护理技术操作规范 .pdf

1 护理技术操作规范一、无菌技术基本操作法( 一) 无菌持物钳的使用方法1、目的：(1) 保持持物钳 ( 镊) 的无菌状态。 (2)用无菌持物钳 (镊) 夹取无菌物品，保证无菌物品不被污染。2物品准备：治疗盘、无菌持物钳(镊)、无菌包。3使用方法流程图 ( 干罐) 衣帽整洁、 洗手、戴口罩取出器械罐打开无菌镊( 钳) 消毒包取出一把无菌镊(夹取无菌物 ) 进出容器口应闭合尖端 ( 尖端闭合下垂不得倒置留置罐内无菌镊只能存放4 小时。( 污染重新更换消毒 )打开无菌包存放4 小时。注意开包时间。4注意事项： (1) 在清洁、干燥、无尘的环境下操作。(2) 无菌持物钳不能在空气中暴露时间过长。如果须到别的房间取物时，应连容器一起带去。(3) 干无菌持物钳，一个病人或一个手术专用一把钳，用毕重新消毒。( 二) 无菌容器的使用方法1目的：保证无菌容器内的无菌物品不被污染。2物品准备：无菌容器、治疗盘、无菌持物钳、无菌包。3操作流程图取无菌有盖容器内物品 ( 棉球或纱布 ) 衣帽整洁、洗手、戴口罩取无菌物品用手提起，打开容器盖，保持盖面向上，移开容器上方若需将盖置于桌上，仍应使盖面向上用无菌持物镊夹取无菌物品用毕关闭无菌容器将容器盖盖好。4注意事项： (1) 操作前洗手戴口罩。 (2) 环境清洁、干燥、用无菌持物钳( 镊)夹取无菌物。 (3) 无菌容器不宜过大，应密闭，经灭菌后使用，容器随时盖严，避免开启过久。 (4) 无菌容器内取出的物品虽未经使用，但再不能放回容器内。（三）倒取无菌溶液法1目的：保持无菌溶液的无菌，适应治疗的需要。2物品准备：治疗盘、无菌溶液、无菌容器、75酒精 ( 喷雾消毒剂 )、无菌纱布、胶布。3操作流程图擦去无菌溶液瓶上的浮灰三查七对，检查瓶口有无松动及液体质量除去铝盖75酒精棉签消毒瓶塞 75酒精消毒拇指、 食指、中指和瓶塞外面翻起瓶塞，手不可触及瓶口取无菌容器(如治疗碗 )于适宜处提起瓶塞顶于食指、中指上再次核对， 瓶签朝上倒少许溶液冲瓶口倒无菌溶液于无菌容器内塞好瓶塞消毒瓶口翻转，瓶塞盖好记录开瓶时间，签名瓶内溶液最长保留24 小时整理。4注意事项： (1) 严格无菌操作及查对制度。(2) 瓶中尚余溶液，应盖好瓶盖，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 49 页 - - - - - - - - - 2 记录开瓶日期、时间。 (3) 瓶内溶液应低温保存，最长不超过24 小时。 (4) 无菌溶液倒出后，不可再倒回瓶内使用。（四）无菌包的使用法1目的：保持无菌物品的干燥和较长时间的无菌状态，便于各种治疗、护理、手术及抢救工作。2物品准备：治疗盘、无菌持物钳、无菌包(包无菌包需准备：包布、敷料、物品等) 。3操作流程图(1) 包无菌包法将包布对角铺平， 物品置于包布中心放消毒指示卡将包布下角向上遮盖物品顶角反折成扇形同法盖左角并反折最后盖右角“+”字形系好带子挂( 贴)标签并注明包名，灭菌日期。(2) 开无菌包法用持物钳法准备好无菌包放在清洁干燥处查对无菌包解开系带挽结揭开外角并捏住左右角反折处揭开同法揭开内角用持物钳取出无菌物品放入无菌台( 或无菌容器内 ) 按原法包好无菌包系好带子、记录开包时间。用手全部取递法 ( 用于小无菌包 ) 准备好无菌包左手托无菌包右手解开系带用右手将包布四角打开朝下抓住将物品投放无菌区 ( 或无菌容器内 )。4注意事项： (1) 操作时手及未消毒物品不能触及无菌包内面。(2) 用无菌持物钳取物时，手臂不要越过无菌面。(3) 无菌包不宜过大，一般不超过30cm 30cm 40cm 。 (4) 打开后的无菌包应在4 小时后重新灭菌使用。 (5) 无菌包无标签，无灭菌指示剂 ( 或不合格 ) 不能使用。（五）铺无菌盘法 1 目的：将无菌治疗巾铺在洁净治疗盘内，使其成为无菌区，放置无菌物品于其中，以供检查、治疗用。2物品准备：治疗盘、无菌持物钳、无菌治疗包巾。3操作流程图(1) 双巾法 ( 一铺一盖法 ) 洗手、戴好口罩帽子备清洁干燥治疗盘打开无菌包取无菌治疗巾用无菌持物钳夹无菌巾两角打开手不可接触无菌面由远至近端铺垫一块无菌巾按原样初步还原无菌巾包将无菌物置于盘内开无菌巾包用持物钳取出一块治疗巾一手一钳打开由近向远铺盖好一块无菌巾按“一”型包好无菌包并记录开包时间铺好的两层无菌巾按近左远右的顺序向上反折多余各边整理。