2022年托老院入住服务协议书 .pdf

本文格式为word 版下载后可任意编辑第1页，共 13页托老院入住服务协议书（2022 标准版合同范本）甲方： * 个人或单位乙方： * 个人或单位签订日期： *年* 月* 日签订地点：* 省* 市 * 地名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 13 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第2页，共 13页托老院入住服务协议书甲方： _托老院 ( 简称甲方 ) 法定代表人： _ 地址： _ 联系电话： _ 乙方： _ 入住老人 ( 简称乙方 ) ：_ 姓名： _ 年龄： _ 性别： _ 身体状况： _ 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 13 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第3页，共 13页身份证号： _ 生活来源： _ 原工作单位： _ 丙方： _入住人员家属或本市担保人( 简称丙方) 亲属( 担保人 ) 姓名： _ 与入住老人关系： _ 身份证： _ 工作单位： _ 常住地址： _ 常用电话： _ 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 13 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第4页，共 13页紧急电话： _ 为解决日常生活起居和护理上的困难以安度晚_年，乙方及丙方特委托甲方给予托老院入院护理和服务。现甲方同意乙方入住磐石市夕阳红托老院，为明确三方的权利和义务，互相配合，经三方自愿协商，特订立如下条款，共同遵守。一、月收费标准及结算方法入住费用为每月 _元整( 人民币 ) ，包括床位费、伙食费和护理费。按乙方、丙方要求增加的特护费用及其他附带费用不包括在内。结算方法为每半年交费一次。即乙方在入住时一次性交清六个月所需的全部费用，以现金或打卡形式均可。入住时间按天计算，如有病事假超过5 天按每天每人返还_元伙食费。 床位费、护理费不予退还。 特殊情况另行协商。二、甲、乙、丙三方的权利和义务名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 13 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第5页，共 13页 (一) 甲方的权利和义务 1、负责按照中华人民共和国行业标准的要求，为入住人员提供生活、起居、膳食、康复护理及所需的服务，并视老人的身体状况和要求、开展健康有益丰富多彩的文化娱乐生活。 2、乙方入住时，甲方为乙方进行身体体检，建立健康档案。根据乙方的身体状况、自理能力确定护理等级，并按规定的收费标准收取费用 ( 护理等级随着乙方身体状况的变化而科学的调整)。 3、乙方入住后，乙方因新患疾病或原有疾病病情变化需要临床治疗时，甲方直接为乙方提供住院等医疗服务，并不再收取医药费。 4、乙方入住后，甲方发现并确认乙方( 或丙方 ) 所述乙方的病情严重不符，或确认乙方有其他传染病、癔病等精神障碍方面的疾病时，甲方有权单方终止协议的进行。如乙方隐瞒上述病情，所发生的一切后果，均有乙方及丙方负责。丙方接到甲方通知后应立即为乙方办理退院和结算手续，最迟不超过三天，如丙方接到通知后超过三天仍未为乙方办理退房手续，甲方可将乙方送至丙方并扣除所需费用。 5、乙方病情加重，甲方认为需要转院治疗时，乙方( 或丙方 ) 应积极配合，因配合不及时耽误乙方治疗，造成的一切后果，均由乙方名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 13 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第6页，共 13页和丙方自行承担。 6、如乙方或丙方不能按时交纳有关费用，甲方在经多次催促无效的情况下，甲方有权单方终止协议的执行，并不再承担对乙方的护理义务。 7、如乙方入住后不服从甲方规章制度及非甲方原因造成的意外事故如：睡觉时从床上摔下，丙方确认乙方能自理的老人在房间、楼梯、走廊、厕所、浴池等地方摔伤，或外出病事假造成走失伤亡等，后果均由乙方 ( 或丙方 ) 负责。 8、由乙方原因造成甲方及他人人身伤害( 如殴打工作人员，殴打其他入住老人 ) 和财产损失，乙方承担全部责任，同时，丙方承担由此造成的经济连带清偿责任。 (二) 乙方的权利和义务 1、遵守甲方的各项规章制度，服从甲方管理。 2、如实反映入院前所患病症及病情，并提供相应的诊断及治疗资料，不得隐瞒病情。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 13 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第7页，共 13页 3、按期交纳所需的费用。逾期( 三天 ) 不交者，按乙方自动离院处理，甲方不再提供任何服务。 4、乙方不得携带现金及贵重物品，否则若有遗失，甲方概不负责。 5、乙方入住后因病接受甲方住院等医疗服务时，应按甲方规定范围进行 ( 具体见医疗范围 ) 。 6、凡因护理等级改变而调整收费标准时，应以甲方等级收费规定为准，乙方或丙XX及时支付。 7、因乙方原因导致甲方财产损失的，乙方应予以赔偿，丙XX代为赔偿。 (三) 丙方的权利和义务 1、丙方在乙方入院前，应如实向甲方提供乙方的身体情况的病历及有关体检单。 2、乙方在入院期间，经诊断患有传染病、精神分裂症、慢性病反复加重、危及生命等不适宜集体居住的疾病时，丙XX及时领回。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 13 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第8页，共 13页 3、丙方在接到甲方关于乙方突发疾病或病情严重的通知时，应及时将乙方送上级医院治疗，因丙方耽误时间而导致乙方死亡的，由丙方负责。 