2022年神经重症康复中国专家共识 .pdf

神经重症康复中国专家共识【 完整版 】前言随 着危 重 症 抢 救 成 功 率的 提高 ，重 症康 复 开 始 成为 关 注 的 热 点。如何界 定重 症康 复的 内 涵 、 其 工作 模式 是什 么？ 目 前尚 无 统一 认识 。在此背 景下 ，我 们启 动 了 中 国 神经 重症 康复 专家共 识的 编写 。 旨 在 明确基本 思路 ，为 规范 神 经 重 症 康复 医疗 行为 提供参 照。本 共识 由 国 内 康 复 、 重症 等领 域资 深专 家 共 同 讨论 ， 以 循 证 医学研究为 证据 ；历 时 10 个月 ，经 过 多次 分组 座谈讨 论 和 互审 修 改 ，最 终完稿。本 共识 围 绕 重 症 患 者 功能 及相 关临 床问 题 ， 将 神经 重 症 患 者 作为一个整 体去 认识 ，以 实 现 重 症 救治 、并 发症 处置及 康复 有机 融 合 ， 从而提高 幸存 者的 远期 生 活 质 量 。本 共识 主 要 包 括 以 下 几部 分： 概述 、神 经 重 症 康复 管 理 、 影 响神经重症 康复 的临 床常 见 问 题 及 处理 原则 。第一 部 分概述1 概 念神 经重 症 康 复 是 一 个 超早 期介 入的 综合 康 复 治 疗体 系 。 是 在 早期康复理 念基 础上 ，进 一 步 突 出 “ 神经 重 症 ” 康复 特点 ， 在 充 分 评估 患者病情， 有效 控制 原发 病 及 并 发 症， 保证 医疗 安全前 提下 ，尽 早 选 用 适宜的康 复技 术进 行康 复 治 疗 ， 从而 达到 减少 并发症 ，激 发康 复 潜 能 ，促进快 速康 复的 目的 。2 目 标加 快神 经 重 症 患 者 功 能恢 复进 程， 降低 病 残 率 ，缩 短 住 院 时 间，减少医 疗费 用， 促进 患 者 尽 早 回归 家庭 和社 会。3 原 则3.1 加强 监 护， 保 障 康 复 技术 操 作 的 标 准化 和安 全性 。3.2 具备 条 件者 ， 尽 早 离 床， 避 免 长 期 卧床 导致 的一 系列 并 发 症 。3.3 在评 定 基础 上 ， 确 定 阶段 性 康 复 目 标。3.4 确定 超 早期 标 准 化 ABCDE组 合康 复程 序1A 唤醒 ，B 呼 吸 训 练 ， C 适 度 镇静 ，D 谵 妄 的 监 控， E 早 期移 动 和 或运动练 习。3.5 可以 选 用针 对 性 物 理 因子 治 疗 及 中 医药 辩证 施治 。3.6 营养 支 持， 循 序 渐 进 恢复 患 者 耐 力 。3.7 强调 多 学科 合 作 ， 关 注整 体 康 复 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 33 页 - - - - - - - - - 3.8 对患 者 及家 属 的 心 理 支持 、 宣 教 应 列入 康复 计划 。4 介 入及 暂停 时机4.1 康复 介 入时 机4.1.1 血 流 动 力 学 及 呼 吸功 能稳 定后 ， 立 即 开始 。4.1.2 入 ICU/NICU 2448h 后 ， 符 合 以下 标准： 心率 P40次 /分或P120次 /分；收 缩 压（ SBP ）90或180mmHg ，或 /和 舒张 压（DBP ）110mmHg ，平 均 动脉 压（ MBP ）65mmHg 或 110mmHg ；呼 吸 频率35次/分 ；血 氧饱 和 度 90%，机 械 通 气 吸 入 氧 浓度（ FIO2 ）60%,呼末正 压【呼 气末 正压 】 （ PEEP ）10cmH2O ；在 延续 生 命 支 持 阶段 ，小剂量 血管 活性 药支 持 ， 多 巴 胺10mg/kg/min或 去 甲 肾上 腺 素 /肾上腺素0.1mg/kg/min2，【 多巴 胺10ug/kg/min或 去甲 肾 上腺 素 /肾上腺素0.1ug/kg/min】即 可 实 施康 复介 入。特 殊体 质患 者 ，可 根 据病 人的具体 情况 实施 。4.1.3 生 命 体 征 稳 定 的 患者 ，即 使 带有 引流 管（ 应 有 严 格 防 止 脱落 措施）， 也可 逐渐 过渡 到 每 天 选 择适 当时 间作 离床、 坐位 、站 位 、 躯 干控制、 移动 活动 、耐 力 训 练 及 适宜 的物 理治 疗等 。