COPD中医诊治指南(1).ppt

慢性阻塞性肺疾病（简称）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。主要累及肺脏，但也可引起全身（或肺外）的不良效应。属于中医学的“咳嗽”、“喘病”、“肺胀”等范畴。全全程应用温法的依据程应用温法的依据为进一步完善诊疗规范，促进中医诊治水平的提高，国家中医药临床研究基地重点病种 建设项目组组织成立了由中医或中西医结合临床和基础研究、临床流行病学、循证医学、统计学、卫生经济学等多学科人员组成的慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南修订小组。指南制定，以循证医学思想为指导，注重中医特色，对既往和现有的相关证据进行了充分收集和评价。证据来源包括中国学术期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、维普、万方数据库、图书馆；教科书；相关专著；国家、行业学会颁布的相关诊疗标准等；尚未发表的有关中医治疗临床研究报告。 1 .CPOD诊断标准1.1诊断依据根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查资料综合分析确定。的主要症状慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难、危险因素接触史、存在不完全可逆性气流受限是诊断的必备条件。肺功能指标是诊断的金标准。用支气管舒张剂后第一秒用力呼气容积（）肺活量（）可确定为不完全可逆性气流受限。早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部线检查有助于确定肺过度充气的程度。排除支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等其他肺部疾病。1.2疾病分期1.2.1急性加重期急性加重是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础用药。通常在疾病过程中，短期内患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。1.2.2稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。1.3严重程度分级 根据肺功能的变化等将严重性分为级。级级（轻度）：轻度气流受限（，但占预计值百分比），通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。级级（中度）：气流受限进一步恶化（占预计值百分比），并有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。级级（重度）：气流受限进一步恶化（占预计值百分比），气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生存质量。级级（极重度）：严重的气流受限（占预计值百分比预计值）或者合并有慢性呼吸衰竭。此时，患者的生存质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。 2. 辨证论治肺脏感邪，迁延失治，痰瘀稽留，损伤正气，肺、脾、肾虚损，正虚卫外不固，外邪易反复侵袭，诱使本病发作，其病理变化为本虚标实本虚标实。急性加重期以实实为主，稳定期以虚虚为主。急性加重期病机为痰（痰热、痰浊）阻或痰痰（痰热、痰浊）阻或痰瘀互阻瘀互阻，常兼气虚或气阴两虚气虚或气阴两虚，虚实相互影响，以痰痰瘀互阻瘀互阻为关键。稳定期病机以气（阳）虚、气阴两虚气（阳）虚、气阴两虚为主，常兼痰瘀痰瘀。本病急性加重期常见风寒袭肺、外寒内饮、痰热壅肺、风寒袭肺、外寒内饮、痰热壅肺、痰湿阻肺、痰蒙神窍痰湿阻肺、痰蒙神窍等证，稳定期常见肺气虚、肺脾肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚等证。血瘀既是血瘀既是的主要病机环节，也是常见兼证的主要病机环节，也是常见兼证，常兼于其他证候中，如兼于痰湿阻肺证则为痰湿瘀肺证，兼于痰热壅肺证则为痰热瘀肺证，兼于肺肾气虚证则为肺肾气虚瘀证。 .