(2) 单巾法 ( 半铺半盖法 ) 洗手戴好口罩帽子备清洁干燥治疗盘打开无菌包取无菌治疗巾( 用持物钳 ) 另一手接无菌巾 (外面) 将持物钳送回罐内两手铺半垫半盖无菌巾于治疗名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 49 页 - - - - - - - - - 3 盘上开口对操作者还原无菌包包好并记录将半盖的治疗巾成扇形折叠，无菌面在上边缘向外备好无菌盘内用物双手捏住上半幅两角外面边缘对齐盖好折叠无菌巾边缘内侧向上反折两次左右两侧向上反折一次整理。4注意事项：(1) 治疗盘或治疗台与无菌巾必须干燥，如无菌物品有可能浸湿无菌巾时，应在巾内放无菌容器杯、碗、盘，以备放置湿的无菌物。(2) 覆盖无菌巾时，要对准边缘，一次盖好避免污染。(3) 无菌盘最好现铺现用，不应早于治疗前 4 小时准备，一次用后即须重新消毒。（六）戴无菌手套1目的：在治疗护理操作和手术中避免交叉感染，预防疾病的传播。2物品准备：无菌手套。3操作流程图备治疗台修剪指甲、洗手、戴好口罩、帽子准备无菌包核对手套号码，有效期开无菌包打开手套袋取出手套拿手套边反折部( 手只能触及手套内面 ) 对准五指先戴一手已戴好手套的食、中、无名指及小指托住另一手反折部分( 手套外面 ) 戴好另一手套必要时用生理盐水冲净滑石粉备用操作完毕后洗净手套上污迹以清洁对清洁污染对污染自腕端向下拉脱去手套不可扯手指。4注意事项 :(1) 未戴无菌手套的手只能触手套的内面，己戴好无菌手套的手只能接触手套的外面。 (2) 如发现手套有破口或不慎污染须更换。(3) 戴好无菌手套双手不可触及非无菌区。 穿好手术衣戴手套的手活动范围为上至肩平面，左右为腋前线，下至脐平。5质量评分表项目考核内容标准分扣分得分备注物品准备衣帽整齐2 洗手、戴口罩2 物品齐全3 操作步骤无菌持物钳罐钳比例适宜3 容器内按规定数放钳数3 取放钳镊不可接触容器边缘3 无菌容器打开容器方法正确5 持无菌容器方法正确5 无菌溶液使用容器前擦浮灰，检查液体质量3 翻起瓶塞，瓶口消毒方法正确3 倒少许溶液冲瓶口3 剩余液体注明开瓶时间3 无菌包查消毒日期，开包方法正确5 取无菌物方法正确5 无菌盘铺无菌盘方法正确5 放无菌物品方法正确5 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 49 页 - - - - - - - - - 4 无菌手套开包及取手套方法正确6 戴手套方法正确3 用纱布擦去滑石粉3 操作完毕，冲洗污染血迹及表面污染物。3 无菌原则无菌观念强，概念清3 取放无菌物品符合标准3 无菌物品污染后应更换，重新消毒3 无菌物品无过期、失效、潮湿3 熟练程度层次分明5 动作熟练5 理论提问5 总分100 6理论问答(1) 无菌技术操作原则有哪些? 答：进行无菌操作时，环境要清洁，操作区要宽阔、关门；严禁在人员走动频繁或尘土飞扬的环境中进行操作。医护人员在进行无菌操作前，要戴好帽子口罩，认真洗手。无菌物品必须放在无菌容器、无菌包或无菌区中，平时应遮盖，保持干燥，无菌包湿后即不能再认为是无菌。进行操作时未经消毒的手臂不可跨过无菌区。无菌物品要用无菌持物钳取，无菌物品取出后，即不得再放回无菌容器内。持取无菌物品时要面向无菌区， 手臂必须保持在自己的腰部水平或桌面以上，不可过低。不可面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏，不能控制时，应扭转头位。(2) 何谓消毒、灭菌 ? 答：消毒：用物理和化学方法来杀灭或消除体外和物体上的病原微生物，使之减少到不会再引起感染或发病的程度。灭菌：用物理或化学的方法，彻底杀灭物品上一切致病和非致病的微生物，包括细菌芽孢。二、体温、脉搏、呼吸、血压测量法（一）体温、脉搏、呼吸1目的： (1) 通过对体温、脉搏、呼吸及血压的观察，了解疾病的发生、发展，正确做出护理诊断，制定护理计划。(2) 为疾病的诊断、治疗护理工作提供客观依据。2物品准备：测量盘内有：消毒过的体温表、纱布、记录本、笔及有秒针的表。3操作流程图洗手物品准备取体温计携用物至床旁查对、解释解衣扣擦腋汗放体温计协助病人屈臂数脉搏数呼吸记录5-10 分钟后查看体温表并记录浸泡消毒。4注意事项： (1) 测量前应检查体温计是否破损，水银柱是否在35以下，据病情选择测量方法 (口温、腋温、肛温 ) 。