4、丙方在乙方没有经济能力或其他原因不能交纳入住费用时，要负责乙方入住的全部费用。 5、乙方故逝后，丙XX及时处理善后事宜。 6、丙方作为乙方的监护人，有权利监督甲方履行义务。如甲方不能按国家规定的行业标准为入住人员提供服务，丙方有权利向有关部门投诉。 7、乙方的权利义务可由丙方代签。三、事件处理原则 (一) 对于乙方自备携带的日常医用药品及保健品，需报经甲方管理人员同意后方可服用。未经批准擅自服药的，造成的一切后果由乙方承担。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 13 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第9页，共 13页 (二) 生活完全不能自理，意识障碍以及长期卧床不起的老人，其家属及老人必须理解并配合院方所采取的各种防护措施，以防止老人误服药、坠床、电击伤、烫伤、器械伤、溺水甚至自杀等意外事件发生，否则后果自负。 (三) 生活能半自理和自理意识清醒的老人，因个人原因摔伤，坠床、自服过量药、烫伤、电击伤、器械伤、溺水、斗殴甚至自杀的意外事件，责任由当事人负责。 (四) 入住老人原则上不准使用个人电器。如确要使用磁疗器、按摩椅、电热毯等均按用电量另收费用，且丙方必须证实老人是否有自行使用以上电器的能力。如因此发生的电伤害，电起火，等事故责任均由乙方 ( 或丙方 ) 承担，由此造成的经济赔偿由丙方赔偿。 (五) 乙方未经批准， 自行擅离外出造成的走失、 摔伤、意外车祸、意外死亡等一切意外事故，乙方不得向甲方提出任何异议和无理要求，甲方不负任何责任。四、特殊待遇及特殊约定： (一) 乙方的身体状况，科学确定护理等级，根据护理分配居住楼层和房间，护理等级和房间不同收费标准不同，如乙方因身体健康状名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 13 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第10页，共 13页况或经济等原因，自行要求入住指定楼层和房间的，应在本条款的最后特殊注明，注明后视为自动接受哪个楼层对应的护理服务等级，由此因乙方自身原因导致的一切后果，由乙方自行承担。特殊注明：乙方要求入住楼 房间，本人签名 (二) 乙方入住后，必须团结室友，不得因个性、生活习惯、个人喜好等原因排斥他人，影响团结，也不得因上述原因对本院提任何无理要求。确须因团结因素更换房间或床位，由院方合理调配。如院方无法满足乙方的上述要求而要求退院的，院方不返还剩余费用。 (三) 其他特殊情况另签特殊护理协议。五、违约责任 (一) 乙方违约视为丙方违约，其他违约责任由丙方负责。 (二) 乙方违反协议二条 ( 二)项中的义务视为违约。 (三) 丙方违反协议二条 ( 三)项中的义务视为违约。其中：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 13 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第11页，共 13页 1、违反 ( 三) 项中 2 款情形“丙方及时领回” ，应双倍承担延期领回产生的各项费用 (含期间产生治疗费用) ，因延期领回发生死亡事件等后果，由丙方自负全责。 2、违反 (三) 项中 3 款情形，出现甲方无法联系或无法通知丙方情况( 包括紧急电话无法接通) ，甲方已采取适当合理的急救和治疗等措施所产生费用，应由丙方负责。 3、违反 (三) 项中 4 款情形，如丙方延期7 日交付费用，则应额外承担应交费用的30% 滞纳金。如拒绝承担全部费用，立即无条件将乙方领回。 4、违反 (三) 项中 4 款情形，如丙方不及时处理善后或恶意挟尸要挟勒索， 则甲方有权申报公安等有关部门后按正常风俗习惯安葬死者，所产生的一切费用，由丙方一次性双倍补偿。 (四) 乙方入住服务期满或中途无力支付费用或拒绝支付费用，且丙方拒绝将乙方领回，经甲方三次通知仍未果，视为丙方恶意滞留乙方在甲方处，丙XX双倍承担滞留期间费用。 (五) 甲方未按国家标准尽职服务，出现恶意、故意侵害乙方行为，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 13 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第12页，共 13页应承担违约责任。六、甲方免责条款 (一) 如遇乙方突发疾病或突发意外事件，甲方无法联系或通知不到丙方或丙方紧急电话未开通，甲方根据病情及事件情况采取合理必要并符合常规，常理的措施情况后，乙方依然死亡的，甲方免责。 (二) 护理服务期间或入住期间，发生自杀或自然死亡的，甲方免责。 (三) 因突发疾病、吸食不当，经抢救无效的，甲方免责。 (四) 私自外出或请假未按时归院或超出本院以外的，发生意外伤害事件或死亡的，甲方免责。七、协议未尽事宜，另行协商解决。协商不成，可通过法律渠道解决。八、此协议一式三份，经三方签字盖章之日起生效( 特别提醒丙方需反复阅读此协议后签字) ，甲、乙、丙三方各执一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 13 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第13页，共 13页九、此协议附有附件两份，是本协议有效组成部分与本协议具有同等效力。十、如乙方属于无民事行为能力或无能力签字、阅读、理解本协议，丙方签字视为乙方真实意思表示。甲方： _托老院代表签字： _ 乙方签字： _ 丙方签字： _ _年_月_日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 13 页 - - - - - - - - -