2022年抗菌药物指导原则知识点.docx

精选学习资料 - - - - - - - - - 抗菌药物考试学问点一、2022 抗菌药物临床应用指导原就抗菌药物的应用涉及临床各科,合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及削减或延缓细菌耐药发生的关键；抗菌药物临床应用是否合理,基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否相宜；（一）抗菌药物治疗性应用的基本原就 依据病原菌、 感染部位、 感染严峻程度和患者的生理、病理情形及抗菌药物药效学和药 动学证 据制订抗菌治疗方案,包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗 程及联合用药等；在制订治疗方案时应遵循以下原就；1、品种挑选 依据病原菌种类及药敏试验结果尽可能挑选针对性强、窄谱、 安全、 价格适当的抗菌药 物；进行体会治疗者可依据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物；2、给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范畴给药；治疗重症感染 （如血流感染、 感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等）,抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范畴 高限）；而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,就可应用较小剂量（治 疗剂量范畴低限） ；3、给药途径对于轻、中度感染的大多数患者,应予口服治疗,选取口服吸取良好的抗菌药物品种,不必采纳静脉或肌内注射给药；仅在以下情形下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患 者（如吞咽困难者） ；患者存在明显可能影响口服药物吸取的情形（如呕吐、严峻腹泻、 胃肠道病 变或肠道吸取功能障碍等）；所选药物有合适抗菌谱,但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等） ；感染严峻、病情进展 快速,需赐予紧急治疗的情形（如血流感染、重症肺炎患者等）；患者对口服治疗的依从性差；肌 内注射给药时难以使用较大剂量,其吸取也受药动学等众多因素影响,因此只适用于不能口服给药 的轻、中度感染者,不宜用于重症感染者； 接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时,应及早转为口服给药；抗菌药物的局部应用宜尽量防止：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸取, 在感染部位不能达到有效浓度,反而易导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应防止局部应用抗菌 药物；抗菌药物的局部应用只限于少数情形：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加 用局部给药作为帮助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药, 包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等） ；眼部及耳部感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表 面的感染可采纳抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药；局部用药宜采纳刺激性小、不易吸取、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物；青霉素类、头孢菌素类等 较易产生过敏反应的药物不行局部应用；氨基糖苷类等耳毒性药不行局部滴耳；4、给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效,杀灭感染灶病原菌,应依据药动学和药效学相结合的原就给药；青霉素类、头孢菌素类和其他 -内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依靠性抗菌药,应一日多次给药；氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依靠性抗菌药可一日给药一次；5、疗程名师归纳总结 抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后7296 小时, 有局第 1 页,共 14 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 部病灶者需用药至感染灶掌握或完全消散；但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能完全治愈,并削减或防止复发；6、抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染不需联合用药,仅在以下情形时有指征联合用药；（1）病原菌尚未查明的严峻感染,包括免疫缺陷者的严峻感染；（2）单一抗菌药物不能掌握的严峻感染,需氧菌及厌氧菌混合感染,2 种及 2 种以上复数菌感染,以及多重耐药菌或泛耐药菌感染；（3）需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如某些侵袭性真菌病；或病原 菌含有不同生长特点的菌群,需要使用不同抗菌机制的药物联合使用,如结核和非结核分枝杆菌；（4）毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当削减,但需有临床资料证明其同样有效；如两 性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当削减,以削减其毒性反应；联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合,如青霉素类、头孢菌素类或其他 -内酰胺 类与氨基糖苷类联合；联合用药通常采纳 2 种药物联合, 3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情 