4.2 康复 暂 停时 机生 命体 征 明 显 波 动 ， 有可 能进 一步 恶化 危 及 生 命时 宜 暂 停 康 复治疗。具 体指 标见 表 13 。存 在其 他 预 后 险 恶 的 因素 ；或 有明 显胸 闷 痛 、 气急 、 眩 晕 、 显著乏力等 不适 症状 ；或 有 未 经 处 理的 不稳 定性 骨折等 ，亦 应暂 时 中 止 康复技术 操作 。5 组 织结 构和 工作 模式5.1 有条 件 的医 院 宜 安 排 重症 康 复 小 组 进驻 ICU/NICU，或 请 康 复 专家会诊 。患者入 住 24 48h 内 进行 功能 评 估 、提 出 问 题、确 定目 标，制 定康 复计划并 确定 是否 适宜 实 施 ； 72h 内 配合 主 管医 生 完 成 医护 技等 联合 查房，制 定危 重症 期的 多 学 科 联 合诊 治和 康复 方案 。 具体 流 程图 1 可 做参考。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 33 页 - - - - - - - - - 5.2 具备 条 件的 医 院 可 以 建立 神 经 重 症 康复 病房 或称 之为 神 经 重 症康复过 渡病 房4 ，制 定 严 格的 质量 安 全 制 度及 康复 流程 ，并持 续 改 进 。收治对 象：发 病急 性期 GCS 8 分，经重 症监 护救 治后 生 命 体 征 稳定 ，符合转 出 ICU 标 准，但 神 经 系 统 主 要病 理生 理过 程 尚未 完全 终止 ，有多种并 发症 ，需 在临 床 监 护 及 处置 基础 上， 积极继 续康 复的 患 者 。第二 部 分神 经 重症 康复 管 理1 运 动管 理运 动管 理 是 指 对 神 经 重症 患者 常见 的运 动 功 能 减退 评 定 方 法 及改善技术 的管 理。 在进 行 运 动 功 能评 定前 需进 行 Richmond躁动 镇静 评分（Richmond agitation sedation scale， RASS ） 5 或 标 准 化 5 问题问卷（ Standardized Five Questions， S5Q ） 6 测 评， 了解 患者 的 意名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 33 页 - - - - - - - - - 识状态 和配 合程 度， 并 按 康 复 介入 及暂 时中 止时机 的标 准判 断 是 否 允许运动 康复 的介 入。1.1 运动 功 能评 定神 经重 症 患 者 运 动 功 能评 估是 判断 患者 适 合 开 展哪 种 运 动 功 能干预的前 提。 常见 功能 问 题 的 评 定包 括肌 张力 、肌力 、关 节活 动 度 和 活动能力 、运 动模 式、 协 调 性 和 平衡 等。 其中 肌张力 和关 节活 动 度 无 论患者清 醒与 否均 可评 定 ， 其 他 评估 则须 在意 识清醒 条件 下实 施 。评 定量 表 推 荐 采 用 常 用的 标准 量表 。量 表 的 测 定要 考 虑 重 症 病人的意识 、使 用药 物、 诊 疗 措 施 等多 种因 素的 影响。1.1.1 肌 张 力 评 定 ：推荐 采用 改良 Ashworth量 表 (modified Ashworth scale, MAS)。1.1.2 肌 力 评 定 ： 推荐 徒 手 肌 力 测试 （ medical research council， MRC ）7 。1.1.3 关 节 活 动 度 评 定 ：推荐 采用 关节 活 动 测 量 仪 进 行主 动和 /或 被动关节活 动度 评定 。1.1.4 活 动 能 力 评 定 ：包 括 转移 、行 走 和体 力活 动消 耗 水 平 。 转移 和行走能 力评 定推 荐采 用 DE Morton活 动 指数 (DE Morton mobility index, DEMMI)评 定 8 。1.1.5 体 力 活 动 消 耗 水 平： 推荐 采用 自 觉 疲 劳程 度量 表 (rating perceived of exertion, RPE)。