中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南.docx

精品名师归纳总结2021 中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组在我国，脑血管病目前已成为城乡居民的首位死亡缘由。其中，颅内、外大血管狭窄导致的缺血性脑血管病所占比重最大。近年来，随着血管内介入技术的不断进展，这一起源于外周血管的诊疗技术越来越多的被用于缺血性脑血管病的防治。 中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2021年发布了首版中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南， 对标准我国缺血性脑血管病的血管内介入诊疗起到积极的推动作用。4 年间血管内诊疗技术显现了一些新理论、新技术及新争论证据，为适应学科进展，中华医学会神经病学分会脑血管病学组和神经血管介入协作组对2021 版指南进行了更新和修订，以期进一步提高我国缺血性脑血管病介入诊疗的水 平。本指南在制定过程中， 参考了国际相关指南的部分内容， 回忆了最新的循证医学证据。鉴于中国急性缺血性脑卒中 早期血管内介入诊疗指南已于前期发表，因此在本版指南 中，相应内容不再重复。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结脑血管造影术近年来，随着血管多普勒超声、CT 血管成像 CTA 及磁共振血管成像 MRA等技术的进步，通过无创检查能够获得完整的颈动脉和脑血管图像，甚至部分先进的无创成像技术已经能够对 2 级以上的侧支循环进行半定量及定量评估。数字减影血管造影DSA有确定程度的创伤性和风险，其应用范畴较前缩小。但在某些情形下，需要详细明白脑血管病变的部位、程度以及侧支循环情形，从而更好的开展脑血管病的对因治疗 如对颈动脉狭窄是否实行外科治疗或血管内治疗等 。这时， DSA仍然是其他检查手段所无法替代的重要方法。DSA的适应证和禁忌证由于 DSA是一种有创的检查方法，存在确定的并发症风险，因此必需严格把握适应证和禁忌证，原就上，脑血管病患者第一应进行颈部血管B 超、经颅多普勒超声 TCD、MRA、 CTA 等无创检查。假如这些检查存在禁忌或有相互冲突的结果，不能明确疾病缘由和性质时，可考虑DSA检查。另外， 在一些紧急情形下，如疑心有急性脑梗死或蛛网膜下腔出血，也可考虑急诊行全脑DSA，以便准时明确病因并开展救治。考虑到并发症，有些患者可能不适合行DSA，对这些患者应可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结和禁忌证都是一般性原就，对于详细患者，临床和介入医生必需依据其全身状况和所患疾病进行综合评估，谨慎考虑每项检查的利弊得失，然后制定合理的个体化检查和治疗方 案。DSA适应证：(1) 疑心血管本身病变或查找脑血管病病因。(2) 疑心脑静脉病变。(3) 脑内或蛛网膜下腔出血病因检查。(4) 头面部富血性肿瘤术前检查。(5) 明白颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型。(6) 实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和四周解剖关系。(7) 急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内处理的患者。(8) 头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查。DSA禁忌证 ：(1) 碘过敏或造影剂过敏。(2) 金属和造影器材过敏。(3) 有 严 重 出 血 倾 向 或 出 血 性 疾 病 ， 血 小 板 计 数50×103/L 。(4) 严肃心、肝、肾功能不全，血肌酐>250umoL/L。