况,如结核病的治疗；此外必需留意联合用药后药物不良反应亦可能增多；（二）抗菌药物预防性应用的基本原就1、非手术患者抗菌药物预防性应用以下情形原就上不应预防使用抗菌药物：一般感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工 气道（包括气管插管或气管切口）患者；2、围手术期抗菌药物的预防性应用预防用药目的主要是预防手术部位感染,包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官 /腔隙感染,但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染；清洁手术（类切口） ：手术脏器为人体无菌部位,局部无炎症、无损耗,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官；手术部位无污染,通常不需预防用抗菌药物； 但在 以下情形时可考虑预防用药：手术范畴大、 手术时间长、 污染机会增加；手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严峻后果者,如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤 其是接受器官移植者） 、养分不良等患者；应尽量挑选单一抗菌药物预防用药,防止不必要的联合使用；预防用药应针对手术路径中可 能存在的污染菌；如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术,通常选 择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物；结肠、直肠和盆腔手术,应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟 杆菌等厌氧菌的抗菌药物；头孢菌素过敏者,预防围手术期感染,针对革兰氏阳性菌可选用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰氏阴性杆菌可选用氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类；3、围手术期抗菌药物给药方案名师归纳总结 （1）给药方法：给药途径大部分为静脉输注,仅有少数为口服给药；静脉输注应在皮肤、第 2 页,共 14 页黏膜切开前0.51 小时内或麻醉开头时给药,在输注完毕后开头手术,保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度；万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间,应在手术前12 小时开头给药；（2）预防用药维护时间：抗菌药物的有效掩盖时间应包括整个手术过程；手术时间较短 （- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 2 小时）的清洁手术术前给药一次即可；如手术时间超过3 小时或超过所用药物半衰期的2 倍以上,或 成人出血量超过 1500ml,术中应追加一次； 清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时, 心脏手术可 视情形延长至 48 小时； 清洁 -污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24 小时,污染手术必要时延长至 48 小时；过度延长用药时间并不能进一步提高预防成效,且预防用药时间超过48 小时,耐药菌感染机会增加；1 , 2 附录 2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种挑选手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物挑选脑外科手术（清洁,无植入物）金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素3,MRSA 感染高发医脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口阴性葡萄球菌疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素第一、二代头孢菌素3 ±5 甲硝唑,或金黄色葡萄球菌,链球菌咽部手术）属,口咽部厌氧菌（如消克林霉素 +庆大霉素化链球菌）脑脊液分流术金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素3,MRSA 感染高发医阴性葡萄球菌疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素3脊髓手术I金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素阴性葡萄球菌眼科手术（如白内障、青光眼或、金黄色葡萄球菌,凝固酶局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）阴性葡萄球菌3头颈部手术（恶性肿瘤,不经口金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素3 ±5 甲硝唑,或克咽部黏膜）阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素头颈部手术（经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌,链球菌属,口咽部厌氧菌（如消林霉素 +庆大霉素化链球菌）3颌面外科（下颌骨折切开复位或金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素内固定,面部整形术有移植物手阴性葡萄球菌术,正颌手术）3名师归纳总结 耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素第 3 页,共 14 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 术,包括移植）阴性葡萄球菌3乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术,金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素有植入物如乳房重建术）阴性葡萄球菌,链球菌属3胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素阴性葡萄球菌,肺炎链球 