医院医院感染管理风险评估实施方案样本.docx

医院医院感染管理风险评估实施方案样本 巴中市市中医院医院感染管理风险评估实施方案 目录 目录 (1) 确认所处环境 (2) 一、总则 (2) 二、概念 (2) 三、步骤与方法 (3) 3.1风险管理过程包含以下要素 (3) 3.2风险评估的三个步骤 (4) 3.2.1风险识别 (4) 3.2.2风险分析 (4) 3.2.3风险评价 (6) 3.3风险应对 (6) 3.4监督与检查 (6) 3.5沟通与记录 (8) 3.6总结与改进 (8) 各重点科室( 确认所处环境) : 按照等级医院评审感染管理核心条款要求, 对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测, 并落实; 对有较高感染风 险的医院感染进行风险评估并采取感染控制措施。我院制定针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系, 针对手术室、住院部各病区定期开展风险评估, 制定针对风险的感染控制措施, 提高我院应对相关风险的能力。 一、总则 按照GB/T 24353- 风险管理原则与实施指南、GB/T 27921- 风险管理风险评估技术、GB/T 33694- 风险管理术语等标准。依据医院感染管理办法、医院感染监测规范、医院隔离技术规范、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南( 试行) 、外科手术部位感染预防与控制技术指南( 试行) 、医务人员手卫生规范, 参照WHO医院感染预防与控制实用指南( 第二版) 等相关标准作为评估风险的准则, 制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。 二、概念 风险( Risk) : 不确定性对目标的影响。一般见事件发生的概率和其后果的组合来表示风险。 风险管理: 在风险方面, 指导和控制组织的协调活动。 风险管理计划: 风险管理框架中, 详细说明用于管理风险的 方法、管理要素及资源方案。( 管理要素一般包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时间安排。) 医院风险: 能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。 风险评估( RISK ASSESSMENT) : 是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程, 包括风险识别、风险分析、风险评价。风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分, 潜在损失的大小和损失发生的概率。风险=损失的大小×损失发生的概率。 三、步骤与方法 3.1风险管理过程包含以下要素: ( 1) 确认环境信息; 风险评估( 包括风险识别、风险分析与风险评价) ; 风险应对; 监督和检查; 沟通和记录。 在风险管理过程中, 风险评估并非一项独立的活动, 必须与 风险管理过程的其它组成部分有效街接, 进行风险评估时特别应 该清楚以下事项: 组织所处环境和组织目标; 组织可允许风险的 范围及类型, 以及如何应对不可接受的风险; 风险评估的方法和 技术, 及其对风险管理过程的促进作用; 实施风险评估的义务、 责任及权利; 可用于风险评估的资源; 如何进行风险评估的报告 及检查; 风险评估活动融入组织日常运行中。 3.2风险评估的三个步骤 3.2.1风险识别: 发现、列举和描述风险要素, 应用检查表法与头脑风暴法2种风险评估的工具, 建立重点环节、重点人群与高危险因素的清单。( 注: 每年年初进行一次风险识别。) 医院重点环节、重点人群、高危因素评估清单目标评估存在风险危险因素