上消化道穿孔的护理学查房.doc

-/上消化道穿孔的护理查房 首先是病例介绍：患者男，孟锁银，83岁，因突发上腹部刀割样剧痛5小时，有恶心，无呕吐，急诊查血常规示WBC：3.2*10*9/L，腹部X线可见膈下有游离气体，门诊于2012.01.10.01：43分拟于上消化道穿孔收住入院，入院时精神萎，痛苦貌，腹壁紧张，有压痛，反跳痛，下腹部可见膀胱造瘘管一根带入，患者有膀胱造瘘手术史，入院T。38c，P111次/分。BP183/87mmHg，入院后予常规检查，胃肠减压，嘱其禁食，02：50送入手术室行手术。于03：50在全麻下行胃肿瘤穿孔修补术，术后转入ICU监护治疗。于09;10转入病房，精神萎，胃肠减压在位畅，腹部切口敷料干，接腹腔引流管一根，膀胱造瘘管在位畅，入科后于吸氧3L/min，心电监测和抗炎，止血，补液治疗，抬高床头，并记录24小时尿量。嘱其禁食。01.14.拔除胃管，01.15停记24小时尿量，并嘱其进流质，01.16拔除腹腔引流管。经过一段治疗患者于01.21康复出院，并带膀胱造瘘管一根。消化道穿孔的定义：消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。上消化道穿孔的临床表现：细菌随胃内容物进入腹腔，引起弥漫性腹膜炎，表现为剧烈腹痛腹肌紧张板状复。1.腹痛突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。 2.休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。 3.恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。 4.其他症状发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现上消化道穿孔的检查方法： 1.体格检查：腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失。 2.腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断结果较为明确。 3.X线，B超，CT检查，确诊疾病。 消化道穿孔的病因有哪些：胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一。病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易诱发胃穿孔。胃穿孔治疗不及时就可死亡。溃疡病人进食不能快，要细嚼慢咽，平时也不能过饥。粗糙、过冷、过热和刺激性大的食品，如辣椒、胡椒、浓茶等要避免，同时戒烟、酒。疼痛剧烈时可进食一段时间豆浆或牛奶等，吃多餐，每天58次，病情好转后可改稀饭和面条，逐步回到正常饮食。 消化道穿孔的治疗方法有哪些：保守治疗和手术治疗两种。消化道穿孔的术前护理：一.目的 消除病因,控制症状,促进溃疡愈合,预防复发,避免并发症.二.一般治疗 生活有规律,劳逸结合,饮食易消化,避免刺激性食物,戒烟酒和对胃又刺激的药物.三.一般急救措施 建立静脉输液途径 1.平卧,保持呼吸道通畅,吸氧,活动性出血期间,禁食.严密观察生命体征及神志变化,观察出血情况,定期复查血红蛋白浓度,红细胞计数,血尿素氮. 2.积极补充血容量 输全血(肝硬化患者,输新鲜血) 右旋糖酐,血浆代用品,生理盐水 3.止血措施四. 及时手术治疗 :心理护理 心理护理是指在护理全过程中，护士通过各种方式和途径，积极地影响患者的心理活动，帮助患者在自身条件下获得最适宜身心状态，而心理护理的中心任务是增强患者的安全感，这时医护人员应做到紧张而又热情地接诊，亲切而又耐心询问，悉心体贴关怀周到，使患者感到在危难时遇到了救命亲人，医护人员娴熟的医疗操作技术和严谨的工作作风，不仅是赢得时间使患者转危为安的保证，同时对患者来说又是心照不宣的支持、鼓舞和依靠的力量，使患者感到可信、可敬，从而获得安全感，针对每个患者的具体情况做好心理疏导工作，缓解心理从突，减轻精神痛苦，无论预后如何，原则上应给予肯定性的保证、支持和鼓励，尽量避免消极暗示，使患者能够身心放松，感到安全。另外术前向患者及家属提供相关资料，协助医生介绍手术的安全性和良好的效果，请相关病友讲解体会，增强手术治疗的信心，主动配合治疗。胃肠减压是普外科常见的护理操作，也是上消化道穿孔治疗的重要方法，因为胃管的置入过程对鼻咽、食管、胃是一个很强的刺激过程，患者对胃管的插入大都有紧张、恐惧、焦虑，这些可通过中枢神经系统影响内分泌和免疫系统造成恶心、呕吐、心跳加快、血压升高，如插入失败更加重上述症状，使胃管不能顺利置入，患者得不到及时减压。在持续减压过程中，由于疾病本身痛苦加上长时间留置胃管的刺激，使患者不能忍受而自行拔管，因此对患者及家属的教育应贯穿于减压期间的全过程，详细评估患者及家属对胃肠减压的知识需求，说明其重要性，教给患者配合的方法与技巧，插的过程中不断鼓励患者，树立信心。要交代清楚不能将胃管擅自拔除，一旦拔除再次插管不但增加患者痛苦而且造成经济负担，尽量告诉留置胃管时间，使他们有思想准备，说明拔管时机，一般情况下上消化道穿孔修补术或胃大部分切除术后35天，肠鸣音恢复，肛门排便或排气可停止胃肠减压。