(2) 剧烈运动后应休息30分钟后再测；吃冷热食物的应休息15 分钟后再测；鼻、口腔疾患、昏迷不醒及幼儿不能用口腔测温；肛门、直肠疾患及热坐浴或灌肠后15 分钟内不可用肛门测温。 (3) 发现名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 49 页 - - - - - - - - - 5 体温和病情不相符时，应重测，必要时，可做肛温或口温对照测量，若有异常立即通知医师。 (4) 若病员不慎咬破温度计吞下水银时，可立即口服大量蛋白水或牛奶，使蛋白质和汞结台，延缓汞的吸收，在不影响病情的情况下，服大量韭菜等粗纤维食物，将水银包裹减少吸收。(5) 切忌把体温计放在热水中清洗、煮沸，以免引起爆裂。 (6) 不可用拇指诊脉，以免与病人脉搏相混淆。(7) 发现有短绌脉时，应由两人同时测量， 一人听心率， 另一人测脉搏， 两人同时数 1 分钟为 1 准。(8) 对心血管疾病、大手术及危重患者数脉搏时，应注意频率、节律，并计数l分钟，危重及大手术患者应测呼吸1 分钟。(9) 用过的体温计应先浸泡消毒30 分钟后清洗、晾干备用。5质量评分标准项目考核内容标准扣分得分备注准 备 着装整齐、洗手、戴口罩3一项不符合要求扣一分物品准备5缺一件扣一分填写日期、床号、姓名3 一项不符合要求扣一分操作步骤取体温计 (冲洗、擦干、查度数) 6 一项未作扣 2分携用物至床旁，查对、解释5 未说明注意事项扣3分、未查对扣 2分解衣扣2 取体位2 擦腋汗2 未擦干扣 2分放体温计位置正确2 未紧贴皮肤扣2分屈臂2 时间不够、读表方法不对、未清点各扣 2分测量时间准确，10分钟2 读表方法正确2 体温计用后清点总数，浸泡冲洗2 卧位不舒适扣2分，指法不正确扣 2分数脉搏、部位正确2 测量方法正确，不少于30秒4 数值正确3 数呼吸方法不对、测量不准确各扣 2分数呼吸、方法正确2 测量时间准确，不少于30秒4 数值准确2 眉栏不全一处扣2分，一项不符合要求扣 2分绘图制表4 绘制曲线正确6 清洁、整齐、美观、不涂改5 一项不符合要求扣2分熟 练程 度操作轻、巧、稳、准确6 关心体贴病人4 一支读数不对扣2分读体温计 l0 支10 读表时间一分钟5 理 论提 问5 总 分100 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 49 页 - - - - - - - - - 6 6理论问答(1) 影响测量体温准确性的因素有哪些? 答：可随年龄、性别、进食、昼夜、运动和情绪的变化等各种因素而波动。早晨3-5 时最低，起床活动后逐渐上升，午后5-7 时最高，晚上逐渐下降，儿童比成年人略高，老年人偏低，女性比男性稍高，剧烈活动，情绪激动，大量食用蛋白质后，均可使体温暂时升高。(2) 影响脉搏、呼吸测量准确性的因素有哪些? 答：随年龄、性别、劳动和情绪波动而变动， 一般女性比男性快， 幼儿比成人快，老人较慢，运动和情绪激动时可暂时增快， 休息和睡眠时较慢， 缺氧时呼吸增快，颅内疾病及安眠药中毒时呼吸减漫。(3) 呼吸增快常见于哪些疾病?呼吸减慢常见于哪些疾病? 答：呼吸增快常见于发热、心肺疾患、贫血、甲亢以及体力活动时，呼吸减慢常见于颅内压增高、镇静与麻醉药用量过大、中毒时。（二）血压测量法1目的： (1) 协助疾病诊断、预防，为治疗护理工作提供参考依据。(2) 了解病情发展变化，反映治疗及护理效果。2物品准备：治疗盘内放：血压计、听诊器、笔、记录本。3操作流程图洗手、准备用物， 携用物至床旁查对、 解释安静状态下脱衣袖取坐位或卧位肘部伸直袖带驱气平整地缠绕于上臂中部，下缘距肘窝2-3cm，松紧以插入一指为宜接管开启汞槽开关戴听诊器触动脉搏动点听诊器头紧贴肱动脉搏动处旋紧气阀开关充气至肱动脉搏动音消失，再升高 2030mmHg缓慢放气 (放气速度为 4mmHg/ 秒) 注意动脉搏动音出现与消失时汞柱所指刻度取下袖带、分管、排尽余气血压计向右倾45关闭汞槽开关袖带入盒、关盒记录测量数据安置病人。4注意事项： (1) 测量血压前病人须保持安静状态，运动后休息半小时。(2) 需密切观察血压者， 为保证测量的准确性和可比性，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。 (3) 对偏瘫病人应选择在健侧肢体测量。(4) 若上肢因烧伤或其他原因不能测血压，可测下肢血压，记录时注明“下肢”。 (5) 充气不可过猛、过高，用后驱尽袖带内的空气并卷好，橡皮球须放于盒内固定位置，以免玻璃管被压断。 (6) 防止血压计本身造成的误差，水银不足测得的血压偏低，水银柱上端通气孔被阻塞，空气进入困难，可造成收缩压偏低、舒张压偏高。(7) 凡水银柱下端有开关者用毕应将开关关闭，如水银柱里出现气泡，应调节或检修，不可带气泡测量。 (8) 如发现血压听不清或异常时，应重测，使水银柱降至“ 0”点再测，必要时测双上臂进行对照。(9) 血压计应定时检查，平稳放置，以保持其准确性。 (10) 为了避免血液重力作用的影响，测量血压时，血压计“0”点和肱动脉、心脏处于同一水平，坐位时，肱动脉平第四肋软骨，卧位时和腋中线平。如果肢体过高，测出的血压偏低，位置过低，则测得血压偏高。5质量评分表名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 49 页 - - - - - - - - - 7 项目考核内容标准分扣分得分备注准 备 着装整洁、洗手、戴口罩5 一项不符合要求扣l 分物品准备齐全5 少一样扣 l 分操作步骤填写日期、床号、姓名6 少一样扣 2分查对、解释 ( 解释到位、沟通有效) 脱衣袖8 不查对扣 2分，未询问运动否及情绪激动否扣2分取舒适卧位( 肱动脉应与血压计零点、心脏呈同一水平) 10 卧位不舒适或不正确各扣2分，上臂暴露不充分扣2 分，过松过紧扣2分驱尽袖带内空气4 缠袖带松紧适宜、下缘距肘窝2-3cm 8 接管将袖带与压力表接通5 一项不符合要求扣2分开启水银槽开关3 带听诊器、触动脉5 放听诊器于肱动脉搏动点4 关气阀，视线与血压计刻度平行2 充气过快扣 2分，数值不准确扣 5分，复测时水银柱未降至零点即充气扣2 分打气、注视血压计汞柱上升、均匀充气到肱动脉搏动消失后再使其上升20-30mmHg 5 缓慢放气、 准确测量收缩压和舒张压5放 松 气 阀 ， 测 得 血 压 误 差 应 小 于5mmHg 3分管：袖带与血压计分离，解开袖带驱尽袖带内空气3 气未排尽扣 2分，袖带不平整，放置不符合要求、不记录、未关闭开关各扣2分将血压计盒右倾、关水银槽开关3 袖带入盒内固定位置关盒5记录并正确书写2协助病人穿好衣服、整理用物2卧位不舒适扣2分用毕消毒方法正确2不正确扣 2分理论提问5 总分1006理论问答(1) 何谓高血压 ?低血压 ?临界血压 ? 答：高血压：收缩压达到140mmHg 以上，舒张压在90mmHg 以上。低血压：收缩压低于 90mmHg，舒张压低于 60 mmHg。临界血压：血压值在正常血压最高点，其收缩压在140mmHg，或舒张压在 90 mmHg 。(2) 用同一血压计分别测腘动脉及肱动脉的血压，所测得数值有何不同? 答：因上、下肢血压值偏差及袖带相对较窄，导致收缩压偏高，而舒张压无多大差异，腘动脉测得的血压比肱动脉高20-40mmHg 。(3) 影响血压的因素有哪些 ? 答：心脏的收缩力和排血量。大动脉管壁的弹性。全身各部细小动脉的阻力及血液的粘滞度。有效循环血量。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 49 页 - - - - - - - - - 8 (4) 如何测量下肢血压 ? 答：病人取平卧或俯卧位，露出大腿部。将袖带缠绕于大腿下部，其下缘距胴窝 3-5cm，将听诊器置于腘动脉处。记录时注明“下肢”血压，以免测量结果被误认为是高血压。三、卧床病人更换床单法( 双人) 1. 目的： （1）保持病室整洁、美观。（2）使病床清洁、平整、病人感觉舒适。 （3）预防压疮、防止并发症。2. 物品准备：护理车上分别放有扫床刷和套( 蘸有消毒液 ) 、清洁大单、中单、被套、枕套，必要时备病人衣裤、便盆。3. 操作流程图推车至床旁甲移桌凳、放置用物，乙解释、关闭门窗甲乙同时松污大单移病人至左侧协助病人左侧卧位甲推污中单至对侧甲扫油布甲搭油布于病人身上甲推污大单至对侧甲扫褥子甲铺清洁大单甲铺油布、清洁中单协助病人平卧移病人至右侧协助病人右侧卧位乙撤污中单乙扫油布乙搭油布于病人身上乙撤污大单乙扫褥子乙铺清洁大单乙铺油布、清洁中单协助病人平卧移病人至床中间展平被子打开被尾露出l/2棉胎打开清洁被套打开被尾取出棉胎将棉胎套入清洁被套撤污被套乙放污被套于护理车内同时三层拉平被子系被尾系带做被筒撤污枕套套清洁枕套垫枕甲移回桌凳、乙开门窗协助病人舒适卧位。