1.1.6 运 动 功 能 恢 复 评 定： 对于 脑损 伤 患 者 推 荐 采 用 Brunnstrom运动功能 恢复 六阶 段分 级 定 【 六 阶段 分级 评定 】； 对 于 脊 髓 损伤 患者 ，采用美 国脊 髓损 伤学 会 （ American spinal cord injury association, ASCIA ）制 定的 标 准 评 定 。 对 于存 在意 识障 碍、严 重认 知障 碍 、 严 重情感障 碍或 生命 体征 不 稳 定 等 情况 的患 者不 适用。1.2 运动 功 能改 善 技 术在 神经 重 症 患 者 运 动 功能 康复 训练 治疗 前 及 全 程中 ， 要 观 察 分析运动功 能改 善技 术可 能 给 患 者 带来 的潜 在危 险和益 处， 选用 适 宜 的 康复治疗 技术 ，严 格控 制 康 复 训 练的 强度 。1.2.1 对 于 神 经 重 症 无 反应 或不 能主 动 配 合 的 患 者 （RASS-2；S5Q24h 、 神经 肌肉 病变 、气 道 或食管损 伤等 （如 外伤 、 肿 瘤 、 放疗 ）， 无论 有无意 识障 碍， 都 建 议 进行吞咽 功能 评估 14 15 。4.1.1 临 床 评 定 ：意 识障 碍 患 者 ，可 以 通过 吞咽器 官 或 咽 反 射 等检 查间接了 解吞 咽功 能状 态 。 对 于 清醒 患者 ，还 需要进 一步 评估 进 食 与 吞咽能力 。4.1.1.1 洼 田 饮水 测试 ：意 识水 平 下 降 ， 不 能 听从 指令 的 重症 患者 饮水测试 不适 用。4.1.1.2 量 表 法： 推荐 采用 改良 曼 恩 吞 咽 能 力 评估 量表 (modified Mann assessment of swallowing ability, MMASA)16；4.1.1.3 染 料 测试 ：主 要用 于意 识 障 碍 有 气 管 切开 患者 的 误吸 风险 评定。4.1.1.4 摄 食 评估 ：经 口喂 半流 质 食 物 ， 观 察 评估 口腔 控 制情 况、 进食前后 咽部 声音 变化 、 吞 咽 动 作的 协调 性等 。4.1.1.5 其 他 临床 检查 ：反 复唾 液 吞 咽 试 验 、 分级 饮水 试 验等 。4.1.2 仪 器 评 定 ：吞 咽 X 线 造影 录像 、内 窥 镜、食 管 动 力 学 检 查等 常被选择 性采 用。 软管 内 窥 镜 吞 咽功 能检 查（ flexible endoscopic evaluation of swallowing，FEES ）是 吞 咽功 能评 估的 首 选 仪 器 检查 方法。有 助于 判断 重症 患 者 是 否 可以 拔除 气管 套管。FEES 可以 直 接 观 察 吞咽 动作 及有 无 误吸 和 残 留， 了解 咽 喉 部 感 觉功能和结 构有 无异 常， 可 明 确 异 常的 吞咽 模式 ，评估 吞咽 动作 的 有 效 性名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 33 页 - - - - - - - - - 和安全 性。 国外 也推 荐 采 用 标 准化 FEES吞 咽功 能 检 查 流 程 ， 有助 于判断重 症患 者是 否可 以 拔 除 气 管套 管17 。4.2 吞咽 障 碍改 善 技 术推 荐采 用 吞 咽 肌 低 频 电刺 激、 口腔 感觉 运 动 训 练（ 包 括 舌 肌 被动训练、 冰酸 刺激 、气 脉 冲 感 觉 刺激 、 K 点 刺激 、 口 面 部震 动刺 激） 等18 。推 荐使 用 通 气 说 话 瓣 膜， 有助 于促 进吞 咽 及 生 理气 道 功 能 恢 复，减少肺 炎发 生19 。对 于 气 管 切 开患 者， 多数 建 议先 拔除 气管 套 管 ，再考虑 经口 进食 。4.3 隐性 误 吸的 筛 查 及 预 防神 经重 症 患 者 吞 咽 障 碍所 致的 误吸 中 10% 20% 为 隐 性误 吸（silent aspiration） 或微量 误吸 （microaspiration） 20 。 除食 物外更为常 见的 是口 咽部 分 泌 物 的 误吸 。建 议存 在 口 咽 部 分 泌 物增 多、 持续 留置 鼻 饲 管 、胃 食 管 反 流 、不明原因 发热 、反 复支 气 管 炎 或 肺炎 、嗓 音改 变等情 况的 患者 均 应 行 进一步的 吞咽 功能 评估 。 