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结(6) 并发脑疝或其他危及生命的情形。脑血管造影前的预备在造影前1d 对患者进行体检并明白相关情形，判定患者 是 否 存 在 脑 血 管 造 影 的 禁 忌 。 一 般 认 为 血 肌 酐 在250umol/L以下行脑血管造影是安全的，但应留意把握造影剂用量。血小板在 50×109/L以下的患者，即使凝血指标正常，一般也不建议DSA检查。长期口服华法林抗凝的患者，脑血管造影术前数天停用华法林，改用肝素抗凝，直到INR降至 1.4 以下。华法林治疗的患者术中一旦显现出血，需要用新颖血浆来中和华法林，而肝素抗凝患者可准时使用鱼精 蛋白中和。心功能2 3 级的患者需留意术中造影剂用量并尽量缩短造影时间。实施 DSA前，需让患者及家属明白脑血管造影的必要性及风险。脑血管造影的并发症 卒中或死亡 在无症状患者发生的几率约为0.3%，在有症状的患者中约为0.5%。尽管发生率较低， DSA 也可能导致灾难性的结果。所以，应当全面考虑脑血管造影的获益、有创、安全或风险性。在取得患者和家属的同意后，应签署知情同意书。术前及术中的药物预备接受DSA 的患者往往存在对造影手术的惧怕感，因此应在术可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结前或术中酌情冷静处理。可在术前半小时予 0.1 0.2g 苯巴比妥注射剂肌肉注射，或术中赐予咪达唑仑静脉推注。术中应赐予肝素化，体重 60 80kg 的患者赐予肝素钠 2000U 静脉推注，同时经导管连续灌注肝素生理盐水。造影术中如发生血管痉挛，可赐予连续静脉点滴尼莫的平、经动脉推注罂粟碱或硝酸甘油。为了准时处理患者术中可能显现的各种不良反应和并发症，必需在操作开头前建立静脉输液通道。当显现紧急情形如造影剂过敏、血管痉挛、低血压、心动过缓等情形，应准时处理。造影的全过程应进行心电图和生命体征的监测常见并发症及处理在手术量较大的医疗机构或在娴熟的介入医生操作下，脑血管造影的并发症发生率应在0.3%一 0.5%以下 . 常见的主要包括以下方面：1. 脑血管痉挛：多见于导管或导丝的刺激，有时造影剂也可以导致脑血管痉挛，其可发生于有病变的血管，也可发生于正常血管，前者更多见。对导管或导丝的粗暴操作更易诱发脑血管痉挛的发生。血管痉挛如能准时发觉，一般不会造成严肃后果，但痉挛时间较长可能会造成脑缺血或卒中发生，一旦显现血管痉挛， 可经导管赐予抗痉挛药物如罂粟碱或硝酸甘油等，但最有效可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结2. 缺血性卒中：缺血性卒中多由于术中血管壁斑块脱落或导管壁上的血栓形成而显现脑栓塞，少部分由于气栓造 成。预防包括：穿刺成功后全身肝素化，可有效预防导管壁上血栓形成。依次进行主动脉弓，弓上大血管及其二级或三级分支的超选择性造影。一旦发觉血管壁上有斑块形成的可能，禁止导管或导丝超越这些部位，可有效预防斑块脱落。 严防管道中空气的存在，可有效预防气栓的发生。血栓形成时溶栓有效，斑块脱落就无有效的处理方法，但有时两者很难鉴别。气栓形成高压氧治疗成效极佳且复原较快。3. 腹股沟血肿、 假性动脉瘤： 缘由多见于反复动脉穿刺， 穿刺时穿透股动脉后壁或同时累及股动脉分支，股动脉穿刺后的压迫不当。少数患者术前凝血指标正常，但术后压迫血管时显现凝血困难。术后压迫时间过短或穿刺侧下肢过早负重。发生腹股沟假性动脉瘤可局部压迫或在超声指导下局部按压。对于经压迫治疗无效的患者，在有体会的单位接受超声引导下经皮穿刺注射促凝物质如凝血酶。假如上述方法仍不能解决问题，准时请外科行手术治疗。4. 后腹膜血肿：后腹膜血肿发生的缘由包括：穿刺点过高或导管、导丝损耗髂动脉。穿刺点过高可造成穿刺时因股动脉后壁穿透而血液进入腹腔，同时因血管后壁缺少顽强组织支持而无法进行有效的压迫。导管或导丝损耗髂动脉，特可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结脉瘤的存在。