菌,革兰阴性杆菌心血管手术（腹主动脉重建、下金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素3,MRSA 感染高发医肢手术切口涉及腹股沟、任何血阴性葡萄球菌疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素管手术植入人工假体或异物,心 脏手术、安装永久性心脏起搏器）肝、胆系统及胰腺手术、革兰阴性杆菌,厌氧菌（如第一、二代头孢菌素或头孢曲松3±5甲胃、十二指肠、小肠手术、脆弱拟杆菌）硝唑,或头霉素类第一、二代头孢菌素3,或头霉素类革兰阴性杆菌,链球菌属,口咽部厌氧菌（如消化链 球菌）结肠、直肠、阑尾手术、革兰阴性杆菌,厌氧菌（如第一、二代头孢菌素3±5甲硝唑,或头脆弱拟杆菌）霉素类,或头孢曲松±5甲硝唑4经直肠前列腺活检革兰阴性杆菌氟喹诺酮类3,或氟喹诺酮类4泌尿外科手术：进入泌尿道或经革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或 前列腺切除术、异体植入及取出,切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术泌尿外科手术：涉及肠道的手术革兰阴性杆菌,厌氧菌第一、二代头孢菌素3,或氨基糖苷类+甲硝唑名师归纳总结 葡萄球菌属,革兰阴性杆第一、二代头孢菌素3+氨基糖苷类,或第 4 页,共 14 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 有假体植入的泌尿系统手术菌万古霉素革兰阴性杆菌,肠球菌属,第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲经阴道或经腹腔子宫切除术腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举B 组链球菌,厌氧菌硝唑）3,或头霉素类5甲硝唑,或头革兰阴性杆菌,肠球菌属,第一、二代头孢菌素3±宫器）B 组链球菌,厌氧菌±5甲硝唑霉素类革兰阴性杆菌,肠球菌属,第一、二代头孢菌素3羊膜早破或剖宫产术B 组链球菌,厌氧菌革兰阴性杆菌,肠球菌属,第一、二代头孢菌素3±5甲硝唑,或多人工流产 -刮宫术链球菌,厌氧菌（如脆弱 西环素引产术拟杆菌）会阴撕裂修补术、革兰阴性杆菌,肠球菌属,第一、二代头孢菌素3±5甲硝唑链球菌属,厌氧菌（如脆弱拟杆菌）3金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素皮瓣转移术（游离或带蒂）或植阴性葡萄球菌,链球菌属,皮术革兰阴性菌关节置换成形术、截骨、骨内固金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素3,MRSA 感染高发医定术、腔隙植骨术、脊柱术（应阴性葡萄球菌,链球菌属疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素用或不用植入物、内固定物）3金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素外固定架植入术阴性葡萄球菌,链球菌属截肢术、金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素3±5 甲硝唑阴性葡萄球菌,链球菌属,革兰阴性菌,厌氧菌名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素3±5 甲硝唑开放骨折内固定术 阴性葡萄球菌,链球菌属,革兰阴性菌,厌氧菌注： 1全部清洁手术通常不需要预防用药,仅在有前述特定指征时使用；2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术,如 果患者对 -内酰胺类抗菌药物过敏,可用克林素霉+氨基糖苷类,或氨基糖苷类+甲硝唑；3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉,其次代头孢菌素主要为头孢呋辛；4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高,预防应用需严加限制；5表中 “ ± ”是指两种及两种以上药物可联合应用,或可不联合应用；名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 4、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速进展和普及,我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用；依据现有的循证医学证据、国际有关指南举荐和国内专家的看法,对于部分常见的特别诊疗操作预防用药的建议（附录 3）；附录 3 特别诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称 预防用药建议 举荐药物血管（包括冠状动脉）造 不举荐常规预防用药；对于 7 天内再 第一代头孢菌素影术、成形术、支架植入 次行血管介入手术者、需要留置导管术及导管内溶栓术 或导管鞘超过 24 小时者,就应预防用药主动脉内支架植入术高危患者建议使用1 次第一代头孢菌素±甲硝唑；下腔静脉滤器植入术不举荐预防用药第一代头孢菌素先天性心脏病封堵术建议使用1 次心脏射频消融术建议使用1 次第一代头孢菌素血管畸形、动脉瘤、血管通常不举荐,除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素栓塞术脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用,用药时间不超过24 小时第一代头孢菌素肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用,用药时间不超过24 小时第一、二代头孢菌素肾、肺或其他（除肝外）不举荐预防用药肿瘤化疗栓塞子宫肌瘤-子宫动脉栓塞不举荐预防用药术食管静脉曲张硬化治疗建议使用,用药时间不超过24 小时第一、二代头孢菌素头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静脉分建议使用,用药时间不超过24 小时氨苄西林 / 舒巴坦或阿莫西林克拉维酸钾流术 TIPS 不举荐预防用药肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）经 皮 椎 间 盘 摘 除 术 及 臭建议使用1 次第一、二代头孢菌素氧、激光消融术经 