保 持 良 好的 口腔 卫生 、半卧 位、 人工 气 道 导 管气囊的 有效 管理 等是 神 经 重 症 患者 预防 隐性 误吸的 关键 。5 膀 胱管 理神 经重 症 患 者 的 膀 胱 问题 大部 分都 是由 于 神 经 源性 膀 胱 引 起 的尿储留和 /或 尿 失 禁 。神 经源 性膀 胱 是 神 经 系 统 病变 导 致 膀 胱和 /或 尿道功能障 碍（ 储尿和 /或 排尿 功能），进 而 产生 一系 列下 尿 路 症 状 及并 发症的总 称， 不同 病因 导 致 的 神 经源 性膀 胱发 病率从 4% 84% 不 等21 22 ， 不 及 时 处 理， 特别 是尿 潴留 患 者 ， 将 会发 生膀 胱过 度膨 胀伴充溢 性尿 失禁 、尿 路 感 染 ， 严重 的可 威胁 上尿路 安全 ，导 致 肾 功 能障碍。5.1 神经 源 性膀 胱 评 定5.1.1 临 床 评 定 ：了 解病 史 ，进 行 针对 性的 感觉 、运 动 及球 海绵 体 反射检查 ，可 以进 行排 尿 日 记 记 录并 分析 。5.1.2 临 床 实 验 评 定 ： 乌拉 胆碱 超敏 实 验 、 冰水 实验 等 22 。5.1.3 辅 助 检查 评 定 ：膀 胱尿 道 造 影 、 尿 路超 声 、 磁 共振 水 成 像 等 。尿动力 学检 查： 影像 尿 动 力 学 是诊 断评 估 NB 尿 路 功 能的 金标 准。5.2 神经 源 性膀 胱 的 分 类神 经系 统 病 变 不 同 部 位、 水平 、病 变 的不 同时 期 均表 现出 不同 的下尿路 病理 生理 变化 。 通 常 表 现为 尿失 禁、 尿储留 ，或 尿失 禁 与 尿 储留并存 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 33 页 - - - - - - - - - 建 议按 Madersbacher分 类法 ， 将 神 经源 性膀胱 分为 ： 逼 尿肌过度活 跃伴 括约 肌过 度 活 跃 ； 逼 尿肌 过度 活跃 伴 括 约 肌 活动 不足 ；逼尿 肌活 动不 足伴 括 约 肌 活 动不 足； 逼 尿肌 活 动 不 足 伴括 约肌 过度活跃 。5.3 康复 管 理及 处 理 流 程 22 245.3.1 治 疗 目 标5.3.1.1 首 要 目标 ：保 护上 尿路 功 能 （ 肾 脏 功 能） ，确 保 储尿 期和 排尿期膀 胱压 力处 于安 全 范 围 内 （膀 胱内 压力 长时间 高于 40cmH2O，将造成 上尿 路引 流不 畅 ，损 害 肾功 能） 。5.3.1.2 次 要 目标 ： 恢 复 部 分恢 复 下 尿 路 功能 ， 提高 控 尿 排尿 能 力 ，减少残 余尿 量（ 残 余 尿 量 4000ml或尿 量200ml/h；并排除 肾脏 原因 导致 的 多 尿 。4.4.2 实 验室 评定 ：定 时检 查 尿 常 规 、血 尿电 解 质 。4.4.3 影 像评 定： 头颅 MRI 提示 下丘 脑 及 神 经垂 体信 号 异 常 。4.4.4 临 床处 理： 控制 尿量 ， 可 用 醋 酸去 氨加 压 素 片 或垂 体后 叶素 ；维持容 量平 衡， 行CVP 监 测或 有 创血 流动 力学 监测 ， 量 出 为 入， 根据每小 时尿 量来 补充 液 体 和 饮 水， 保 持 出 入 量平 衡或 入量 稍大 于 出 量 ，维持容 量正 常， 避免 尿 崩 导 致 的低 血容 量性 休克及 急性 肾损 伤 ； 维 持名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 19 页，共 33 页 - - - - - - - - - 水电解 质平 衡， 尽量 避 免 甘 露 醇等 脱水 药物 的使 用 ； 应 严 密监 测 24h水出入 量， 定时 查血 、 尿 电 解 质。尿崩 症与 脑 性 盐 耗 综合 征（ cerebral salt-wasting syndrome,CSWS）临 床表 现 相 似 ，但 二者 发 病机 制 不 同 ，处 理 方法 亦不相同 ， 应 加 以 鉴别 。 CSWS以顽 固性 低钠 血症 、 低 血容 量 （ 低血 压） 、高尿钠 为主 要临 床特 征 。