另外妥善固定胃管及吸引器，一般胃管用胶布固定在鼻尖鼻翼部，每天更换胶布，效果会更好。一般护理 给予吸氧以改善呼吸困难，迅速建立静脉通路,积极纠正水电解质失衡及酸中毒,补充血容量。监测生命体征积极做好术前准备,消化道穿孔的术后护理：3.1 心理护理 患者由于发病突然，表现为剧烈腹痛、病情危重，多数患者需紧急手术治疗，加之患者对住院环境的陌生，因而产生焦虑、恐惧心理。因此，护理人员要体贴关心患者，语言温和，态度和蔼。消除患者紧张害怕的心理，各项护理操作轻柔，准确到位，减轻其痛苦。为患者创造安静无刺激的环境，缓解患者的焦虑。 3.2 术后护理 术后患者病房后，妥善安置患者。责任护士及时了解麻醉及手术方式，对腹腔引流管、胃管、氧气管、输液管妥善固定。若为硬膜外麻醉应平卧46h，若为全麻在患者未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。术后6h 重点监测血压平稳后取半卧位，有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力有效缓解疼痛;密切观察生命体征及神志变化，尤其是血压及心率的变化。术后3h 内每30min 测量1 次，然后改为1h 测量1 次。46h 后若平稳改为4h 测1次。 3.3 胃肠减压管的护理 密切观察胃管引流的颜色及性质，记录24h 引流量。胃大部切除术后多在当天有陈旧性血液自胃管流出，2448h 内自行停止转变为草绿色或淡黄色胃液;保持有效的胃肠减压，减少胃内的积气、积液，维持胃处于排空状态，有利于吻合口早日愈合。观察胃管是否通畅，发现胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出，生理盐水1020ml 反复冲洗胃管致其通畅; 留置胃管期间给予雾化吸入每日2 次，有利于痰液排出，并可减轻插管引起咽部不适；做好健康指导。护士应仔细讲解胃管的作用及留置的时间，取得患者的合作。防止其自行拔管，防止重复插管给患者造成痛苦和不良后果。 3.4 腹腔引流管的护理 腹腔引流管要妥善固定，避免牵拉、受压、打折。保持其通畅,以利于腹腔渗出液积聚于盆腔最低位和引流，同时也可减少毒素的吸收。术后24h 注意观察有无内出血的征兆，一般术后引流量50ml，淡红色，多为术中冲洗液。每日更换引流袋防止逆行感染，同时利于观察。 3.5 饮食护理 胃大部切除胃空肠吻合术，由于消化道重建改变了正常的解剖生理关系。因此饮食要少食多餐，循序渐进。术后72 小时肠蠕动恢复可拔除胃管，当日可少量饮水。第2 日进全流食5080ml/次，第3日进全流食100150ml/次，避免可导致胃肠胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为好。第6 日进半流全量，术后1014 天进干饭。2 周后恢复正常饮食。 3.6 术后常见并发症的观察与护理 术后出血：术后严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺激征。因此护理中要严密观察患者腹部变化;感染：饱餐后的胃、十二指肠急性穿孔造成弥漫性腹膜炎，术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后35 天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。;吻合口梗阻：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。 4，保持呼吸道通畅:肺部感染是手术后最常见的并发症，严重时可威胁病人生命，因为老年人呼吸功能减退，大多存在体弱，较多患者术前伴有慢性阻塞性肺病，在48h内容易发生坠积性肺炎，有时伴有肺不张，预防措施主要有注意保暖，避免着凉，麻醉清醒前,要去枕平卧位,头偏向一侧,肩部垫高,使呼吸道呈水平位,密切观察呼吸的频率、节律,呼吸音及口唇、甲床、皮肤颜色,根据患者呼吸音及时吸出呼吸道分泌物,如发生呼吸道阻塞,及时查找阻塞原因，必要时气管切开。麻醉清醒后6h改为半卧位，按时协助病人翻身、拍背，鼓励病人咳嗽和深呼吸，及时排出气管分泌物，如痰多不易咳出，可用超声雾化吸入，必要时给氧气吸入。 4，出院指导 告知病人及家属有关胃十二指肠溃疡的知识，使其能更好地配合术后长期治疗和自我护理;指导病人自我调节情绪，强调保持乐观的重要性和方法;劝导病人避免工作过于劳累，注意劳逸结合;烟酒有损胃黏膜和健康，劝告病人戒烟酒;与病人讨论并计划其治疗性饮食，术后1 个月内每日进食45 次，3 6 个月恢复每日3餐。术后早期不宜进过甜饮食，餐后应平卧片刻。选择高营养，富含铁、钙、维生素的食物。应以易消化、软烂食物为主，少食油炸、生冷、辛辣刺激性食物;指导药物的服用时间、方式、剂量，说明药物的不良反应，避免服用对胃黏膜有损害的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮质类固醇等;胃十二指肠溃疡穿孔修补术后患者，术后3 个月后行胃镜检查了解溃疡愈合情况; 讲解术后迟发性并发症的症状、体征。出现异常时及时就诊。另外患者带膀胱造瘘管出院，也要嘱其去泌尿科随诊。