急性加重期研究证据表明，在西医常规治疗基础上应用中药治疗急性加重期，可以显著提高疗效、明显缩短病程、减少并发症、改善肺通气功能、降低致残率等。2.1.1风寒袭肺风寒袭肺主症：咳嗽，喘息，恶寒，痰白、清稀，舌苔薄白，脉紧。次症：发热，无汗，鼻塞、流清涕，肢体酸痛，脉浮。诊断：咳嗽或喘息，咳痰白、清稀；发热、恶寒、无汗，或肢体酸痛；鼻塞、流清涕；舌苔白，或脉浮，或浮紧。具备、项，加、中的项。治法：宣肺散寒，止咳平喘。方药：三拗汤（太平惠民合剂局方）合止嗽散（医学心悟）加减。2.1.2外寒内饮外寒内饮主症：咳嗽，喘息气急，痰多，痰白稀薄、泡沫，胸闷，不能平卧，恶寒，舌苔白、滑，脉弦、紧。次症：痰易咯出，喉中痰鸣，无汗，肢体酸痛，鼻塞、流清涕，脉浮。诊断：咳嗽或喘息；恶寒、无汗，或鼻塞、流清涕，或肢体酸痛；痰白稀薄或兼泡沫、痰易咯出；喉中痰鸣；胸闷甚至气逆不能平卧；舌苔白滑，或脉弦紧或浮弦紧。具备、项，加、中的项。治法：疏风散寒，温肺化饮。方药：小青龙汤（伤寒论）合半夏厚朴汤（金匮要略）加减。2.1.3痰热壅肺痰热壅肺主症：咳嗽，喘息，胸闷，痰多，痰黄、白黏干，咯痰不爽，舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。次症：胸痛，发热，口渴喜冷饮，大便干结，舌苔厚。诊断：咳嗽或喘息气急；痰多色黄或白黏，咯痰不爽；发热或口渴喜冷饮；大便干结；舌质红、舌苔黄或黄腻，脉数或滑数。具备、项，加、中的项。治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：清气化痰丸（医方考）合贝母瓜蒌散（医学心悟）加减2.1.4痰湿阻肺痰湿阻肺主症：咳嗽，喘息，痰多，痰白黏，口黏腻，舌苔白、腻，脉滑。次症：气短，痰多泡沫，痰易咳出，胸闷，胃脘痞满，纳呆，食少，舌质淡，脉弦。诊断：咳嗽或喘息、气短；痰多、白黏或呈泡沫状；胃脘痞满；口黏腻，纳呆或食少；舌苔白腻，脉滑或弦滑。具备、项，加、中的项。治法：燥湿化痰，宣降肺气。方药：半夏厚朴汤（金匮要略）和三子养亲汤（韩氏医通加减2.1.5痰蒙神窍痰蒙神窍主症：喘息气促，神志恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄，舌苔白、腻、黄。次症：喉中痰鸣，肢体瘛疭甚则抽搐，舌质暗红、绛、紫，脉滑、数。诊断：神志异常（烦躁、恍惚、嗜睡、谵妄、昏迷）；肢体瘛疭甚则抽搐；喘息气促；喉中痰鸣；舌质淡或红、舌苔白腻或黄腻，或脉滑或数。具备、中项加、中的项。治法：豁痰开窍。方药：涤痰汤（奇效良方）加减。 .稳定期 多个较高质量级别的证据表明，采用中医药或中西医结合治疗稳定期具有明显的疗效，表现在改善症状、减少急性加重、提高运动能力和生活质量等方面，其疗效均好于单纯西医治疗。2.2.1 肺气虚肺气虚主症：咳嗽，乏力，易感冒。次症：喘息，气短，动则加重，神疲，自汗，恶风，舌质淡，舌苔白，脉细、沉、弱。诊断：咳嗽或喘息、气短，动则加重；神疲、乏力，或自汗；恶风，易感冒；舌质淡、苔白，脉沉细或细弱。具备、中的项。治法：补肺益气固卫。方药：人参胡桃汤（济生方）合人参养肺丸（证治准绳）加减2.2.2 肺脾气虚肺脾气虚主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，纳呆，乏力，易感冒，舌体胖大、齿痕，舌质淡，舌苔白。次症：神疲，食少，脘腹胀满，便溏，自汗，恶风，脉沉、细、缓、弱。诊断：咳嗽或喘息、气短，动则加重；神疲、乏力或自汗，动则加重；恶风，易感冒；纳呆或食少；胃脘胀满或腹胀或便溏；舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白或白腻，脉沉细或沉缓或细弱。具备、中的项，加、中的项。治法：补肺健脾，降气化痰。方药：六君子汤（校注妇人良方）合黄芪补中汤（医学发明）加减2.2.3 肺肾气虚肺肾气虚主症：喘息，气短，动则加重，神疲，乏力，腰膝酸软，易感冒，舌质淡，舌苔白，脉细。次症：恶风，自汗，面目浮肿，胸闷，耳鸣，夜尿多，咳而遗溺，舌体胖大、有齿痕，脉沉、弱。诊断喘息，气短，动则加重，乏力，或自汗，动则加重；易感冒，恶风；腰膝酸软；耳鸣，头昏或面目虚浮；小便频数、夜尿多，或咳而遗溺；舌质淡、舌苔白，脉沉细或细弱。具备、中的项，加、中的项。治法：补肾益肺，纳气定喘。