4. 注意事项： （1）注意病人安全，防止病人坠床。 （2）操作中动作轻、稳、快，避免拖拉及暴露病人。（3）注意观察病人面色、脉搏、呼吸，有异常时立即停止操作，及时处理。（4）各层床单的中线对齐，四角折叠平整，无皱折，呈45角，要求舒适、平紧。（5）扫净床褥上的碎屑，中单距床头45-50cm或根据需要选择距离。（6）清洁被套勿接触脏被套外面，棉被不能直接接触病人。5. 质量评分标准项 目考核内容标准分扣分得分备注准 备衣帽整齐、取下手表、洗手、戴口罩3 一项不符合要求扣l 分物品齐全5 少一样扣 l 分移开床旁桌、椅、床摇平3 一项不符合要求扣l 分操作步骤向病人解释 ( 解释到位、沟通有效) 并询问是否大小便，松被尾2未解释、未询问各扣1分移枕左侧卧位2松各单 ( 大单、中单 )2一项不符合要求扣1分卷污单、扫褥垫6放清洁大单、展开塞于身下3中线偏斜2cm扣 1分、3cm扣2分、 3cm以上扣 3分，一角不符合要求扣l 分铺右侧床头、床尾、中间8 铺中单塞于身下6助病人翻身、注意保暖，询问有无不适2 卧位不适扣1分，未移枕扣 1分撤污大单、中单于车下、扫褥垫4一项不符合要求扣l 分拉清洁大单铺好8名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 49 页 - - - - - - - - - 9 拉清洁中单铺好6一项不符合要求扣l 分移枕平卧、松被套系带6卧位不舒适扣l 分铺清洁被套于盖被上，双人一起从污套内将棉被撤出2套棉被4被套内有皱褶扣3分，被角不充实各扣l 分，上端露肩扣2分，床尾不符合要求扣1分拉平被套、系带、撤出污被套放于车下2折被筒，被尾塞于床垫下，上端平肩、下端不可过紧3套被套放枕4枕头不平整扣l 分，角不充实 0.5 分扣移回床旁桌、椅、开窗通风2一项未移扣1分，卧位不舒适扣 2分密切观察病人情况2 未观察扣 2分熟 练程 度动作轻柔、稳、准，符合节力原则，无小动作5 舒适、平整、安全5理 论提 问5 总 分100 6. 理论问答(1) 压疮发生的原因是什么 ? 答：长期卧床病人，长时间不改变体位，局部组织受压过久，出现血液循环障碍而发生嘲组织营养不良，常见于昏迷、瘫痪、极度消瘦、营养不良、水肿等病人。尿失禁或不能活动的病人虚肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激，使皮肤抵抗力降低，而发生压疮。使用石膏绷带、夹板时，衬垫不当，松紧不适宜，致使局部血液循环不良。年老、体弱、全身营养缺乏、长期发热、肿瘤、恶液质等慢性消耗的病人容易合并压疮。(2) 压疮的好发部位有哪些 ? 答：好发于受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，如枕骨粗隆、耳廓、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、髋部、骶尾部、膝关节的内外侧、内外踝、足跟部等处， 俯卧时，还可发生于髂前上棘、 肋缘突出部、 膝部等。(3) 协助病人翻身时应注意什么? 答：观察病人面色、脉搏、呼吸，有异常时立即停止操作，及时处理。协助病人翻身时应摘下手表， 清除床上锋利的用具，肢体可加盖毛毯等进行保暖。一人翻身时，应将病人的身体抬起再挪动位置，避免床上拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤。翻身后把病人的体位用枕垫垫好，以维持病人舒适的卧位， 两人翻身时，注意动作的协调一致。翻身的时间，根据病情因人而异，一般每两小时翻身一次，如发现皮肤压红或破损，应及时处理，并增加翻身次数。制定翻身卡，同时做好交接班。翻身时，若病人身上带有多种导管，应将导管先安置妥善，翻身后检查各导管是否扭曲，注意保持导管通畅。为手术病人翻身时，先检查敷料是否脱落或有无分泌物，如分泌物浸湿敷料，应先更换，再翻身。颅脑病变的手术病人，翻身时轻轻搬动头部，以免因翻身过猛， 引起脑组织移位形成脑疝而危及生命。颈椎和颅骨牵引的病人在翻身时，不可放松牵引， 石膏固定或伤口名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 49 页 - - - - - - - - - 10 较大的病人翻身后，应注意将伤处放于适当位置防止受压。四、鼻饲法1. 