衣服: 在家长训练患儿穿脱衣服之前,首先应加强患儿对自身肢体、衬衣、外套、裤子、鞋、袜等基本认识的训练,其次,再帮助患儿选择一最容易穿脱衣服的体位,也就是说:最能缓解痉挛,最易自我控制四肢的体位,最后,慢慢地由最容易的体位,发展到最实用的体位上去。下面,将介绍几种常用的诱导患儿穿脱衣服的方 法: (1)床上穿脱衣服的训练: 患儿呈仰卧位,双腿屈曲并分开,把功能较差的一侧手臂伸直。然后,用另一只手慢慢地把衣服拉至肩膀,身体转向对侧(双腿呈屈曲位)呈侧卧位。用功能较好的手把衣服的其余部分从头或颈下拽出至胸前,再把身体转向另一侧,把剩下的那只手臂穿入袖中。 穿脱裤子时,患儿可以呈仰卧位或侧卧位,只是在穿脱裤子时,一只手需抓住床沿或床头以抑制手的摇摆动作出现。裤腿也应先穿较差的一侧,再穿较好的一侧;等两侧裤腿穿好之后,双腿屈曲,用力抬高臀部,用一只手抓住床沿,另一只手把裤子提上。穿脱袜子与穿脱裤子的动作近似,在这里就不做详细解释了。 (2)坐着(或站着)穿脱衣服的训练: 患儿呈坐位,一只手抓住木棒或床栏以抑制手的摇摆动作出现,另一只手把衣服套在头上,然后把手伸入袖中,接着,双手交换,再把另一只手穿入衣袖。穿脱裤子时,应用一只 手抓住眼前木棒、床栏或椅子边沿,用另一只手把裤腿套在腿上,拉至膝关节以上,然后,双手交换,把另一裤腿穿上。之后,身体略微向前倾,用一只手或双手同时把裤子提上。脱衣服的动作顺序与穿时正好相反,这里就不做详细说明。 总之,无论每次花多长时间,家长也应多鼓励患儿自我穿脱衣服,练习次数多了,他也就能逐步掌握技巧了。 (二)衣服的式样及质地: 脑瘫患儿穿的衣服应裁剪得肥大、宽松一些,便于他进行自我穿脱衣服的训练。衣服的质地,尽量选择一些手感舒适、柔软、无刺激的布料,以免通过对患儿皮肤的刺激,导致痉挛、手足徐动等现象的出现。 七、站立及步行训练 对于每一位脑瘫患儿的家长来说,都希望自己的孩子能象正常孩子一样站起、行走、玩耍,而对于脑瘫患儿本身来讲,站立及步行是一较复杂,较困难的活动。因为,患儿不仅要学会如何控制自己的头、颈、躯干及四肢,而且,要掌握如何维持身体的平衡(包括在坐、跪、立、走等姿势下)及躯干与四肢,上肢与下肢和双下肢协调的能力。 (1)正常的立位姿势 测量方式:用一铅锤或重物系上一根细绳做一垂直地面的垂线,然后,让被测试者站在绳子的一侧或前面。 侧方观察:垂线由外耳道颈椎椎骨体肩关节体干前后侧正中股骨大转子(或髋关节中心略偏后侧)膝关节中心略偏前侧紧贴足外踝前部。 后方观察:垂线由头正中脊柱双下肢正中位(注:从头到脚,垂线两侧的身体部位与垂线两侧的身体部位与垂线间的距离应相互对称) (2)常见的几种脑瘫患儿的站立姿势