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影建议使用其次代头孢菌素或头孢曲松（ERCP）经皮肝穿刺胆道引流或支建议使用第一、二代头孢菌素,或头霉素类架植入术名师归纳总结 内镜黏膜下剥离术一般不举荐预防用药;如为高危切除第一、二代头孢菌素第 7 页,共 14 页（ESD）大面积切除 ,术中穿孔等 建议用药时第一、二代头孢菌素间不超过24 小时经皮内镜胃造瘘置管建议使用,用药时间不超过24 小时输尿管镜和膀胱镜检查,术前尿液检查无菌者,通常不需预防氟喹诺酮类,或SMZ/TMP,或第一、二- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 尿动力学检查；用药；但对于高龄、免疫缺陷状态、代头孢菌素 ,或氨基糖苷类震波碎石术 存在解剖反常等高危因素者,可予预防用药腹膜透析管植入术建议使用1 次第一代头孢菌素隧道式血管导管或药盒置不举荐预防用药第一代头孢菌素入术建议使用1 次淋巴管造影术注： 1 操作前半小时静脉给药；2 手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉,其次代头孢 菌素主要为头孢呋辛；3 在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高,预防应用应严加限制；（三）抗菌药物在特别病理、生理状况患者中应用的基本原就1、肾功能减退患者抗菌药物的应用 依据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性,肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情 况；（1）主要由肝胆系统排泄,或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者,维护原治疗量或剂量略减；（2）主要经肾排泄,药物本身并无肾毒性,或仅有轻度肾毒性的抗菌药物,肾功能减退者可应用,可依据肾功能减退程度以内生肌酐清除率为准 调整给药剂量；（3）肾毒性抗菌药物防止用于肾功能减退者,如确有指征使用该类药物时,宜进行血药浓 度监测,据以调整给药方案,达到个体化给药,疗程中需严密监测患者肾功能；（4）接受肾脏替代治疗患者应依据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情形调整 给药方案；表 1-2 肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退时的应用阿奇霉素头孢哌酮利福喷丁抗菌药物卡泊芬净替硝唑按原治疗剂量应用头孢曲松利福布汀米卡芬净乙胺嘧啶多西环素米诺环素莫西沙星利福昔明伏立康唑口服制剂克林霉素利奈唑胺伊曲康唑口服液氯霉素替加环素酮康唑萘夫西林轻、中度肾功能减退时红霉素美洛西林氨苄西林 /舒巴坦1环丙沙星利福平1 哌拉西林阿莫西林 /克拉维酸1甲硝唑乙胺丁醇克拉霉素按原治疗剂量,重度肾苯唑西林哌拉西林 /他唑巴坦1达托霉素1吡嗪酰胺功能减退时减量应用氨苄西林头孢哌酮 /舒巴坦1氟康唑1氟胞嘧啶阿莫西林轻、中、重度肾功能青霉素头孢氨苄头孢唑肟亚胺培南2磺胺甲噁唑头孢拉定头孢噻肟美罗培南甲氧苄啶羧苄西林替卡西林头孢呋辛头孢吡肟厄他培南减退时均需减量应阿洛西林头孢孟多拉氧头孢氧氟沙星用头孢噻吩头孢西丁替卡西林 /克拉维酸左氧氟沙星防止应用,确有指征应头孢唑啉头孢他啶氨曲南加替沙星第 8 页,共 14 页庆大霉素链霉素万古霉素两性霉素 B 去氧胆酸盐名师归纳总结 - - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 用时需在治疗药物浓度妥布霉素其他氨基糖苷类去甲万古霉素伊曲康唑静脉注射液2,3 监测下或按内生肌酐清奈替米星呋喃妥因替考拉宁伏立康唑静脉注射液4除率调整给药剂量阿米卡星多黏菌素 B 不宜应用卡那霉素多黏菌素 E 四环素萘啶酸注： 1 轻度肾功能减退时按原治疗量,只有严峻肾功能减退者需减量；2 该药有明显肾毒性,虽肾功能减退者不需调整剂量,但可加重肾损害；3 非肾毒性药, 因静脉制剂中赋形剂环糊精 蓄积, 当内生肌酐清除率Ccr30ml/min 时避免应用或改口服；4 非肾毒性药, 因静脉制剂中赋形剂环糊精 蓄积, 当内生肌酐清除率Ccr50ml/min 时避免应用或改口服；2、肝功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的 影响程度, 以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性；由于药物在肝脏代谢过程复杂, 不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明,药物的应用有以下几种情形；依据现有资料, 肝功能减退时抗菌（1）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢,肝功能减退时清除削减,并可导致毒 性反应的发生, 肝功能减退患者应防止使用此类药物,如氯霉素、 利福平、 红霉素酯化物等；（2）药物主要由肝脏清除,肝功能减退时清除明显削减,但并无明显毒性反应发生,肝病 时仍可正常应用,但需谨慎,必要时减量给药,治疗过程中需严密监测肝功能；红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属此类；（3）药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除削减,血药浓度上升,同时伴有肾 功能减退的患者血药浓度上升尤为明显,但药物本身的毒性不大；严峻肝病患者,特别肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用；经肾、 肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种情形；（4）药物主要由肾排泄,肝功能减退者不需调整剂量；氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等属 此类；表 1-3 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退时的应用抗菌药物庆大霉素万古霉素氧氟沙星米卡芬净青霉素 G 按原治疗量应用头孢唑啉妥布霉素去甲万古霉素左氧氟沙星头孢他啶阿 米 卡 星 其多黏菌素类诺氟沙星他 氨 基 糖 