2022年急性胃肠炎病历模板.docx
精选学习资料 - - - - - - - - - 1 * 医院姓名： * 科室：中西科 住院号： 000000* 姓 名： * 性 别：男年 龄： 5 岁 民 族：汉族住 址： * 婚 姻：未婚诞生日期： 2022.04 证件号码： * 工作单位：暂无 职 业： - 具体地址： * 联系电话： - 联 系 人： * 关 系：父母入院日期： 2022-4-23 病历完成日期： 2022-4-23 病史申诉者：患儿家长代诉 牢靠程度：牢靠过敏史（）入院记录主诉 ：呕吐、腹泻 2 天,加重 1 天；现病史： 患者 2 天前进食不洁食物后显现恶心、呕吐；非喷射性,呕吐物为胃内容物；无咖啡样液体及其他异样；呕吐后症状减轻；渐显现阵发性脐周疼痛；疼痛引起腹泻,腹泻后疼痛减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4-5 次；求进一步治疗,遂来我院,门诊查以“ 急性胃肠炎” 收入我科；患者自发病以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴；即往史： 既往体健,否认有“ 结核、伤寒” 及其他传染病史；否认手术、外伤输血史；无药 物食物过敏史；个人史： 生于原籍,曾在外地务工,无长期外地居住史,未到过疫区；无烟酒等其它不良嗜 好；家族史： 父母均健在,否认家族中有遗传性及 传 传 染 性 疾 病 史 ； T 36.8体 格 检 查 W 25 Kg 发育正常,养分良好,神志清醒,精神差,急性面容,自动体位,查体合作；全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结；头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳 孔等大等圆,对光反射灵敏；耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛；鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无反常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛；唇无苍 白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大；颈软无抗击,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未 触及肿大；胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一样；肺部听诊未闻及干湿性罗音；心前区无隆起,心界无扩大,心率79 次/ 分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音；腹部平整,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未 触及明显包块；肝区无压痛叩击痛；肝脾肋缘未触及；肛门及外生殖器无反常；脊柱四肢无 畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出；1 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 4 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2 * 医院姓名： * 科室：中西科住院号： 000000* 专科检查全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染；腹部平整,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未触及明显包块；肝区无压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及；双肾区无叩击痛；辅 助 检 查血常规： RBC:4.06× 10 12/L WBC:13.5 × 10 9/L Hb:112.8g/L PLT：175× 10 9/L ；初步诊断：急性胃肠炎；2 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 4 页精选学习资料 - - - - - - - - - 3 * 医院姓名： * 科室：中西科 住院号： 000000* 2022-04-23 11:20 首次病程记录患者* ,男,5 岁以“ 呕吐、腹泻 2 天,加重 1 天” 为主诉入院；患者 2 天前进食不洁食物后显现恶心、呕吐；非喷射性,呕吐物为胃内容物；无咖啡样液体及其他异样；呕吐后症状减轻； 渐显现阵发性脐周疼痛； 疼痛引起腹泻, 腹泻后疼痛减轻, 为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天 4-5 次；患者自发病以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴；入院查体：T 37.8 W 12 Kg；发育正常,养分良好,神志清,精神差,自动体位,查体合作；全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结；头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏；耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛；鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无反常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛；唇无惨白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大；颈软无抗击,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一样；肺部听诊未闻及干湿性罗音；心前区无隆起,心界无扩大,心率 79 次/ 分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音；腹部平整,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃；未触及明显包块,肝区压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及；肛门及外生殖器无反常；脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出；初步诊断：急性胃肠炎；诊断依据：1. 依据主诉及现病史； 2 进食不洁食物史,呕吐腹泻2 天；3. 为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4-5 次；诊疗方案： 1. 完善各项相关检查；2. 消炎抗病毒治疗； 3. 能量合剂； 4. 支持对症疗法；医师：2022-04-24 8：00 今日查房,患者自诉腹痛不适较前有所减轻,呕吐消逝,大便 3 次,稀水样便；查体：T 36.5 ；神志清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平整,腹软,无腹壁静 脉曲张,未见肠型及蠕动波；肠鸣音活跃；未触及明显包块,肝脾肋缘未触及；余无不适；按原治疗方案连续执行用药；医师：2022-04-27 8:30 今日查房,患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻,呕吐消逝,大便 3 次,粪质糊状；乏 力感依旧存在；查体： T:36.4 0C； 神清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平 坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波；未触及明显包块,肠鸣音稍活跃；双肾区 无叩击痛；余无不适；医嘱按原治疗方案连续执行用药；2022-04-29 9:00 医师：今日查房,患者自诉腹胀不适稍微,乏力感好转；大便2 次,粪质成形,无粘液、脓苔；查体：心肺功能无反常,生命体征平稳；神志清,精神转好,食欲改善,睡眠好转,肠鸣音正常；今日复查血常规：RBC:4.17× 10 12/L WBC:7.8 × 10 9/L Hb:129g/L PLT：156× 10 9/L ；余无不适；按原治疗方案连续执行用药；医师：2022-05-02 8:30 今日查房, 患者自诉腹痛不适消逝, 乏力感消逝； 大小便无反常； 查体：心肺功能无反常,生命体征平稳,神志清,精神佳,食欲增加,睡眠好；患者于今日出院；医师：3 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 4 页精选学习资料 - - - - - - - - - 4 * 医院姓名： * 科室：中西科 住院号： 000000* 出院记录姓名： * 入院日期： 2022-04-23 性别：男 出院日期： 2022-05-02 年龄： 5 岁 住院天数： 9 天入院情形：患者 * ,男 5 岁；以“ 呕吐、腹泻 2 天,加重 1 天” 为主诉入院；入院查体：全身皮肤粘膜无黄染,腹部平整,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波；未触及明显包块,肝脾肋缘未及, 肠鸣音活跃； 双肾区无叩击； 帮助检查： 血常规：RBC:4.06× 10 12/L WBC:13.5× 10 9/L Hb:112.8g/L PLT：175× 10 9/L ；入院诊断：急性胃肠炎；诊疗经过：患者入院后完善相关检查；赐予消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法；症状及临床指标明显好转出院；出院诊断：急性胃肠炎出院医嘱： 1. 院外连续巩固治疗2. 清淡饮食3. 预防感冒4. 不适随诊医师：4 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 4 页