目的：（ 1）对不能由口进食者，如消化道肿瘤、消化道狭窄、昏迷、口腔疾患、口腔手术后及不能张口者( 如破伤风 ) 。（2）拒绝进食的病员，早产儿和病情危重的婴幼儿。2. 用物准备： 治疗盘内：手套、换药碗、无菌十二指肠包、 压舌板、50ml注射器、棉签、胶布、橡皮筋或夹子、 别针、听诊器、手电筒、温开水、流质饮食 (39-41 )或药物等。3. 操作流程图洗手戴口罩准备用物推车携用物至病人床旁查对、解释目的、取得合作取合适卧位检查并清洁鼻腔备两条胶布打开无菌十二指肠包戴手套颌下铺治疗巾、放弯盘检查并取下假牙测量长度做标记润滑胃管前端自一侧鼻孔缓缓插入插入胃管14-16cm时嘱病人吞咽 ( 昏迷病人使下颌靠近胸骨柄以增加会厌部弧度 ) 检查胃管是否盘在口中继续插管至所需长度( 成人45-55cm， 婴幼儿 l4-18cm) 检验胃管是否在胃内固定胶布于鼻翼两侧注入温开水 20m1 注入鼻饲饮食或药物（一次不超过200m1) 注入少量温开水将胃管开口末端抬高反折用纱布包好，扎紧固定于病人枕旁或放于病人上衣袋内交代注意事项整理用物记录。拔鼻饲管： 携用物至病人床旁查对解释取得合作揭去固定的胶布戴手套将暴露在外面的胃管缠绕在右手上左手持纱布包裹胃管近鼻孔处快速拔管助病人漱口清洁病人口鼻面部擦去胶布痕迹取舒适卧位交代注意事项整理用物。4. 注意事项：（ 1）插管前检查鼻、口腔，有假牙者取下，插管动作轻稳，避免损伤食道黏膜，食道静脉曲张者或食管梗阻者，不宜插管。（2）对于清醒病员，在插管时，出现恶心时应暂停片刻，嘱病员深呼吸或做吞咽动作，如有呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。（3）鼻饲温度 39-41，胃管长度成人 45-55cm，婴幼儿 l4-18cm。 （4）每次灌液前应测试 W 管是否在胃内。（5）注意鼻饲溶液的温度及注入速度，每次注入量200ml，间隔时间两小时，注食后不宜立即搬运病员，以免引起呕吐。（6）由W 管注入药物时，应将药片研碎溶解后再灌入。（ 7）长期鼻饲者，应每日行口腔护理，5-7天更换胃管，末次鼻饲后拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。（8）对于传染病员，操作者应注意自我保护，用物做特殊处理。每次灌注前先进行反抽，见胃液后先注入20毫升温开水，后注入鼻饲饮食或药物，再注入少量温开水以冲洗胃管。（9）每次注入鼻饲饮食后，应将胃管末端抬高反折， 纱布包好后用橡皮圈缠紧或夹子夹住，用别针固定于枕旁或放入上衣口袋。5. 质量评分标准项 目考核内容标准分扣分得分备注准 备 着装整洁、洗手、戴口罩3 一项不符合要求扣l 分物品齐全5 少一样扣 l 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 49 页 - - - - - - - - - 11 操作步骤查对、解释 ( 解释到位、沟通有效) 取下活动假牙5 一项未查扣2分，未解释目的、如何配合扣2分病人卧位舒适3 卧位不适扣2分，未清洁鼻孔扣 2分带戴手套，颌下铺治疗巾3 检查并清洁鼻孔，撕胶布两条2 检查胃管是否通畅，包装是否完好，无过期2 长度测不准扣3分缺一步扣 5分顺序颠倒扣 2分未嘱吞咽配合扣2分未查胃管扣 2分插管一次未成功扣l5 分，动作不轻柔扣2分量长度作标记 (发迹至剑突 ) 3 石蜡油润滑胃管前端5 左手托住胃管3 右手持镊夹住胃管前端自鼻腔轻轻插入侧鼻孔2 到咽部嘱病人做吞咽动作，同时将胃管送入 ( 口述昏迷病人送管方珐) 4 证实胃管在胃内( 试水、注气、抽胃液) 4 一种检查未作扣2分固定不符合要求扣l 分，固定胶布于鼻翼两侧6 开口端接注骑器，注入少量温开水2 顺序错扣 l 分，少提管一次扣l 分，温度不适宜扣2分，注入过快、过量漏水、漏食扣2分，注入流食和温开水未检查、询问反应扣2分注入流食或药物( 每次注入前进行反抽，确定胃管在胃内) 3 将胃管末端抬高反折( 或关闭开关 ) 2 少一步扣 l 分，固定不妥扣 1分，扎不紧扣l 分。用纱布包好， 橡皮筋捆好， 别针固定、记录4 拔管：查对解释取得合作2 未解释目的的扣1分，污染扣2分，不擦扣 2分弯盘置于病 颔下，揭去固定胶布4 纱布包裹近鼻孔处，快速拔出2 清洁病人口鼻面部，擦去胶布痕迹3 取舒适卧位2 病人不舒适扣2分记录整理用物2 未记录扣 l分医用垃圾和生活垃圾区分明确4 乱扔垃圾扣 2分动作熟练5 排除故障迅速5 理论提问10 总分100 6. 