苷达托霉素1利奈唑胺1类严峻肝病时减量慎用哌拉西林头孢噻吩替加环素环丙沙星伊曲康唑头孢曲松甲硝唑氟罗沙星伏立康唑1阿洛西林美洛西林头孢哌酮卡泊芬净1羧苄西林肝病时减量慎用红霉素培氟沙星异烟肼2 克林霉素林可霉素肝病时防止应用红霉素酯化物两性霉素 B 磺胺药四环素氯霉素酮康唑咪康唑利福平注： 1 在严峻肝功能不全者中的应用目前尚无资料；2 活动性肝病时防止应用；3、老年患者抗菌药物的应用名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 由于老年人组织器官呈生理性退行性变,物时需留意以下事项；免疫功能下降, 一旦罹患感染, 在应用抗菌药老年人肾功能呈生理性减退,按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时,由于药物自肾排出削减,可导致在体内积蓄,血药浓度增高,易发生药物不良反应；因此老年患者,特别是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时,可按轻度肾功能减退减量给药；青霉素类、头孢菌素类和其他 -内酰胺类的大多数品种即属此类情形；老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等 -内酰胺类抗生素；氨基糖苷类有肾、耳毒性的药物,应尽可能防止应用；万古霉素、 去甲万古霉素、 替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用,必要时进行血药浓度监测,并据此调整剂量,使给药方案个体化,以达到用药安全、有效的目的；4、新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟,在此期间其生长发育随日龄增加而快速变化,因此新生儿感染使用抗菌药物时需留意以下事项；（1）新生儿期肝、肾均未发育成熟,肝代谢酶的产生不足或缺乏,肾清除功能较差,因此新 生儿感染时应防止应用毒性大的抗菌药物,包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古 霉素等, 以及主要经肝代谢的氯霉素等；确有应用指征时,需进行血药浓度监测,据此调整给药方 案,个体化给药,以使治疗安全有效；（2）新生儿期防止应用可能发生严峻不良反应的抗菌药物（参见表1-4）；可影响新生儿生长 发育的四环素类、喹诺酮类应防止应用,可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应 防止应用；（3）新生儿期由于肾功能尚不完善,主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等 -内酰胺类药 物需减量应用,以防止药物在体内蓄积导致严峻中枢神经系统毒性反应的发生；（4）新生儿的组织器官日益成熟,抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化,因此使 用抗菌药物时应按日龄调整给药方案；表 1-4 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物 不良反应 发生气制氯霉素 灰婴综合征 肝酶不足,氯霉素与其结合削减,肾排泄功能差,使血游离氯霉素浓度上升磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害（动物）不明四环素类齿及骨骼发育不良,牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除才能差,有遗传因素、药物浓度等个体差异大万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6- 磷酸脱氢酶度肾功能减退时按原治疗量,只有严峻肾功能减退者需减量；2该药有明显肾毒性,虽肾功能减退者不需调整剂量,但可加重肾损害；名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 5、小儿患者抗菌药物的应用 小儿患者在应用抗菌药物时应留意以下几点；（1）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性,小儿患者应防止应用；临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时,方可选用该类药物,并在治疗过程中严密观看不良反应；有条件者应进行血药浓度监测,依据结果个体化给药；（2）糖肽类：该类药有肯定肾、耳毒性,小儿患者仅在有明确指征时方可选用；在治疗过 程中应严密观看不良反应,有条件者应进行血药浓度监测,个体化给药；（3）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良；不行用于 8 岁以下小儿；（4）喹诺酮类： 由于对骨骼发育可能产生不良影响,该类药物防止用于 18 岁以下未成年人；（四）抗菌药物临床应用治理 抗菌药物临床应用实行分级治理；1、抗菌药物分级原就 依据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,将抗菌药物分为三级：（1）非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效,对病原菌耐药性影响较小,价格相 对较低的抗菌药物；应是已列入基本药物目录,国家处方集和国家基本医疗保险、工 伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种；（2）限制使用级：与非限制使用级抗菌药物相比较,在安全性、疗效、对病原菌耐药性影 响较大或价格相对较高的抗菌药物；（3）特别使用级：具有明显或者严峻不良反应,不宜随便使用；需要严格掌握使用,防止病原菌过快产生耐药的；疗效或安全性方面的临床资料较少,不优于现用药物；新上市,在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证、价格昂贵的抗菌药物；2、处方权限与临床应用临床应用抗菌药物应遵循本指导原就,依据感染部位、严峻程度、致病菌种类以及细菌耐药情形、 患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑,参照“ 各类细菌性感染的治疗原就及病原治疗”,对轻度与局部感染患者应第一选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严峻感染、 免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏锐时,可选用限制使用级抗菌药物治疗；特别使用级抗菌药物的选用应从严掌握；临床应用特别使用级抗菌药物应当严格把握用药指征, 