最新动静脉内瘘7月ppt课件.ppt

动静脉内瘘动静脉内瘘7月月透析通路透析通路腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析深静脉置管深静脉置管动静脉内瘘动静脉内瘘绝对禁忌症绝对禁忌症 1 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流流 2 患者前臂患者前臂ALLEN 试验阴性，禁止行前试验阴性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合臂动静脉内瘘端端吻合 ALLEN 试验试验l检查手部的血液供应，桡动脉与尺动脉之间的吻合情况。 l方法步骤方法步骤l术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉； l嘱患者反复用力握拳和张开手指57次至手掌变白； l松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。 l若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，即Allen试验阳性，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环； l相反，若10s手掌颜色仍为苍白，Allen试验阴性，这表明手掌侧支循环不良。 血管条件血管条件l预期选择的静脉直径预期选择的静脉直径2.5mm，且该侧肢体近，且该侧肢体近心端深静脉和心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变。血栓或邻近组织病变。 l预期选择的动脉直径预期选择的动脉直径2.0mm，选择上肢部位，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 血管吻合方式血管吻合方式 动、静脉端端吻合、端侧吻合和动、静脉端端吻合、端侧吻合和 侧侧吻侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合合，首选动、静脉端侧吻合 手术部位手术部位 ：l原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端侧；先远心端后近心端 l可选用的血管：可选用的血管：前臂腕部桡动脉前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉足背动脉、大隐静脉-胫胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等 成熟时间成熟时间l内瘘成熟一般需内瘘成熟一般需3周周4周，所谓成熟是指静周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化脉明显扩张动脉化(静脉扩张，管壁肥厚，有静脉扩张，管壁肥厚，有动脉震颤或搏动动脉震颤或搏动).一般前一般前2周不能使用，过早周不能使用，过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短窄等并发症，使用寿命缩短 l术后术后3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘需考虑制作新的内瘘 l成熟的动静脉内瘘成熟的动静脉内瘘37床 刘宏军 男 74岁现病史：患者一年前无明显诱因出现双下现病史：患者一年前无明显诱因出现双下肢水肿，在当地医院按肢水肿，在当地医院按“冠心病冠心病”治疗，治疗，效果差。半年前受凉后出现气喘，伴咳白效果差。半年前受凉后出现气喘，伴咳白色黏痰色黏痰 、胸闷症状，仍继续口服治疗冠、胸闷症状，仍继续口服治疗冠心病药物。半月前气喘加重，伴双下肢水心病药物。半月前气喘加重，伴双下肢水肿加重。在当地医院行肿加重。在当地医院行PET-CT检察示：检察示：左肾占位并双肺转移可能性大。为进一步左肾占位并双肺转移可能性大。为进一步治疗于治疗于2012.5.17入住放疗科，入住放疗科，5.28转入转入我科。我科。术前生化检查术前生化检查l尿素氮尿素氮 22.8 (2.9-8.2)l肌酐肌酐328 (45-104)l尿酸尿酸457 (208-428155-357)手术手术l2012.6.5在全麻下后腹腔镜下行左肾根在全麻下后腹腔镜下行左肾根治性切除术。术后恢复好。治性切除术。术后恢复好。l2012.6.11在局麻下行左臂动静脉内瘘术。在局麻下行左臂动静脉内瘘术。手术部位手术部位采用桡动脉与头静脉近心端行端端吻合术采用桡动脉与头静脉近心端行端端吻合术式，其优点是游离血管比较容易，操作方式，其优点是游离血管比较容易，操作方便，术后血流通畅。便，术后血流通畅。术后处置术后处置1.抗凝药使用：存在高凝状态或血压较低，且术后无渗抗凝药使用：存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、扩管血，可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、扩管治疗，也可皮下注射低分子肝素治疗，也可皮下注射低分子肝素 2.术后渗血：轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存术后渗血：轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；结扎止血在；结扎止血 3.功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理理 4.术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验 术后处置术后处置5.手术侧禁止测量血压，术后手术侧禁止测量血压，术后2 周内手术侧上肢周内手术侧上肢禁止缠止血带禁止缠止血带 6.术后术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成运动，以促进血液循环，防止血栓形成 7.适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿 8.每每3 日换药日换药1 次，次，1014 天拆线，注意包扎敷天拆线，注意包扎敷料时不加压力料时不加压力 9.注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压压 术后日常护理术后日常护理1.内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。 2.注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。 3.衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。 4.内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。 5.每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生。血压的发生。 （一般要求收缩压维持在一般要求收缩压维持在130-150mmHg，舒张压，舒张压维持在维持在80-90 mmHg。）术后日常护理术后日常护理6.保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。 7.术后术后10天开始做健瘘操。（如每天用术侧手捏握橡皮天开始做健瘘操。（如每天用术侧手捏握橡皮健身球健身球3-4次，每次次，每次10分钟；也可用手、止血带或血分钟；也可用手、止血带或血压表袖套在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张为压表袖套在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张为止，每止，每15-20分钟松开一次，每天可反复分钟松开一次，每天可反复3次。每天热次。每天热敷或前臂浸于热水中敷或前臂浸于热水中2-3次，每次次，每次15-20分钟。以上方分钟。以上方法可单独使用，也可混合使用。）法可单独使用，也可混合使用。） 8.自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。 术后饮食术后饮食1 注意蛋白摄入量，多食用优质蛋白，如：瘦肉、注意蛋白摄入量，多食用优质蛋白，如：瘦肉、鸡蛋、鱼（维持在鸡蛋、鱼（维持在1-1.2g/kg/d）2 保证热量摄入，含热量高的食物有：油类、肉保证热量摄入，含热量高的食物有：油类、肉类、淀粉类、巧克力、油炸食物（维持在类、淀粉类、巧克力、油炸食物（维持在35cal/kg/d）3 摄入水量应根据本人的出量（尿量、呕吐量、摄入水量应根据本人的出量（尿量、呕吐量、透析脱水量）来控制透析脱水量）来控制4 规律透析的患者应在两次透析间期均衡分配入规律透析的患者应在两次透析间期均衡分配入量，避免透前入量过多，透后暴饮暴食，增加量，避免透前入量过多，透后暴饮暴食，增加心脏负担心脏负担 遇到哪些情况需要立即诊治？遇到哪些情况需要立即诊治？ 震颤或杂音消失提示瘘管堵塞；震颤或杂音消失提示瘘管堵塞； 局部红肿，或寒战、高热，伤口有液体渗出局部红肿，或寒战、高热，伤口有液体渗出提示感染。提示感染。33 结束语结束语