疑心有后腹膜血肿时，应准时请外科会诊5. 股动脉或髂动脉血管夹层形成：多由于穿刺针或导管、导丝进入内膜下而未准时发觉，这种情形因内膜破口位于血管夹层的远心段，而血管夹层位于近心段，如没有导管的连续刺激，血管夹层不易连续扩大，一般数小时或数天后可自行愈合。但如血管夹层延长太深可能会累及对侧大血管供血。这时应准时行局部血管造影，必要时请外科帮忙处理6. 迷走神经反射：多见于拔除血管鞘时及拔鞘后加压包扎时，主要表现为血压下降，心率下降，患者可有冷汗、惨白、四肢湿冷等休克表现。特殊在高龄、心脏功能不健全者严肃时可危及生命。静脉推注阿托品为首选方法，同时可适当补充血容量7. 皮质盲：有多个病例报道在脑血管造影终止后显现皮质盲，数小时或数天后完全复原，机制目前不完全清楚，估量可能与造影剂的浓度及剂量，以及导管刺激后血管痉挛有关。脑血管造影后的皮质盲无特效处理，可复查头颅影像学检查排除后循环供血区栓塞，可适当补液， 促进造影剂排泄， 同时赐予血管解痉药物举荐看法：实施 DSA检查前，应当对患者进行适当选择，充分评估检查的风险和必要性， 必要时可先行无创检查I级举荐可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结争论说明，约 1/4 的卒中归因于颈内动脉颈段狭窄和闭塞引起的缺血性大事。已有多项随机对比试验证明白颈内动脉内膜剥脱术 carotidendarterectomy， CEA能降低症状性 中重度狭窄 >50%和非症状性 狭窄 >60%颈动脉狭窄患者的卒中风险。近年来，随着导管内技术的进展和脑爱惜技术的 应 用 ， 颈 动 脉 球 囊 扩 张 和 支 架 血 管 成 形 术carotidarterystenting，CAS正在成为替代CEA的治疗方法。本指南以颈动脉粥样硬化性狭窄的介入治疗为主，也涉及放射性狭窄和颈动脉夹层等的介入治疗。一、动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的评估1. 症状和体征的评估：全面的神经系统检查，包括心脏和颈动脉杂音的听诊、眼底镜视网膜血栓的检测均特殊重要。美国国立卫生争论院神经功能评分NIHSS 用于测评神经系统功能缺失，依据分值可大致判定卒中患者的预后。患者的临床表现和阳性体征必需要与神经血管影像学资料联 系，以明确其产生的缘由是否源于同侧的颈动脉病变，此为定义症状性颈动脉狭窄或闭塞的关键2. 影像学评估：颈动脉超声、MRA和 CTA常常用于绝大部分颈动脉病变患者初级评估，包括病变性质和狭窄的程度。北美症状性颈动脉切除试验NASCET、欧洲颈动脉外科手术试验一般ECST 均接受有创的血管造影检查评估颈动可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结用于评估颈动脉病变，并帮忙血管内重建手术的制定，但目 前在我国尚不能代替DSA的作用。颈动脉狭窄的运算方法一般参考 NASCET法近期文献提出了假设干项意在对患者在CAS术前进行综合评估的评分方法，其中Siena 评分用以评估患者的围手术期并发症风险，而 NCDR评分以及 Hoke 等提出的多元评分与CAS术后患者的长期预后相关，其详细临床应用价值，特殊在我国人群中的应用价值尚需进一步明确。二、动脉粥样硬化性颈动脉狭窄病变的内科治疗参考中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2021三、颈动脉成形和支架置入术的循证依据颈动脉重建的主要目标是预防卒中。颈动脉狭窄所致的卒中大部分归因于栓塞和血栓形成，小部分归因于低灌注。因此对颈动脉狭窄的患者应着重关注的是降低血栓脱落的 风险和防止动脉粥样硬化部位血栓形成。目前治疗颈动脉狭窄的方法有药物治疗、外科治疗和血管内介入治疗。颈动脉血管内治疗与手术治疗的比较是既往20 年内的主要争议点。