有 研究 证 实 ： CSWS补 钠与 尿量 有直 线 回 归 关系 ， 即 ： 补 钠 =尿 钠，钠补得 越多 ，排 出的 尿 钠 也 越 多， 由此 带出 的液体 越多 ，更 易 导 致 血容量不 足。 临床 处理 策 略 ： 在 脑神 经修 复基 础上， 治疗 目标 由 纠 正 低钠血症 改为 少量 补钠 、 改善 症 状、 帮助 患者 渡过 低 钠 血 症 期。 每天 根据中心 静脉 压测 定结 果 补 足 血 容量 ， 并 应 用 皮质 激素 减少 肾小 管 排 钠 。4.5 自 主 神 经 功能 障碍 （交 感 过度 兴奋 ）重型颅 脑损 伤患 者康 复 期 交 感 神经 兴奋 表现 为间断 性、 发作 性 的 易 激惹、躁 动、 多汗 、高 热 、 血 压 升高 、心 动过 速、呼 吸急 促及 去 皮 层 强直或者 去大 脑强 直等 症 状 ， 在 创伤 性脑 损伤 患者中 其发 生率 约 为10% 28% ， 而 在 植 物 状 态患 者中 发 生率 更高 ，出 现这 类 症 状 会 加重患者病 情， 预后 不良 。4.5.1 临 床评 定：常 见 症 状 有 躁 动、多 汗、高 热 、高 血 压 、心 动 过速 、呼吸急 促、 肌张 力障 碍 或 姿 势 异常 ， Baguley等41 以 具有 上述 7 项中的 5 项作 为判 断依 据 。需要与 间脑 癫痫 、抗 精 神 病 药 物引 起的 恶性 综合征 （多 巴胺 受 体 阻 滞剂或激 动剂 ）、 脊髓 损 伤 （ T6 8 以上 ）后 自 主 神 经 反射 异常 （尤 其合并脑 外伤 时） 、中 枢 性 高 热 、麻 醉药 物戒 断、药 物撤 离综 合 征 （ 如巴氯芬 的减 量过 快或 突 然 撤 药 ）等 鉴别 。而 与上述 疾病 交织 存 在 时 诊断更加 复杂 ，首 先排 除 上 述 疾 病以 免延 误病 情。4.5.2 临 床处 理： 多为 对症 治 疗 。 常 用药 物： 作 用于 多 巴 胺 受 体的溴隐亭 、多 巴 丝肼 、盐 酸 氯 丙 嗪、氟 哌 啶 醇； 作 用于 GABA受 体的苯二氮 卓类 药物 咪达 唑 仑 、 地 西泮 、氯 硝西 泮； 作用 于 阿片 受体 激动剂吗 啡； 作 用于 受体 的可 乐定 、 哌 唑 嗪 ； 受体 阻滞 剂普 萘洛尔； 肌 松剂 丹曲 林 、 巴 氯 芬等 。吗 啡和 咪达 唑 仑 多 用 于早 期； 溴隐亭、 巴氯 芬则 多用 于 后 期 康 复阶 段。5 症 状性 癫 痫癫痫是 神经 重症 康复 期 间 由 多 种原 因导 致的 脑部神 经元 高度 同 步 化 异常放电 所致 的临 床综 合 征 。 由 各种 明确 的中 枢神经 系统 结构 损 伤 或 功能异常 所致 的癫 痫称 为 症 状 性 癫痫 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 20 页，共 33 页 - - - - - - - - - 临床以 原发 病后 癫痫 出 现 的 时 间分 为早 期癫 痫和晚 期癫 痫，一 般以 7d为界。在 脑 损伤 患 者 中 早 期 癫 痫的 发生 ，意 味 着 30d 内 和 1 年内 的死亡率更 高、 住院 时间 更 长 、 康 复难 度更 大以 及出院 后致 残率 更 高 。5.1 癫 痫 评 定主要依 据病 史， 即原 发 病 ， 如 脑炎 、脑 出血 、脑损 伤等 ；临 床 表 现 ，脑电图 和抗 癫痫 药物 的 治 疗 效 果等 。5.1.1 临 床评 定： 主要 根据 临 床 表 现 分为 全面 性 发 作 、部 分性 发作 和癫痫持 续状 态。5.1.1.1 全面 性发 作 ： 包 括 失 神 发作 、肌 阵挛 发作 、 强直 性发 作 、阵挛性发 作、 强直 -阵挛 性、 失张 力性 发 作 。5.1.1.2 部分 性发 作 ： 包 括 单 纯 部分 性发 作（ 运动 性 发作 、感 觉 性发作、自 主神 经性 发作 、 精 神 症 状性 发作 ）、 复杂部 分性 发作 。5.1.1.3 癫痫 持续 状 态： 各 种 类 型的 癫痫 发作 持续 30min以上 不能 自行停止 或连 续多 次发 作 ， 发 作 间歇 期意 识不 恢复者 即可 确认 。 在 神 经重症患 者中 ，有 脑原 发 病 且 同 时出 现上 述临 床表现 者应 尽快 行 脑 电 图检查。