方药：人参补肺饮（症因脉治）加减2.2.4肺肾气阴两虚肺肾气阴两虚主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，乏力，自汗，盗汗，腰膝酸软，易感冒，舌质红，脉细、数。次症：口干，咽干，干咳，痰少，咯痰不爽，手足心热，耳鸣，头昏，头晕，舌质淡，舌苔少、花剥，脉弱、沉、缓、弦。诊断：喘息、气短，动则加重，自汗或乏力，动则加重；易感冒；腰膝酸软；耳鸣，头昏或头晕；干咳或少痰、咯痰不爽；盗汗；手足心热；舌质淡或红，舌苔薄少或花剥，脉沉细或细弱或细数。具备、中项加、中的项加、中的项。治法：补肺滋肾，纳气定喘。方药：保元汤（景岳全书）合人参补肺汤（证治准绳）加减。兼证兼证血瘀证：主症：口唇青紫，舌质暗红、紫暗、瘀斑，脉涩、沉。次症：胸闷痛，面色紫暗。诊断：面色紫暗；唇甲青紫；舌质紫暗或有瘀斑或瘀点；舌下静脉迂曲、粗乱。具备、中的项。治法：活血化瘀。方药可选用川芎，赤芍，桃仁，红花，莪术.其他治法3.1单方验方单方验方紫河车紫河车具，焙干研末，每次，每日次，饭后口服，适用肺脾气虚、肺肾气虚证。葶苈子葶苈子粉，装胶囊，每次，每日次，饭后口服，用于痰浊壅肺的咳喘。鱼腥草、金银花、金荞麦根鱼腥草、金银花、金荞麦根茎茎各。水煎服。每日剂，分次服。用于痰热证。地龙地龙焙干研末，装胶囊，饭后口服，每次，每日次，用于痰热证。3.2针灸治疗针灸治疗3.2.1针刺主穴为肺俞（双）、大椎、风门（双）。咳甚者，配尺泽、太渊；痰多者，配足三里、中脘；体虚易感冒者，配足三里；痰壅气逆者，配天突、膻中；肾虚失纳之虚喘者，配肾俞、关元、太溪；心悸者，配心俞、内关。针刺大椎、中脘、尺泽、关元，采用提插捻转相结合手法。针刺肺俞、风门、心俞、肾俞，采用提插捻转相结合手法。针刺合谷、太渊、内关、鱼际、太溪，以捻转为主，提插为辅进行。针刺天突穴，用小幅度提插捻转行针法，得气后不留针。针刺足三里，采用提插捻转相结合的行针手法。急性加重期每日针刺次，稳定期每日或隔日针刺次，每次留针，每隔行针次。根据具体病情采取虚补实泻，即稳定期多为正虚，针用补法；急性加重期多为邪实，或虚实夹杂，故针用泻法或平补平泻法。次为个疗程，疗程间休息天，继续治疗或个疗程。3.2.2灸法灸法气虚、阳虚者，宜灸或针灸并用，取穴同上。以艾条温和灸为主，在留针期间或起针之后进行，每穴灸，以局部潮红为度.3.3拔火罐阴虚内热，或肺部感染有热象者，宜针后拔火罐。在起针后，用较大火罐或广口玻璃瓶拔于大椎与两肺俞之间。如患者消瘦，可用小火罐拔于两侧肺俞穴处。留罐左右。3.4穴位贴敷穴位贴敷3.4.1天灸主穴选取肺俞、大椎、风门、天突、膻中等穴。药物组成：白芥子、甘遂、细辛、延胡索、干姜、丁香。3.4.2舒肺帖舒肺帖第组为大椎、肺俞、定喘、肾俞等穴，第组为天突、膻中、肾俞、膏肓俞等，两组穴位交换贴敷。将舒肺贴药物舒肺贴药物（芥子、芫花、延胡索、干姜、细辛、椒目、肉桂）软膏贴敷，一般后取下，如有烧灼感可提前取下，无烧灼感可延迟取下。每天贴敷次，个月为个疗程；也可于“三伏天”前的第天、“三伏天”内的第、天，“三伏天”后的第天各贴敷次。3.4.3冬病夏治消喘膏冬病夏治消喘膏由（炒）芥子、荜茇、细辛、麻黄、石菖蒲等药物组成。穴位选取两侧肺俞、心俞、膈俞个穴位，每个穴位贴敷个药丸，直接贴压于局部，按压成饼状，并用脱敏胶布固定，表层再粘贴橡皮膏固定、防渗，每次，三伏期间每天次，共次。常配合服用中药。 参加本指南制定讨论的专家参加本指南制定讨论的专家：北京中日友好医院晁恩祥、张洪春，中国中医科学院西苑医院王书臣、张燕萍，中国中医科学院广安门医院李国勤，北京中医药大学东直门医院武维屏、姜良铎、王成祥、苏慧萍，上海中医药大学龙华医院邵长荣、吴银根，天津中医药大学第一附属医院尹新中，天津中医药大学第二附属医院孙增涛、魏葆琳，辽宁中医药大学附属医院徐艳玲，江苏省中医院奚肇庆、孙子凯，江苏省中医药研究院朱佳，成都中医药大学附属医院董艳，广东省中医院林琳，河南中医学院第一附属医院周庆伟，吉林省中医药科学院王玉，山东中医药大学附属医院张伟，青岛市中医医院周兆山，安徽中医学院李泽庚，安徽中医学院第一附属医院张念志，浙江省中医院宋康、王真，福建省漳州市中医院洪敏俐，江西中医学院附属医院薛汉荣，贵阳中医学院第一附属医院刘良丽，宁夏医科大学中医学院刘敬霞，新疆维吾尔自治区中医医院李风森等。 谢谢!