手术高风险患者有爱惜装置支架血管成形术试验SAPPHIRE证明白在症状性颈内动脉狭窄率>50%，无症状颈内动脉狭窄率 >80%，且至少存在 1 个 CEA治疗的高危因素患可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结动脉内膜剥脱术比照争论叫SPACE、国际颈动脉支架争论ICSS 、颈内动脉内膜剥脱术比照血管成形术在症状性严肃颈动脉狭窄中的争论EVA-3S 这三项大型多中心随机对比争论均未能证明 CAS的治疗成效不劣于 CEA。在荟萃分析中，CAS组的卒中和死亡发生率在随机化后的120d 内为 8.9%， 显著高于 CEA组的 5.8%。但在长期预防成效方面， 新近发表的 ICSS 的 5 年随访结果指出， CAS6.5%与 CEA6.4%组长期累积死亡及致残性卒中风险差异并无统计学意义。颈动脉血管手术成形与支架治疗的比照争论CREST接受了更为严格的操作者资格认证标准，自2005 年至 2021 年在北美 117个 中 心 入 组 了 2502例 标 准 手 术 风 险standardsurgicalrisk的患者，在 CAS组中，卒中的发生率4.1%±0.6%高于 CEA2.3%-4-0.4% ，但围手术期心肌梗死 的 发 生 率 CAS 组 相 对 较 低 分 别 为 1.1%±0.3% 、2.3%±0.4%。综合而言，无论是症状性或是非症状性颈动脉狭窄，其主要终点大事 围手术期卒中，心肌梗死及 4 年内 责 任 血 管 同 侧 卒 中 差 异 无 统 计 学 意 义 CAS 组7.2%±0.8%， CEA 组 6.8%±0.8%， P=0.51 。就健康相关生活质量 HRQOL而言，由于CAS的创伤更小，短期内CAS获益更多。随访时间愈长，两组患者生活质量愈趋向一样，成本效益分析未发觉差异有统计学意义。在其后的亚组分析中可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结70 岁以上患者适用 CEA。值得留意的是， CEA在美国和欧洲已经有50 多年的进展历史，而在一些进展中国家特殊是中国，虽然近年来重视程度有所提高，但其临床应用仍较为局限，能开展CEA手术的医疗机构和医生数量不多。相比之下，能够娴熟开展CAS的医疗机构和医生相对较多，而且有更多的临床医生在接受这方面的培训。因此， CAS作为 CEA的有效的替代方法，对于中国患者特殊具有重要意义。另外，近期多项临床争论提示，颈动脉不稳固斑块和狭窄率一样是缺血性卒中的主要风险因素，但目前随机对比研 究较少关注基于斑块稳固性评估的血管内治疗。随着近期高 辨论率磁共振、光学相干断层扫描OCT以及颈动脉血管内超声等技术手段的不断进展，这一领域值得更深化的探讨 CAS围手术期处理和并发症防治CAS 术前应予抗血小板，术中赐予抗凝。患者至少在手术前 24h 服用阿司匹林100 300mg 和氯吡格雷 75 300mg，但最好是在 CAS术前 4d 即开头服用。 CAS术前和术后需进行系统的神经功能评估。在手术过程中，可依据患者情形赐予冷静药物。另外，需常规监测患者的生命体征和血 氧饱和度。一般通过股动脉置鞘。整个手术过程应进行全身 肝素化 肝素 70U/kg 。脑爱惜装置可降低围手术期并发症，可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结置。术后依据患者的情形进行生命体征监护，观看穿刺部位和神经功能状态，在能够耐受的情形下，术后阿司匹林需终身服用，联用氯吡格雷最少3 个月围手术期常见并发症包括脑栓塞，血栓形成，颅内出血和高灌注综合征等。假如患者术中显现局灶性神经功能缺损表现，应暂停原定的介入治疗，查明缘由，依据情形进行积极处理。一般可实行脑血管造影，明确是否存在血管痉挛、血管闭塞或颅内出血等。当发觉大血管急性闭塞时，假如条件答应可进行溶栓治疗或取栓治疗。高灌注综合征和颅内出血可在 CAS术后几小时或数天发生。血压把握欠佳和双侧重度狭窄时治疗会增加高灌注综合征的风险。高灌注综合征发生后，把握血压、防治过高颅内压和进行对症处理是有益的方法CAS适应证和禁忌证CAS适应证：1 年龄>18 岁。