5.1.2 电 生理 评定 ：癫 痫发 作 时 的 描 记脑 电图 意 义 更 加重 大。 为最 大限度捕 捉发 作异 常脑 电 图 结 果 ，可 多次 重复 记录， 并结 合过 度 换 气 和闪光刺 激。视频长 程脑 电图 结合 癫 痫 症 状 学、 颅 脑 影 像 功能 定位 学进 行综 合 分 析 ，有助于 区别 发作 类型 和 明 确 致 痫灶 部位 。5.2 临 床 鉴 别需与痉 挛发 作和 锥体 外 系 疾 病 鉴别 。有 明确 的致痫 脑部 病变 ， 重 症 常见的发 作性 局部 和全 身 痉 挛 发 作， 即使 疑似 癫痫亦 须与 肌阵 挛 、 锥 体外系病 变鉴 别， 24h 视 频脑电 图是 首要 选择 。 建 议 高 度怀 疑症 状性 癫痫患者 ，及 时请 癫痫 专 科 会 诊 。5.3 临 床 处 理5.3.1 癫 痫持 续状 态： 宜静 脉 用 药 并 维持 输注 ， 尽 快 控制 发作 ；即 刻启动脑 保护 ；高 度重 视 癫 痫 持 续发 作对 患者 预后带 来的 严重 影 响 。 必要时用 药物 尽量 减少 脑 组 织 缺 氧性 损害 ；保 持气道 通畅 或气 管 插 管 、高流量 氧疗 、心 电和 血 压 监 测 等， 癫痫 持续 状态发 病后 给予 24 48h连续性 脑电 监测 45 46 。5.3.2 症 状性 癫痫 ： 首 次发 作后 ， 2 年内 再发 风险 最大 （21% 45% ） ；立即抗 癫痫 药物 治疗 可 降 低2 年内 再发 风险 。根 据 癫 痫 发 作次 数和性质， 选择 单一 药物 治 疗 或 2 种 或 多种 药物 联合 治 疗 ；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 21 页，共 33 页 - - - - - - - - - 成人初 诊或 未经 治疗 的 部 分 性 癫痫 可选 用卡 马西平 、左 乙拉 西 坦 、 苯妥英钠 、唑 尼沙 胺、 丙 戊 酸 钠 ；儿 童初 诊或 未经治 疗的 部分 性 癫 痫 可选用奥 卡西 平、 卡马 西 平 、 苯 巴比 妥、 苯妥 英钠、 托吡 酯、 丙 戊 酸 钠和氨己 烯酸 ；老 年初 诊 或 未 经 治疗 的部 分性 癫痫可 选用 加巴 喷 丁 和 拉莫三嗪 、卡 马西 平。 应 该 定 期 监测 患者 血清 抗癫痫 药物 浓度 。同时， 应该 重视 抗癫 痫 药 物 的 毒副 作用 。对 于部 分 难 治 性 癫痫 （经 过2 种抗 癫痫 药 物 正 规 治疗 无效 、每 月 1 次 以上 发 作 ） 可考 虑外 科手 术治疗。 脑损 伤后 预防 性 使 用 抗 癫痫 药物 目前 仍存在 较大 争议 ， 一 般 对于起病 7d 后 的癫 痫 发 生 无任 何 预 防 作用 。6 心 血 管 事件6.1 心 律 失 常有心脏 基础 病变 ，缺 血 缺 氧 ， 水、 电解 质酸 碱平衡 紊乱 等情 况 的 神 经重症患 者， 有可 能在 康 复 治 疗 过程 中发 生心 血管事 件。6.1.1 室 上性 心动 过速 ：对 于 室 上 性 心动 过速 的 急 性 发作 期治 疗， 如果 QRS 波 形 态 正常 且血 流动 力 学 稳 定 ， 可以 首选 刺激 迷 走 神 经 的方 法终止室 上速 ，例 如做 Valsalva动 作 或 按 摩 颈 动脉 窦。如果不 能终 止， 则需 要 静 脉 使 用抑 制房 室结 传导的 药物 ，包 括 腺 苷 、钙离子 拮抗 剂（ 维 拉帕 米）、受体 阻 滞 剂（ 美托 洛尔 和艾 司 洛 尔 ）。有支气 管痉 挛患 者应 慎 用 腺 苷 。注 意钙 离子 拮抗剂 和 受体 阻滞 剂 可能有降 低血 压的 作用 47 。6.1.2 心 房颤 动： 快速 房颤 发 作 时 心 排血 量可 降 低 20% 以上 ，同 时 冠脉供血 减少 ， 会对 血 流 动 力学 造 成 不 良 的 影 响。 新 发 房颤 一般 可在 48h内的自 行恢 复窦 性心 律 ， 可 先 观察 。对 于不 能恢复 窦性 心律 的 患 者 ，应请心 内科 会诊 协助 诊 治 。房颤的 处理 有三 大基 本 原 则 ： 控制 心室 率、 预防血 栓栓 塞以 及 恢 复 并维持窦 性心 律。 