理论问答(1) 食管的三个狭窄在什么位置? 答：环状软骨水平处。平气管分叉处。食管通过膈肌处。(2) 插胃管的禁忌症是什么 ? 答：食道静脉曲张。食道梗阻。食道贲门部手术病员，常于术前置胃管，术后若不慎胃管脱落，应立即报告医生，不得自作主张重插，以防吻合口受伤。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 49 页 - - - - - - - - - 12 (3) 检验胃管是否在胃内的三种方法是什么? 答：注射器抽吸胃液，若抽出胃液即证明在胃内。胃管开口置于水中，无气泡连续逸出。用注射器向胃内注入 10毫升空气同时用听诊器在胃区听蓟气过水声，证明在胃内。五、吸氧法1. 目的：提高血氧含量及其饱和度， 改善组织缺氧状态， 提高病人肺泡内氧分压，从而提高动脉血氧分压，纠正低氧血症及其带来的危害，挽救病人的生命，是维持机体生命活动的一种治疗方法。2. 用物准备：氧气筒或管道氧气、 氧气表、换药碗内盛湿化液、 一次性吸氧管 (氧气面罩、口罩 ) 、弯盘、吸氧记录单、笔、扳手、棉签、纱布。3. 操作流程图吹尘装表开大开关检查有无漏气装湿化瓶连接一次性吸氧管( 仅取出接口) 检查吸氧管是否通畅推至病人床旁。给氧清洁鼻腔取出吸氧管打开小开关调节流量、检查吸氧管是否通畅塞入鼻塞固定填写吸氧卡。停氧取出鼻塞关大开关分离吸氧管填写停氧时间待余气放完关小开关卸表。4. 注意事项：（ 1）严格操作规程，安全用氧做到“四防”，防震、防火、防热、防油，氧气桶应放于阴凉处， 在氧气桶周围严禁烟火和易燃品，至少距火炉 5米，暖气l 米，以防引起燃烧。氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手拧螺旋，避免引起燃烧的危险。 （2）使用氧气时先调流量后插入，停氧时应先拔出导管，再关闭氧气开关， 在用氧过程中需调节流量时， 应先分离开吸氧管 (鼻塞、面罩) ，防止调节不当使大量氧气突然冲入病人呼吸道引起不适或损伤。（3）氧气进入呼吸道前需经湿化瓶湿化。（4）在用氧中，经常观察缺氧状况有无改善，氧气通道是否有漏气、受压、阻塞，氧流量表指针是否置于医嘱指定的刻度上，以保证正确的给氧量。（ 5）持续用氧者，每日更换鼻导管( 鼻塞) ，双侧鼻孔交替插管，以减少对鼻粘膜刺激，并及时清除鼻腔分泌物，防止导管阻塞而失去用氧作用。（ 6）氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kg/cm2时，即不可再用，以防止灰尘进入筒内，再次充气时引起爆炸。(7) 氧气瓶应悬挂“满”或“空”的标志，存放在安全、固定位置。(8) 氧气湿化瓶及蒸馏水每日消毒更换一次，停用氧气后彻底消毒。5. 质量评分标准项 目考核内容标准分扣分得分备注准 备 着装整齐、洗手、戴口罩4 一项不符合扣 l 分物品齐全5 少一件扣 l 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 49 页 - - - - - - - - - 13 操作步骤三查七对8一项未查扣 2分，未解释目的、方法各扣1分解释到位、沟通有效3擦灰、吹尘4未吹尘或吹尘过响各扣l 分，装表不正确扣1分，漏气扣 5分正确安装流量表5安装湿化瓶，接输氧管5开总开关5开关用错一次扣2分，未检查扣 1分，未调节流量扣5分检查吸氧管或面罩功能8开流量表5调节流量5鼻导管 ( 面罩 ) 与病人距离正确4接错鼻孔扣 2分，未交代扣2分，未固定扣3分，不牢固扣 1分适当固定5记录、交代注意事项4未记录扣 2分，未交代扣2分整理床单位及用物3停止吸氧：携用物到床旁、拔管3程序错扣 2分关总开关，放余气，关小开关5开关错一次扣 2分卸湿化瓶、流量表方法正确2方法不正确扣 2分记录停氧时间，整理用物3不记录扣 2分医用垃圾及生活垃圾区分正确3乱扔垃圾扣 2分层次分明，符合操作，不漏气3动作熟练，按顺序开、关各开关3理 论提 问5总 分1006. 理论问答（1）如何计算吸氧浓度 ? 答：氧浓度的计算以氧流量推测而来：计算公式为：吸氧浓度=21+4氧流量(L 分) 。（2）何谓氧中毒 ?产生的原因是什么 ?如何预防 ? 