(2) 症状性狭窄 >50%，非症状性狭窄 >70%。(3) 知情同意。CAS相对禁忌证：13个月内有颅内出血。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结(3) 血管病变广泛或狭窄范畴过大。(4) 血管炎性狭窄，广泛血管结构反常。(5) 血管损耗部位血栓或严肃钙化。(6) 昏迷或神经功能受损严肃CAS禁忌证 ：(1) 伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者。(2) 2周内曾发生心肌梗死或较大范畴脑梗死。(3) 胃肠道疾病伴有活动性出血。(4) 不能把握的高血压。(5) 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板药物有禁忌者。(6) 对所用的造影剂、材料或器材过敏。(7) 有严肃心、肝、肾及肺疾病。(8) 穿刺部位或全身有未能把握的感染。举荐看法：(1) 对症状性颈动脉狭窄70%一 99%的患者，可考虑行CEA或 CAS治疗 I级举荐， A 级证据 。(2) 对症状性颈动脉狭窄50% 69%的患者，同样可考虑行 CEA或 CAS治疗 I级举荐， B 级证据 。(3) 对于大范畴脑梗死患者实施血管内干预时，可在2周后实行 CEA或 CAS治疗。对于 TIA 、小卒中、非致残性卒中，2 周内行手术或血管内处理对预防卒中再发更有利 级可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结(4) 对非症状性颈动脉狭窄370%的患者，在充分评估患者手术的风险与获益比的情形下，且在围手术期致残或致死 率能够把握在3%以下时， 可以考虑行 CAS或 CEA治疗 II级举荐， C级证据 。(5) 行 CAS 治疗的患者，术前应赐予氯毗格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者联用至少3 个月 1I级举荐， C 级证据 。(6) 其他二级预防方法参见中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2021 。(7) CAS 应由能将围手术期致残或致死率把握在6%以下的手术者或机构实施 级举荐， B 级证据 。颅外段椎动脉狭窄的介入治疗缺血性卒中近 1/4发生在椎 . 基底动脉系统，椎基底动脉系统发生的动脉粥样硬化是导致后循环卒中的主要缘由之一。 颅外脑血管狭窄的患者中，25%一 40%发生在椎动脉颅外段。对于症状性椎动脉狭窄患者，有相当一部分患者虽然经过标准治疗后症状仍无显著缓解。由于药物治疗及外科手术治疗的局限性，结合血管成形术及支架置入术在冠状动脉粥样硬化性疾病中的广泛运用，椎动脉狭窄血管成形术及支架置入术正在成为争论的一个热点。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结颅内外血管病变检查有助于明白卒中的发病机制、病因和治疗方案的选择。 常用检查包括颈部血管超声、TCD、MRA、 CTA和 DSA等。颈部血管超声对发觉颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮忙。TCD 可用于颅内血流、微栓子和治疗成效的监测，但其检测的结果受操作技术和骨窗的影响较大。MRA和 CTA可供应有关血管闭塞或狭窄的信息。以 DSA为参考标准， MRA检测椎动脉及颅外动脉狭窄的敏捷度和特异度为 70%一 100%。MRA可显示大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显影不清。CTA 能够供应相对较多的远端血管信息，但缺乏完整、动态的血管观看。在诊断椎动脉病变时DSA的精确性最高，是诊断血管病变的金标准。但存在有创性和具备确定风险陛是其主要缺点。诊断陛造影检查有助于明确病变血管部位、直径、病变长度、偏心率、病变血管及其邻近血管发出的分支或穿支动脉、后交通动脉和颈外动脉一椎动脉侧支血管是否存在。