宫外孕的护理学病历.doc

.宫外孕护理病例书写规范姓名： 王翠香，出生地： 河北省张家口性别： 女 工作单位：无年龄： 41岁 住址： 张家口市桥东区铁道东街7-1-202婚姻： 已婚病史陈述者：患者本人民族：汉族入院日期2009-10-22 20:40职业：无职业学历：初中记录日期2009-10-22 主诉：停经47天，阴道流血20天，下腹剧痛2次。 现病史：患者原月经规则， 4-5天 14- 25-28末次月经（LMP）2009-08-27，无痛经史，停经后无恶心呕吐等早孕反应，20天前出现阴道流血，量少，暗红色，出血10天后无诱因突然出现下腹疼痛，就诊我院，妇检未见异常，超声提示子宫肌瘤、宫内节育环，今再次出现下腹疼痛，疼痛严重，并伴有里急后重，尿急症状，无恶心、呕吐，无尿频、尿痛，测尿hCG阳性，再次超声提示左附件区囊性包块（考虑：宫外孕），左卵巢囊肿（考虑：黄体），子宫小型肌瘤，宫内节育环；急诊收入院。 患者自发病以来，精神尚佳，饮食睡眠好，大小便正常，体重无明显增减。月经婚育史：14岁初潮，平素月经规律，2009-10-22 ，量中等，不伴有痛经，LMP：2009-08-27，25岁结婚，爱人体健，孕1产1，宫内节育环12年。既往史：体健，否认高血压及糖尿病史，否认肝炎等传染病史，无外伤史。否认药物过敏史。个人史：生于原籍，否认长期异地居住史。否认毒物及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。家族史：否认家族遗传病史。体 格 检 查 体温 36.5 脉搏 80次/分 呼吸 20次/分 血压 90/60mmHg。体重58kg，身高160cm. 发育正常，营养中等，自主体位，神清语利，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染、出血点、瘀斑及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜无溃疡，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常。口无义齿，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称、软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，未见畸形，双侧呼吸动度及语颤均一致。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显；未触及震颤，心界不大，心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，P2>A2 。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波；肝脾未及，未扪及包块，下腹部有压痛、无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性；肠鸣音存在，无亢进和减弱，未闻及气过水声。肛门无外痔，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。双侧肱二、三头肌及膝腱反射均正常存在，无亢进。专 科 检 查 外阴：已婚经产型。阴道：通畅，后穹窿不饱满。宫颈：光滑，宫颈无举痛及摆痛。宫体：水平位，正常大小，表面光滑，质中，活动良好。 双附件：左附件稍增厚，无压痛，右附件未触及异常。 辅 助 检 查 盆腔超声提示左附件区囊性包块（考虑：宫外孕），左卵巢囊肿（考虑：黄体），子宫小型肌瘤，宫内节育环。 辅助检查：尿hCG阳性。 诊断： 1.停经后阴道流血、下腹剧痛待查 宫外孕？ 2.子宫肌瘤？治疗：请示上级医生、给予支持治疗的同时立即行开腹探查术。 医师签名： 任雁林【可能的护理诊断和合作性问题】1、 潜在并发症：出血性休克2、 恐惧：担心生命危险、担心手术成功否3、 急性疼痛：与-有关4、 知识缺乏：缺乏-知识5、 无能为力感6、 预感性悲哀 【预期目标】1、患者休克症状得以发现并及时纠正2、患者以正常心态接受妊娠失败的事实，以积极心态配合手术。3、疼痛缓解或能耐受。4、了解关于手术的关键步骤、配合方法、及手术前的准备工作。5、患者能感受到来自医护人员和家人的支持、帮助、安全。6、患者悲哀减轻，正确面对可能失去一侧输卵管的事实。【护理措施】1、 注意阴道流血及排出物，配合医师做后穹窿穿刺、绝对卧床、保暖、避免突然变换体位及增加腹压的动作。严密观察生命体征、面色、意识、腹痛及阴道出血情况等，立即开放静脉补（休克时可两路）充血容量、交叉配血（抽血化验各项指标）做好输血准备，必要时吸氧。2、 简明扼要向病人及家属讲解手术的必要性，手术的关键步骤、手术的效果、主治医生的医术，减少、消除患者的紧张、恐惧心理。保持病房安静有序、医护人员镇定、积极，用语言和行动取得患者及家属的信任、理解。3、用暗示、分散注意力、鼓励等方法协助患者止疼，也可适当给予止疼剂。禁忌。4、积极手术前准备：禁食水、备皮、不灌肠、保留尿管、腹带、腕带、贵重物品、药物敏感试验、基础麻醉药等的准备。5、边治疗便鼓励、支持患者，使其尽快接受手术的事实，允许家属陪伴。6、告知患者不一定切除输卵管，即使切除一侧，另一侧也有怀孕机会，联系手术室接病人并协助护送病人，备好麻醉床、氧气、心电监护仪等。【护理评价】1、患者休克症状得以发现并及时纠正2、患者能以正常心态接受妊娠失败的事实，以积极心态配合手术。3、疼痛能耐受。4、了解了关于手术的关键步骤、配合方法、及手术前的准备工作。5、患者能感受到来自医护人员和家人的支持、帮助、安全。6、患者悲哀减轻，正确面对可能失去一侧输卵管的事实。妇产科常用护理诊断1潜在并发症：出血性休克、胎盘剥离2恐惧/焦虑：担心生命危险、担心手术成功否3急性疼痛：与-有关 慢性疼痛4知识缺乏：缺乏-知识5舒适的改变：恶心、呕吐、疼痛、瘙痒、腹胀6无能为力感7、 预感性悲哀8、 功能障碍性悲哀9、 有感染的危险：与手术切口、阴道流血有关。10、 又受伤的危险：胎儿、母亲11、 活动无耐力：与手术、化疗有关12、 清理呼吸道无效：与卧床、肺部并发症有关。13、 对死亡的焦虑14、 有亲子依恋受损的危险15、 身体意象紊乱：化疗脱发、切除附件16、 有体温失调的危险，体温过高，体温过低17、 母乳喂养有效、无效、中断、无效性母乳喂养形态18、 妥协性家庭应对、无能性家庭应对19、 腹泻20、 疲乏21、 体液不足，体液过多22、 排尿形态改变：压力性尿失禁，功能性尿失禁、尿潴留23、 营养失调：高于、低于机体需要量24、 有营养失调的危险25、 情境性自尊低下，有情境性自尊低下的危险26、 有窒息的危险27、 气体交换受损28、 无效性生活形态29、 睡眠形态紊乱30、 皮肤、组织完整性受损，溃疡、皮疹31、 口腔黏膜改变32、 自理能力缺陷。