2022年急性阑尾炎中西医结合临床路径表.docx

精选学习资料 - - - - - - - - - 急性阑尾炎中西医结合临床路径表患者：患者年龄：住院号：病房病床号：入院时间：纳入路径时间：实际住院天数：主管医师：主管护士：住院费用：名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程一适用对象；第一诊断为急性阑尾炎ICD10：行阑尾切除术 ICD9CM-3 ：二诊断依据；依据临床诊疗指南 外科学分册中华医学会编著,人民卫生出版社1. 病史：转移性右下腹痛女性包括月经史、婚育史；2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3. 试验室检查： 血常规、尿常规,如可疑胰腺炎, 查血尿淀粉酶；4. 帮助检查：腹部立位X 光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查,有无阑尾四周炎或脓肿形成；5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时,请妇科会诊；三治疗方案的挑选；依据临床诊疗指南 外科学分册中华医学会编著,人民卫生出版社1. 诊断明确者,建议手术治疗；2. 对于手术风险较大者 高龄、妊娠期、合并较严峻内科疾病等 ,要向患者或家属具体交待病情；如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 3. 对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗；四标准住院日为 7 天；五进入路径标准；1. 第一诊断符合ICD10：急性阑尾炎疾病编码；2. 有手术适应证,无手术禁忌证；3. 如患有其他疾病,但在住院期间无需特别处理检查和治疗,也不影响第一诊断时,亦可进入路径；六术前预备术前评估1. 血常规、尿常规；2. 凝血功能、肝肾功能；1 天,所必需的检查项目；3. 感染性疾病筛查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；4. 心电图；5. 其他依据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部 X 光片、腹部立位 X 光片、腹部超声检查、妇科检查等；七预防性抗菌药物挑选与使用时机；1. 按抗菌药物临床应用指导原就卫医发2004285号挑选用药；2. 预防性用药时间为术前至2 小时内或麻醉开头时；3. 如手术时间超过 4 小时,加用 1 次；4. 无特别情形,术后24 至 48 小时内停止使用预防性抗菌药物；八手术日为住院当天；1. 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉；2. 手术方式：顺行或逆行切除阑尾；3名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 3. 病理：术后标本送病理检查；4. 试验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培育及药敏试验检查；九术后住院复原 7 天；1. 术后回病房平卧 6 小时,连续补液抗炎治疗；2. 术后 6 小时可下床活动,肠功能复原后即可进流食；3. 术后 23 天切口换药；如发觉切口感染,准时进行局部处理；4. 术后复查血常规；十出院标准环绕一般情形、切口情形、第一诊断转归1. 患者一般情形良好,复原正常饮食；2. 体温正常,腹部无阳性体征,相关试验室检查结果基本正常；3. 切口愈合良好可在门诊拆线 ；十一有无变异及缘由分析；1. 对于阑尾四周脓肿形成者,先予抗炎治疗；如病情不能掌握,行脓肿引流手术,或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要 时行期阑尾切除术,术前预备同前；2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加；3. 住院后显现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时 间延长与费用增加；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 急性阑尾炎临床路径表适用对象： 第一诊断：急性阑尾炎 ICD10 ：ICD10：K35.902 行阑尾切除术 ICD9CM-3：47.09 ：_性别： _年龄： _住院号： _门诊号： _ 住院日期： _年 _月_日 出院日期： _年 _月_日 标准住院日： 78 天住院第一天手术当日目标明确诊断、评估病情、确定治疗方案、急诊手术诊疗工作 帮助检查 询问病史与体格检查 制定诊疗方案 完成首次病程记录 完成大病历 手术同意书签署 三大常规 +血型 凝血四项 血生化常规 传染病五项 全胸片 ECG B超中医诊断：肠痈入院诊断证型 : 瘀滞型 湿热型西医诊断： 急性阑尾炎 单纯性、 化脓性、 坏疽性 局限性腹膜炎入院评估全身情形评估： 有 无合并休克, 有 无合并其它脏器疾病, 有且影响第一诊断,需 要特别处理就退出临床路径一般 备皮 其它 : 治中医术前：术前肌注阿托品、鲁米那,术前静注头孢类 