应从多个角度全面评判椎一基底动脉颅内外段的情形。必要时对后循环血流储备情形进行评估。二、椎动脉狭窄介入治疗的循证依据CAVATAS是目前唯独对颅外段椎动脉介入治疗成效与药物治疗进行比较的前瞻性、多中心随机对比争论。其中一个亚组分析比较了症状性椎动脉狭窄血管内治疗与药物治疗可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结血管内治疗组和最优化的药物治疗组。血管内治疗手术成功率为 100%，其中 2 例术后显现 TIA ， 30d 内无干预血管区域的卒中或死亡。 在平均随访时间 4.7 年内， 两组均未发生椎 . 基底动脉卒中，但两组各有3 例患者死于心肌梗死或颈动脉系统卒中。该争论认为，椎动脉狭窄患者在随访过程中发生心肌梗死或前循环卒中的几率大于再发后循环卒中，血管内治疗并不优于药物治疗。在此之后，有数量较多的非随机对比争论探究症状性椎动脉狭窄的支架治疗。近期的一项系统综述总结了27 项类似争论，总人组患者980 例。支架置入成功率达99%，围手术期卒中及 TIA 发生率仅为 1.2%和 0.9%。在术后平均 21 个月的随访时间内，卒中及TIA 的发生率也低至 1.3%和 6.5%。在另一项基于前瞻性数据库的随访争论中，对114 例症状性椎动脉支架置入术患者的1 年随访发觉，再发椎动脉系统卒中的概率为 2%。椎动脉支架的再狭窄比例相对颈动脉高，但大多为无症状性。目前争论较多的药物洗脱支架能降低再狭窄率，其长期疗效仍需进一步验证。最近另一项针对椎动脉支架置入手术的期随机对比争论结果发表。椎动脉支架试验VAST旧引方案纳入近 6 个月内发病的动脉粥样硬化性症状性椎动脉 颅内 +颅外 50%可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结架治疗组。该试验在完成人组115 例患者后，因支架治疗组围手术期 1 例严肃并发症而被伦理委员会终止。对已人组的患者进行意向性分析显示， 支架治疗组 30d 复合终点大事 血管相关死亡、心肌梗死以及任意血管供血区缺血性梗死 与药物治疗组间差异无统计学意义 支架治疗组 5%，药物治疗组 2%。在 3 年的随访时间内，支架治疗组仍未能表达出疗效优势 原狭窄血管供血区卒中发生率支架治疗组12%、药物治疗组 7%，复合终点大事支架治疗组19%、药物治疗组 17%。在完成治疗 1 年后， 9%的支架治疗组患者显现原狭窄动脉闭塞，而药物治疗组闭塞发生率为6%。VAST争论虽因提前终止而未到达统计把握度，但作为目前椎动脉介入治疗领域最高质量的对比争论，其结果对设计和规划后继争论仍具有巨大的参考意义，对权衡详细患者的手术适应证也具有确定的指导价值。结合目前正在进行的另一项比照椎动脉支架治疗与药物治疗成效的大样本随机对 照争论， VAST有望得出更加明确的结论。三、动脉粥样硬化性椎动脉病变介入治疗的围手术期处理 对于双侧椎动脉均有严肃狭窄患者，应优先治疗优势侧或有症状侧。椎动脉慢性闭塞病变的介入治疗目前也没有循证依据，因此仅限于临床争论中。椎动脉狭窄患者实施血管内介入治疗术前35d 应开头可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结需行急诊介入，就应FI 服负荷剂量抗血小板药物 阿司匹林300mg和氯吡格雷 300mg。椎动脉起始处病变常累及锁骨下动脉，支架近端应延长至锁骨下动脉内2mm左右。假设支架仅掩盖椎动脉边缘或未能完全掩盖病变，会增加再狭窄的发生率。假设支架伸入锁骨下动脉过多，易导致红细胞机械性破坏。术后应口服氯吡格雷至少3 个月， 终身服用阿司匹林。并发症的处理同 CAS。颅外椎动脉狭窄介入治疗的适应证和禁忌证参考 CAS部分举荐看法：(1) 症状性椎动脉颅外段动脉狭窄>50%的患者，假设药物治疗无效，可考虑血管内治疗 级举荐， C级证据 。(2) 非症状性椎动脉颅外段高度狭窄 >170%患者， 假设狭窄进行性加重，可考虑血管内介入治疗 级举荐， C 级证据 。