紧急 情 况 下 ， 可先 使用 药物 控制心 室率 。 受 体 阻滞剂是控 制房 颤心 室率 的 一 线 药 物， 但是 应小 心应用 于合 并收 缩 性 心 力衰竭的 患者 。如 控制 不 佳 ， 地 高辛 是最 合适 的附加 用药 。胺 碘 酮 同 时兼具交 感神 经阻 滞和 钙 离 子 通 道阻 断作 用， 可以安 全地 用于 病 情 危 重房颤患 者48 49 。6.1.3 室 性心 动过 速： 最重 要 的 是 稳 定病 情和 终 止 室 速。 如果 患者 仍有脉搏 ，但 已出 现晕 厥 先 兆 、 低血 压或 严重 的呼吸 窘迫 ，应 立 即 进 行同步体 外心 脏直 流电 复 律 。如 心动 过速 时 QRS 波 过宽 无法 同步 ，可 直接进行 非同 步的 心脏 电 除 颤 。如心跳 呼吸 骤停 ，应 立 即 心 肺 复苏 。如 果患 者血流 动力 学仍 稳 定 ， 可使用静 脉注 射利 多卡 因 、 胺 碘 酮或 镁剂 的方 法终止 室速 。室 速 急 诊 处名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 22 页，共 33 页 - - - - - - - - - 理时需 立即 进行 血常 规 、 电 解 质（ 包括 镁离 子）、 血尿 素氮 、 肌 酐 、心肌损 伤标 志物 、血 糖 、 血 气 等各 项指 标检 查。对 于已 用植 入 型 心 律转复除 颤器 (implantable cardioverter defibrillator, ICD)的 患 者 ，如 患者仍频 繁发 作室 速， 应尽 快 请心 血管 科会 诊， 仔细 寻找 诱 因并 检查 ICD设置50 51 。6.2 心 力 衰 竭6.2.1 急 性心 力 衰 竭 ：如患 者在 康 复 过 程 中 出 现急 性心 力衰 竭症 状 ，应立即按 急性 心衰 处理 流 程 规 范 处理 。神 经重 症患者 急性 心力 衰 竭 常 见的诱因 是心 脏前 后负 荷 突 然 增 加或 心脏 本身 有重大 生理 病理 变 化 。 如单位时 间内 输液 量过 大 、 过 快 ，注 食过 量， 因便秘 排便 过度 用 力 ， 情绪突然 急剧 变化 ，心 肌 梗 死 等 ，要 注意 预防 。6.2.2 慢 性心 力衰 竭： 神经 重 症 患 者 若原 发病 为 高 血 压性 脑卒 中， 往往会同 时合 并高 血压 性 心 脏 病 ，冠 状动 脉粥 样硬化 性心 脏病 ， 慢 性 心功能不 全。 在神 经重 症 康 复 期 要关 注心 血管 的功能 评定 ，进 行 常 规 心电图、 心脏 彩超 等检 查 ， 一 旦 确定 存在 慢性 心功能 不全 ，要 给 予 降 低心脏前 后负 荷， 正性 肌 力 等口 服 药 处 理 ， 并严 格 控制 运动 康复 负荷 量 。7 呼 吸机 脱 机困 难和 人工 气 道 拔 除延迟呼 吸机 脱机 和人 工 气 道 拔 除， 或脱 机失 败后再 插管 则会 导 致 神 经重症患 者 ICU 住 院及 康复 时间 延 长， 增加 死 亡 率 。7.1 影 响 因 素原发病 未得 到有 效治 疗 ， 肺 实 质功 能下 降， 呼吸肌 无力 ，长 期 机 械 通气致膈 肌功 能障 碍以 及 脱 机 诱 发的 心功 能不 全都是 导致 脱机 失 败 的 重要原因 。 超声 检 查 和 B 型 利 钠肽 可 预 测 左 心功能 障碍 而用 于预 测 脱 机 。7.2 呼 吸 机 脱 机标 准呼吸衰 竭基 础病 因得 到 一 定 程 度缓 解； 氧合 改善： FiO20.5 ，PEEP 10cmH2O， PaO2/FiO2 200mmHg； 心 血管 功能 相 对 稳 定 ：HR 140 次 /分 ， 血 压 稳定 ， 没有 或 小 量 血 管活 性 药 ； 精 神 状态 良 好 ，代谢状 态稳 定， 自主 咳 痰 能 力 良好 等。很多机 械通 气参 数可 用 来 辅 助 决策 脱机 和拔 管，包 括呼 吸频 率 、 分 钟通气量 、最 大吸 气压 和 呼 吸 浅 快指 数等 。分 钟通气 量等 于呼 吸 频 率 与潮气量 的乘 积， 可用 来 衡 量 呼 吸需 求， 呼吸 需求越 高， 成功 撤 机 的 可能性越 低； 最大 吸气 压 ， 代 表 呼吸 肌的 强度 ；浅快 呼吸 指数 ， 即 呼 吸频率与 潮气 量的 比值（ f/Vt ），是 较准 确的 预 测脱 机失 败的 指 标 。