1 次,静注甲硝唑或替硝唑1 次,对症止痛肌注曲马多西 医 手术：腰硬联合麻下行阑尾切除术, 术中假设发觉其它病变就退出临床路径 术后：静注头孢类 1 次,静注甲硝唑或替硝唑 1 次,静注止血药,基础液体量30疗 40ml/kg , 特别病人另计 , 维生素 C、B6,不补钾,术后视情形吸氧 2 小时或以上特 殊 术后疼痛就肌注曲马多或颅痛定等 腹带固定 有 无切口及腹腔引流管合并症 对合并症作相应处理饮 食 禁食 护理级别：一级护理 入院介绍：病房环境设施、医院规章制度及主管医生、护士人员等护理工作 遵医嘱做好各项术前预备工作,完成入院评估 术后监测生命体征,亲密观看病情 如有腹腔引流管者,应妥当固定各引流管,并保持通畅活 动 卧床休息术前会诊 必要时会诊：内科、妇科及其它科 术前心理指导健康训练 让患者明白术前各项检查的目的,告知禁食禁水的重要性 为其介绍手术麻醉方式及其产生的生理效应,告知早期活动的重要性病情变异 无 有缘由： 麻醉签字知情告知 入院告知签字 手术签字执行医师签名： _ 执行护士： _ 入院第 2 天, 术后第 1 天5名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 目标评估术后疗效、明白胃肠功能复原情形诊疗工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 切口换药帮助检查全身情形评估：发热 加重 减轻 无变化 无发热, 有 无恶心呕吐, 有 无 排气 排便评估腹部情形评估： 有 无腹胀 有 无切口疼痛腹痛 加重 减轻 无变化肠鸣音 有 无 亢进中医诊断：肠痈入院诊断证型 : 瘀滞型 湿热型西医诊断：急性阑尾炎 单纯性、 化脓性、 坏疽性 局限性腹膜炎治一般2 次,中医 针刺疗法： 足三里 三阴交抗生素：静注生理盐水100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3g Bid ,静注甲硝唑或替硝唑疗西医禁食补全量液体40ml/kg ：液体约2500ml 左右 , 半流食补半量液体20ml/kg 基础量补充电解质、维生素,补钾3-6g ,不用 TPN；饮特殊 腹带固定切口换药合并症对合并症作相应处理食 半流食 禁食 其它：活动 下床活动 护理级别：一级护理口腔护理 针刺疗法,促进胃肠复原护理工作 神灯照耀 如有腹腔引流管者,严格按无菌操作更换腹腔引流袋,观看引流液的颜色、性质、量并做好记录 随时观看患者病情变化 术后心理与生活护理会诊健康训练 指导患者进行有效咳嗽及深呼吸的方法 讲解术后多活动的意义及重要性住院号：病情变异 无缘由： 有知情告知填表日期： _年_月_日执行医师签名： _ 执行护士： _ 住院第 3-7 天术后 2-6 天名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 目标评估治疗成效诊疗工作 各级医师查房 切口换药帮助检查对反常检验结果复查,并结检查结果行相应处理；全身情形评估：发热 加重 减轻 无变化, 有 无恶心呕吐, 有 无排气排便病情评估 有 无进食； 有 无腹胀 有 无切口疼痛腹部情形评估：腹痛 加重 减轻 无变化肠鸣音 有 无 亢进, 有 无切口感染 退出临床路径中医诊断：肠痈入院诊断证型 : 瘀滞型 湿热型西医诊断：急性阑尾炎 单纯性、 化脓性、 坏疽性 局限性腹膜炎药物一般针刺疗法首选 ： 足三里 三阴交2 次,中医西医静注生理盐水100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3g Bid ,静注甲硝唑或替硝唑治疗如禁食：补全量液体；如进半流食补半量液体；进食量正常,不补液体饮特殊切口换药合并症对合并症作相应处理食 普食 半流食活动 下床活动 护理级别：二级护理 针刺疗法,促进胃肠功能复原 护理工作 神灯照耀 随时观看患者病情变化 生活护理健康训练 告知术后3 天内体温超过为术后吸取热,3 天后体温逐步下降,为机体正常反应 饮食指导 告知伤口换药的意义病情变异项目： 查看伤口情形如有感染就退出路径 缘由：知情告知填表日期： _年_月_日 住院号：_ 执行医师签名： _ 执行护士： _ 住院第 8 天术后第 7 天7名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 目标术后康复, 治愈出院检查切口愈合情形与换药 确定患者出院时间诊疗工作向患者交代出院留意事项、复查及复诊日期 开出院诊断书 完成出院记录帮助检查中医诊断：肠痈诊断证型 : 瘀滞型 湿热型西医诊断：急性阑尾炎 单纯性、 化脓性、 坏疽性 局限性腹膜炎一般依据腹腔感染情形,评估肠粘连可能性 个体化应用复方大承气汤,预防粘连性肠梗阻发生 切口拆线治疗中医西医特殊饮食 普食 其它活动 复原轻体力活动 无特别要求 护理级别：二级护理 有：掌握情形,留意复查相关检查及处理： 无体位护理工作 手术并发症 告知出院的时间及流程,预备好出院所需手续健康训练 出院指导 评估患者对出院留意事项的把握情形知情告知 住院期间沟通备忘录 出院告知签字填表日期： _年_月_日住院号： _ 执行医师签名： _ 执行护士： _ 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 8 页