答：由于吸氧浓度过高，二氧化碳相应的浓度减少，而造成呼吸异常，称之氧中毒。临床表现为恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼吸困难。其原因是吸氧浓度高于 70，持续时间超过 24-48小时，则有发生氧中毒之危险。预防措施：为防止氧中毒的发生， 在需要高浓度治疗时采取间断吸氧，或从低浓度开始逐渐增高氧浓度的方法吸氧较为安全。（3）急性左心衰竭病人给氧时应注意什么? 答：给氧时最好采取面罩加压给氧，以使肺泡内压力增高，减轻肺泡内毛细血管的血清渗出，氧气输入时通过30-70的酒精，以减低肺泡泡沫的表面张力，达到去泡沫作用，有利于肺泡通气的改善，从而改善缺氧，要给予高流量吸氧(4-6L/ 分) 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 49 页 - - - - - - - - - 14 六、注射法（一）皮试法1目的：(1) 用于各种药物过敏试验，以观察局部反应。(2) 用于预防接种。 (3)用于局部麻醉的先驱步骤。2用物准备：治疗盘、无菌持物镊、75酒精 ( 喷雾消毒剂 ) 、棉签、弯盘、砂轮、Iml 、5ml无菌注射器、 4-7号针头。注射药物、 盐酸肾上腺素 1支、污物缸 (或弯盘) 、治疗卡、笔。3操作流程图 (以青霉素皮试配制为例 ) 查对、解释、询问病人有无过敏史洗手戴口罩备用物查对医嘱擦灰检查稀释液及药品名称、剂量、质量、批号、有效期撬开各瓶中心部分注明开瓶日期及用途分别消毒各瓶取5ml注射器检查后抽 4ml空气注入稀释液瓶内抽 4ml稀释液注入青霉素 (80万单位 )药瓶内充分溶解再分别消毒两瓶塞取1ml注射器抽青霉素液 0.1ml 抽青霉索溶媒 0.9ml 混匀弃去 0.9ml 稀释至所需浓度 ( 稀释三次， 200U ml) 将保护帽套于针头上，放于塑料袋内置用物于治疗盘内推用物至床旁查对床号、姓名、解释选择注射部位(前臂掌侧下段，腕横纹上三横指) 消毒皮肤取注射器换4-5号针头、排气取一干棉签左手拉紧皮肤右手持针，针尖斜面向上，与皮肤呈10-15度角注入皮内左手拇指轻压针头右手推药液0.1 毫升( 皮丘直径 0.5cm) 拔针记录注射时间安置病人，交代注意事项推车回治疗室整理用物洗手20分钟后观察结果记录结果。4注意事项： (1) 严格执行无菌操作及查对制度。(2) 试验前详细询问过敏史，并备好 5ml注射器及 1mg 盐酸肾上腺素，对所用药物有过敏者不做过敏试验。(3)皮试液要求现配现用，试验结果可疑阳性者，可做生理盐水对照试验。(4) 配制皮试液用生理盐水或注射用水，严格执行一人一针一管。(5) 皮试过程中病人不得离开病房， 20分钟后观察反应，阳性禁用，在医嘱单、床头牌、病人一览表、住院病历和门诊病历上注明过敏。(6) 不可用碘酒消毒或用力反复涂擦，也不可不消毒即穿刺，嘱病人勿用手揉搓注射部位，以免影响观察。5质量评分标准项 目考核内容标准分扣分得分备注准 备着装整齐、洗手、戴口罩4 一项不符合扣 l 分操作物品齐全5 少一件扣 l 分进行查对解释。详细询问过敏史、用药史。8 少查一项扣2分，未问扣2分注明稀释液开瓶时间及用途。3 未注明扣 2分稀释液瓶盖消毒方法正确。2 少消毒一处扣 2分抽药方法正确3 药液混合均匀2 稀释皮试液剂量准确5 抽出药液量准确5 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 49 页 - - - - - - - - - 15 步骤排气固定针头5 备肾上腺素针及注射器5 少一样扣 2分消毒皮肤方法正确5 范围不对扣2分，未干穿刺扣 2分进针深度适宜5 注 射 部 位 不 准 确 扣 2分，持针手法不正确、深度不对各扣 2分推药剂量准确，皮丘注射符合标准5 拔针后勿按压针眼5 按规定时间观察结果5 时间不少于 20分钟，不准确不得分协助整理用物、关心病人( 整理衣袖及床单位 ) 5 病人不舒适扣 2分医用垃圾及生活垃圾区分明确3 乱扔垃圾扣 2分未横跨无菌区，无菌观念强5 酒精干后行穿刺术5 盖好棉签缸盖及酒精瓶盖5 理 论提 问5 总 分100 6理论问答(1) 青霉素皮试液为什么要现配现用不能放置过久? 答：因为青霉素 G 溶液的效价极易在室温下迅速降低，青霉素 G 分子在水溶液中很快经过分子重排而成为青霉烯酸， 后者和人体蛋白结合成青霉噻唑蛋白和青霉烯酸