准 备脱机时 应每 日进 行评 估 。7.3 拔 管 失 败 高危 因素名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 23 页，共 33 页 - - - - - - - - - 拔管失 败高 危因 素包 括 ： 原 发 病导 致的 气道 保护能 力受 损； 不 能 维 持正常的 自主 呼吸 ；高 碳 酸 血 症 ；充 血性 心力 衰竭； 其他 严重 并 发 症 。7.4 临 床 处 理7.4.1 实 施早 期目 标性 脱机 计 划 ， 对 于机 械通 气 时 间 超过 24h 的 急 性住院患 者， 建议 建立 早 期 脱 机 策略 ，早 期进 行康 复 治 疗 。管理程 序需 运用 循证 实 践 ， 如 优化 镇静 程序 和自主 呼吸 试验(spontaneous breathing trial，SBT) 。SBT 试 验 通常 采 用 吸 气 压力 增加模式 （PS 5 8cmH2O ） ， 而不 是 T 管或 持续气 道正 压通 气模 式 。对于满 足拔 管标 准的 机 械 通 气 患者 ，建 议行 气囊漏 气试 验， 若 结 果 阳性，提 示存 在喉 头水 肿 和 气 道 痉挛 的风 险， 拔管后 有喘 鸣风 险 患 者 ,可在拔 管前 4h 使 用 激 素 。7.4.2 存 在拔 管失 败高 危因 素 的 患 者 ，推 荐应 用 无 创 机械 通气 及高 流量鼻导 管氧 疗， 可以 预 防 再 插 管的 发生 。机 械通气 时间 超过 24h ， 在通过SBT 后 拔管，立 即 行 预 防 性 无 创 通气（ non-invasive ventilation, NIV ）； 应用 高 流量 氧疗 ，预 防再 插 管 效 果 亦不 劣于 NIV 。7.4.3 气 切留 置套 管患 者， 拔 管 前 应 评估 意识 水 平 、 咳嗽 能力 、分 泌物量及 上气 道内 部结 构 ；对 咳 嗽能 力弱 、肺 部 感 染 未 控制 和 /或吸 痰频率大于 1 次 /2h 至 1 次 /3h 者，应 延 迟 拔 管；气 囊 漏气 试 验 是 预 测拔 管后呼吸 窘迫 常用 的方 法 ， 此 种 呼吸 窘迫 与气 道水肿 、狭 窄、 塌 陷 或 息肉相关 ，应 请呼 吸科 或 五 官 科 会诊 ，转 专科 处理。 对气 囊漏 气 试 验 阳性，氧 饱 和 度 小于 90% （ 如 存 在 持 续呼 吸肌 无力 、低 氧 血症 、高 碳 酸血症） 等， 均应 延迟 拔 管 。8 重 症肺 炎肺炎是 神经 重症 疾病 常 见 的 并 发症 之一 。可 恶化加 重成 为重 症 肺 炎(severe pneumonia， SP) ，该 类 患者 病 情 变 化 快 ，死 亡 率 高 ，应 早 期进行危 险因 素筛 查， 积 极 防 治 。8.1 重 症 肺 炎 危险 因素 52 53吞咽 障碍 ； 意识 障 碍 ； 高龄 （年 龄 70 岁） ； 长期 卧 床； 预防应 激性 溃疡 药物 使 用 ； 其他 ：鼻 胃管 喂养 、 气 管 插 管和 机械 通气大剂 量镇 静药 使用 。 其 中 前 三项 是并 发肺 炎的独 立危 险因 素 。8.2 重 症 肺 炎 评定8.2.1 一般 情况 ：生 命体 征 、 肺 部 听诊 ； 实验 室： 感 染 指 标 、血气分析 ； 影像 检查 ： 胸 部 CT 等 。8.2.2 临 床评 定： 推荐 采用 美 国 IDSA/ATS制 订的 重症 肺 炎 判 定 标准52 ，或 采用2016 年 中国 新版 成人 重 症 肺 炎 判定(community-acquired pneumonia, CAP)简 化诊 断 标准 55 。 主要 标准：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 24 页，共 33 页 - - - - - - - - - 需要 气管 插管 行机 械 通 气 治 疗； 脓 毒 症 休克 ， 需 要 血 管活 性药 物治疗 。 次 要 标准 ： 呼吸 频 率30 次 /min ； 氧 合 指 数 250mmHg ；多肺 叶浸 润； 意