医疗保险管理制度汇编、措施方案.docx

医疗保险管理制度汇编、措施方案 医疗保险管理制度、措施 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、离休干部医疗管理措施 4、医保办公室人员行为规范 5、医保工作定期总结分析制度 6、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备23名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 4监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持医疗证、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3药品使用需严格掌握适应症。 4收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。 实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。 医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。 （三）药房管理制度 1严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。 3信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。 4、严格执行医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度。 二、医院医保工作制度及管理措施 （一）、医保工作制度 1.认真贯彻执行市政府及市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的医疗定点机构服务协议书各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。 3.严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 4.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。 5.准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。每年至少组织4次全院医护人员医保政策培训。 7.医保管理小组每年召开医保会议不少于4次。 8.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。 9.将每年医保中心下达的年度基金预算指标换算为每月预算指标分到各科室，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，为参保人提供优质的服务。 10.医保年度内每季度至少有一次医保工作总结分析。 （二）、基本医疗保险管理措施 1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。 2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。 3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。 4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。 5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。 6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。 7、严格执行医疗质量终结检查制度。 8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确. 9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。 （三）基本医疗保险就医管理措施 1、基本医疗保险门诊就医管理措施 （1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。 （2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。 （3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。 （4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。 （5）坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在广西壮族自治区职工基本医疗保险及工伤保险药品目录中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。 （7）对门诊持慢病卡的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。 （8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。 （9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 （10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。 2、基本医疗保险住院管理措施 （1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应在病历本上简要写明病史、体征及处置后开入院通知单， 住院办理处凭入院通知单查验住院患者与病历本是否相符，确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押金。（离休干部住院，凭有离休干部标识的病历本和医疗卡可免收住院押金）。 （2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与入院通知单、病历本相符。 （3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。 （4）、住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。 （5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。 （6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。 （7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订使用自费药品、治疗项目患者知情同意书，以避免医保病人个人承担的费用增加。 （8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。 3、基本医疗保险门诊慢病管理措施 医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡” 规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围内，基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择12种主药、12种辅助用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品，合理施治，一病一处方。 4、特检特治审批管理措施 医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写特检、特治审批单，由科主任批准，送医院医保办审批后，报市医保中心审批后方可进行。 5、转院转诊管理措施 (1)凡遇：经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；危、急、重症病人必需转院抢救的；医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。 （2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。 6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施 凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目： （1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。 （2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订使用自费药品、治疗项目患者知情同意书。 （3）属特殊人群（主要是离休干部）因抢救或确因病情需要使用贵重及自费药品、诊治项目的应征得参保人员或其家属同意，签订使用自费药品、治疗项目患者知情同意书后，再由主治医师以上职称医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批同意，送医保中心审批同意后方可进行。 7、医疗保险管理奖惩管理办法： 为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务质量，根据中华人民共和国社会保险法、城镇职工基本医疗保险暂行规定（2022）（40号）、社会医疗保险服务管理暂行办法（60号）及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下： 一、奖励 履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。 二、惩处 （1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分13分。 处方书写不符合处方管理办法规定的； 提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的； 不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等； 检查、治疗、用药等与病情不符的； 对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的； 将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等； 未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的； 电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。 （2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分25分。 发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的； 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的； 不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的； 将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的； 挂床住院的