(3) 非症状性椎动脉颅外段高度狭窄>70%患者，假设伴有对侧椎动脉先天发育不良或缺如，可考虑血管内介入治疗 级举荐， C级证据 。(4) 症状性锁骨下动脉狭窄>50%患者，假设药物治疗无效，可考虑血管内治疗 级举荐， C 级证据 。(5) 行椎动脉和锁骨下动脉狭窄介入治疗的患者，应给可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结个月 II级举荐 。(6) 椎动脉和锁骨下动脉狭窄的介入治疗，应在能将围 手术期并发症把握在较低水平的医疗机构开展 级举荐 颅内动脉狭窄的血管内治疗在全球范畴内，颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血陛卒中最常见的缘由之一。 争论说明， 在白种人中 8%-10%的缺血性卒中是由颅内动脉粥样硬化病变引起，而在中国和其他亚洲人群，可能有超过30%的缺血性卒中是由颅内动脉粥样硬化性病变引起。目前强化药物治疗颅内动脉粥样硬化虽有确定 成效，但尚欠中意。一、颅内动脉粥样硬化性病变的临床评估患者在接受血管内治疗前需要进行精确的临床评估。详细记录和评判患者的脑血管危险因素、并发症和介入前的神经功能状态。脑血管危险因素既包括年龄、性别、吸烟、高血压病、糖尿病和血脂反常等传统危险因素，也包括C反应蛋白和血同型半胱氨酸水平。心、肺、肾等重要器官的评估也很重要，由于它们影响血管内介入治疗的临床结果。另外介入前后近期和远期疗效需要接受过特的培训的有资质的医师进行量表评估，这些量表包括Barthel指数， mRS和可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结间的关系，排除可以接受其他治疗方式的可能疾病，比方血管炎或者烟雾病。二、颅内动脉粥样硬化性病变的影像学评估1. 血管评估：对颅内动脉慢性狭窄或闭塞病变，最好完 成比照增强MRA、CTA或 DSA评估，狭窄程度的测定以及侧支循环的评估方面DSA或 CTA具有更高的精确性，其中DSA优于 CTA，可获得动态且更为精确的多角度视图。Willis环以内的血管，可接受CTA或 DSA评估，虽然目前 MRA的精确性稍差，但可作为筛查方法。对于Willis环以外的血管， 最好接受 DSA评估。2. 颅内动脉粥样硬化性狭窄程度的测量：精确测量颅内动脉粥样硬化狭窄病变的长度和原有血管直径对血管成形 术时球囊或支架的选择至关重要。所接受的球囊长度和直径也要依据狭窄程度、长度以及狭窄邻近部位正常参考管径来选择。由于颅内动脉本身固有的解剖结构，用于运算颅外动脉狭窄程度的方法不适合于颅内血管。颅内动脉更加迂曲、更纤细，并具有更多分支。WASID争论旧钊创立了一套牢靠的方法用于测量颅内动脉的狭窄程度。3. 颅内动脉粥样硬化性狭窄范畴和程度的评估：Moil 等提出了一套颅内动脉造影分类系统来推测单纯球囊脑血管成形术的临床预后，在DSA下依据病变长度和几何外形学分可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结偏心的非闭塞病变。 MoriB 病变是指管状 长度为 5 10mm 的极度偏心的适度成角病变。MoriC病变指的是布满的 长度>10him 极度成角的近端部分迂曲病变。病变越复杂，近期和远期预后就越差。尽管这种分类原先是为单纯球囊成形术而提出，但目前也已广泛应用于支架成形术病变的描述。三、颅内动脉粥样硬化性狭窄的内科治疗参考中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2021四、颅内动脉狭窄血管内治疗的循证依据尽管既往部分争论，如有症状的椎动脉和颅内动脉粥样硬化病变的支架成形术 SSYLVIA 以及 Wingspan 争论提出了在症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者中进行血管内操作具有确定的安全性和可行性，但目前已发表的两项大样本多中心随机对比争论却均得出相反的结果。