经抗菌药物治理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后,按程序由具有相应处方 权医师开具处方；（1）特别使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权,具有抗菌药物临床应用体会的 感染性疾病科、 呼吸科、 重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任 职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任；（2）特别使用级抗菌药物不得在门诊使用；（3）有以下情形之一可考虑越级应用特别使用级抗菌药物：感染病情严峻者；免疫功 能低下患者发生感染时；已有证据说明病原菌只对特别使用级抗菌药物敏锐的感染；使用 时间限定在 24 小时之内,其后需要由具有处方权限的医师完善处方；二、 医院药事治理制度（一）抗菌药物临床合理应用及分级治理实施细就1、抗菌药物分级治理 医院抗菌药物临床应用实行分级治理；依据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级和特别使用级,具体划分如下：非限制使用级抗菌药物；经长期临床应用证明安全、有效,对病原菌耐药性影响较小,名师归纳总结 价格相对较低的抗菌药物；须由取得非限制使用级抗菌药物处方权医师及以上级处方权的第 11 页,共 14 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 医师开具；预防用药时应首选非限制使用级抗菌药物；限制使用级抗菌药物；与非限制使用级抗菌药物相比较,在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、 药品价格等方面存在局限性,不宜作为非限制级药物使用；须由取得限制使用级抗菌药物处方权医师及以上级处方权的医师开具；特别使用级抗菌药物；具有明显或者严峻不良反应,不宜随便使用的抗菌药物；需要严格掌握使用, 防止病原菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效或安全性方面的临床资料较少,不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物；须经过医院合理用药指导小组 3 名及以上成员会诊同意后,由取得特别使用级抗菌药物处方权医师开具,且不得在门诊使用；同时要与患者或家属签署临床特别用药知情同意书；因抢救生命垂危的患者等紧急情形,医师可以越级使用抗菌药物,处方量应当限于 1 天用量；越级使用抗菌药物应具体记录用药指征,并应当于 24 小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续；2、细菌耐药预警机制院感部负责开展细菌耐药监测工作,每季度发布细菌耐药信息,临床药学部每季进行细菌耐药信息评判分析,做出细菌耐药预警,医务处每季向临床科室发布细菌耐药预警信息,并监督其执行；对主要目标细菌耐药率超过 对主要目标细菌耐药率超过 对主要目标细菌耐药率超过 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物,准时将预警信息通报医务人员；40%的抗菌药物,应当谨慎体会用药；50%的抗菌药物,应当参照药敏试验结果选用；75%的抗菌药物,应当暂停针对此目标细菌的临床应用,根据追踪细菌耐药监测结果,再打算是否复原临床应用；3、细菌药物敏锐试验在治疗性应用抗菌药物前,先留取相应标本,立刻送细菌培育, 以尽早明确病原菌和药敏结果； 门诊病人可以依据病情需要开展药敏工作；对于危重患者在未获知病原菌及药敏结果前, 可依据患者的发病情形、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,并结合当地细菌耐药状况先赐予抗菌药物体会治疗,获知细菌培育及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%；接受特别使用级药物抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%；4、抗菌药物评判要点外科预防使用抗菌药物符合要求：（1）清洁手术：手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损耗,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官；手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物,腹股沟疝修补术 （包括补片修补术） 、 甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、 颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原就上不预防使用抗菌药物原就上不预防使用抗菌药物,穿刺、关节镜检查等操作原就上不预防使用抗菌药物；其他清洁手术仅在以下情形时可考虑预防用药：a 手术范畴大、时间长、污染机会增加；b 手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严峻后果者,如头颅手术、心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；c 异物植入手术,如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、 永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；d 病人有感染高危因素,如高龄 （>70 岁）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群；名师归纳总结 （2）污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手第 12 页,共 14 页术,如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术,以及开放性骨折或创伤手术；由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故此类手- - 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