SAMMPRIS争论 1 纳入了近30d 内发生缺血性卒中或TIA 的颅内主要动脉 70%99%狭窄的患者，随机分为强化药物治疗组以及强化药物治疗+Wingspan 支架治疗组。强化药物治疗包括入组90d 内赐予阿司匹林325mg/d、氯吡格雷75mg/d，以及严格的血压、血脂等危险因素把握和生活习惯的优化。这一争论在纳入451 例患者后由于支架治疗组30d较高的卒中和死亡发生率而被终止 强化药物治疗组5.8%，可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结30d 主要终点大事发生率支架治疗组显著高于强化药物治疗组 分别为 16.0%、4.3% ， 1 年主要终点大事发生率支架 治 疗 组 20.9% ， 同 样 显 著 高 于 强 化 药 物 治 疗 组 的12.9%Log rankP=0.028 。在近期发表的 SAMMPRIS长期随访争论中旧5| ， 3 年的主要终点大事卒中/ 死亡发生率Wingspan 支架治疗组仍高于强化药物治疗组另一项针对颅内球扩支架的随机对比试验同样因明显的不利结果而被提前终止。 VISSIT 争论钊共对112 例发病30d 内的症状性颅内动脉粥样硬化患者进行随机分组，在最后纳入统计的111 例患者中， 53 例接受强化药物治疗， 58 例接受球扩支架 +强化药物治疗。 1 年内支架治疗组主要终点事 件 发 生 率 为 37.8% ， 显 著 高 于 药 物 治 疗 组 的16.3%Log rankP=0.01但无论是 SAMMPRIS或 VISSIT 争论，均同样存在诸如操作者体会欠缺、病例选择性较差等一系列问题，我们并不认为这一争论完全否认了症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄病 变的血管内治疗，而是为进一步更深化的临床争论供应了借鉴依据。我国目前正在进行的前瞻性多中心登记争论对上述缺陷进行了确定修正，最终结果令人期望。五、颅内病变血管内治疗的围手术期处理和并发症防治为了防止手术期间血小板栓子的发生，术前几天应联合可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结操作者之间并不完全一样，目前在抗血小板药物的安全性、剂量和药物联用时间上尚未达成一样看法。目前进行的各项临床争论所实行的方案为：术前已接受长期阿司匹林治疗的患者应在介入治疗前每天赐予 100 300mg。以往未服用阿司匹林的患者应在介入术前至少 2h，最好 24h 前赐予 300mg口服。术后对于无不良反应的患者，应长期服用阿司匹林。术后氯吡格雷 75mg/d 与阿司匹林联用应不少于3 个月。颅内动脉介入操作两种最严肃且最常见的并发症是颅内出血和缺血大事。前者是最主要的致死缘由，颅内出血最常见的临床表现有突然猛烈头痛、恶心、呕吐及意识水平快速下降。疑心颅内出血且病情许可，应行头颅cT 扫描。内科治疗重点应放在把握高颅压和削减或把握连续出血。必要时使用鱼精蛋白、新颖冷冻血浆或输注血小板等治疗方法。假如出血量较大，应请神经外科干预。血管内治疗后假如显现短暂性或连续性新发神经系统体征时，需要对治疗血管和其他血管进行评估，支架内急性血栓形成或血管痉挛都可导致缺血大事。如有急性血栓形成，除了使用抗栓药物外，必要时可行急诊溶栓或取栓等多模式治疗。举荐看法：1 症状性颅内动脉狭窄患者宜第一实行优化的药物治疗I级举荐， A 级证据 。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结益衡量后，在有条件的医院行球囊成形和 或 支架置入治疗，但详细成效需进一步临床争论来确定 级举荐， C级证据 。3 非症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄目前尚不举荐球囊成形和 或 支架置入术治疗 I级举荐， A 级证据 。可编辑资料 - - - 欢迎下载