脑出血疑难病例讨论 .docx

精品名师归纳总结2021 年 6 月护理疑难病例争论脑出血： xxx性别：女 年龄： 82 岁住院号： 14060220时间： 2021 年 6 月 20低点：内一科护士办公室争论目的：提高关于脑出血病人的护理质量参与人员：主讲人： xxx责任护士 xxx 汇报病史： 病例特点：患者 xxx，女， 82 岁，主因 " 精神萎靡半天伴呕吐 " 入院。1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。2、半天前患者无明显诱因显现精神萎靡伴呕吐胃内容物2 次。无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。3、既往史： 5 年患"2 型糖尿病 " ，最高血糖 18mmol/L。3 年前患 "可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结脑梗塞 " 。5 年前患" 老年性膝关节退行性病变 " 。， P83 次/ 分， R22 次/ 分， BP160/80mmHg意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约 0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜， 双肺呼吸音粗，心率 83 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。 左侧上下肢体肌力级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体 肌力正常。5、帮助检查： 2021.6.12 随机血糖： 11.5mmol/L 。脑 CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。初步诊断： 1、右侧脑出血 2 、右侧蛛网膜下腔出血 3 、脑萎缩 4、2 型糖尿病 5 、原发性高血压 2 级很高危？ 6、老年性膝关节退行性病变。诊断依据： 1、右侧脑出血 2 、右侧蛛网膜下腔出血 3 、脑萎缩。依据： 老年患者， 病程短， 主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2 次。查体： BP160/80mmHg意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。4、2 型糖尿病 依据：既往史明确，随机血糖：11.5mmol/L 。5 、原发性高血压2 级很高危？依据：老年患者，入院血压BP160/80mmH，g 但既往无高血压史，可能与颅内高压有关，目前可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结诊断不明确，拟亲密监测血压，进一步诊断或排除原发性高血压。6、老年性膝关节退行性病变依据: 既往史明确。鉴别诊断：脑梗塞：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物 2 次。无头痛，查体： BP160/80mmHg意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约 0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。但脑 CT诊断脑出血明确。可除外脑梗塞。诊疗方案：内科护理常规，一级护理，交代病危，留陪伴，低盐 低脂糖尿病饮食，赐予止血、防治脑水肿、养分脑神经、掌握血 糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗，完善相关帮助检查。病程记录：2021 年 06 月 13 日xx，P142 次/ 分，R28次/ 分，BP171/101mmH颈g 项强直，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔等大形圆，直径约2.5mm，对光反射有。帮助检查：腹部彩超：肝血管瘤，胆结石，胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低回声结节。心电图：综上所述，今日补充诊断：7、冠状动脉粥样硬化性心脏病？：老年女性，心电图示1 、ST-T 转变2、T 波倒置。但患者既往无冠心病病史及临床症状，需待患者清醒后追问病史确定。8、胆囊结石：腹部彩超：胆结石。9、胰头癌？：腹部彩超：胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结回声结节。需 CT检查进一步明确诊断。唐辉主任查房后指示：患者目前一般情形差，需具体现患者家属交代病情，胰岛素掌握血糖，物理降温。预防及准时处理相关并发症。患者目前未进食，予葡萄糖加入胰岛素静滴补充能量。2021 年 06 月 14 日 01 时 29 分患者于 1 时 20 分时测血压 75/50mmhg，查体： P95 次/ 分，R40次/分，颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射有。SPO292%，余无补充。立刻赐予 0.9%氯化钠 250ml+多巴胺 60mg+间羟胺 30mg静脉滴露，血压升至 125/62mmhg，续观。2021 年 06 月 14 日 09 时 19 分xxx 主治医师查房， 患者一般情形较前稍有缓解， 浅昏迷， 间断清醒。发热已停，血压掌握可。患者家属今日自行给患者喂食牛奶约 30ml. 后患者显现血氧饱和度下降到 70-75%，查体双肺可闻及大量湿 啰音及痰鸣音。予吸痰，面罩吸氧 5L/ 小时。患者血氧饱和度始终连续在 80%左右。予哌拉西林舒巴坦抗感染， 沐舒坦雾化化痰，建议患者用呼吸机帮助呼吸。患者家属拒绝并签字。帮助检查：胸片：双肺广泛转移病灶。糖化血红蛋白含量：8.2%。糖类抗原 50：219.432IU/ml 。尿常规：葡萄糖 3+ ，尿蛋白 3+, 潜血 2+ ，余均正常。苏靖主治医师查房后分析认为：患者老年女性，患糖尿病多年，结合尿常规考虑糖尿病肾病可能。予掌握血糖，待脑出血掌握后再进一步检查治疗。结合彩超、胸片等检查可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结高度疑心胰腺肿瘤伴远处转移，待病情稳固后进一步检查明确诊断。今日复查血常规、肝肾功、电解质，明白病情，准时调整用药。2021 年 06 月 14 日 16 时 30 分患者今日午后显现连续发热，温度 39+ ，血压连续在 190/100 左右，查体：喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿 啰音，考虑吸入性肺炎，予物理降温，柴胡 2ml 肌注后体温不缓解， 再予复方安林巴比妥 2ml 肌注后逐步退热，予硝酸甘油 5mg溶于50ml 生理盐水微量泵泵入 3ml/h, 血压下降不明显，增加至 5ml/h 后血压逐步下降。告知家属勿自行喂食，建议置入胃管行鼻饲饮食，患者家属拒绝，予暂禁食水，以免再次发生误吸。2021 年 06 月 15 日 10 时 20 分，P93 次/ 分， R25次/ 分，BP122/68mmH，g 血氧饱和度 96%。颈项稍强，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射有。喉中痰鸣，双肺呼吸音粗， 可探及大量湿 啰音，膝反射正常， 巴氏征- 。余无特别。今晨空腹血糖： 16.1mmol/l 。治疗有效。连续赐予减轻脑水肿、养分脑神经、掌握血糖、血压、防治应激性溃疡、抗感染等对症支持治疗，复查肝肾功、电解质等生化，明白患者病情进展。2021 年 06 月 16 日 09 时 25 分xxx ，P105次/ 分，R30次/ 分，BP163/78mmH，g 血氧饱和度 95%。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结精神差， 颈项稍强， 双侧瞳孔等大等圆， 直径约 3mm，对光反射有。喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音及少量哮鸣音，膝反射正常，巴氏征 - 。唐辉主任查房后指示：患者目前复原尚可，可进食少量流质糖尿病饮食，告知家属需用吸管吸食，防止呛入呼吸道，患者呼吸道感染明显，肺通气不佳，需查血气进一步明白病情，连续目前治疗方案，亲密观看病情，准时调整用药，遵执。护士长：从病程记录来看，该患者入院以来病情较重，病种多样、病情反复，所以我们护理上肯定要更加的细心、耐心，要充分考虑到可能显现的各种并发症，做好预防及抢救措施。现在由各位护士分别提出护理诊断及相应的护理措施。护士 xxx 提出护理诊断：护理诊断：意识障碍 与脑出血、蛛网膜下腔出血有关护理措施：1、将病人赐予重点照料和观看， 最好有专人陪伴。 严密观看意识、瞳孔、生命体征、血糖、尿量、电解质、皮肤和养分状况等的变化，并随时记录。2、肯定卧床休息，可抬高床头15-30 °，以减轻脑水肿，保持环境寂静、防止各种刺激，并酌情加床档或爱护性约束。3、保持呼吸道通畅， 仰卧头侧卧位， 准时清除口腔分泌物和吸痰， 防止舌根后坠、 窒息、误吸或肺部感染， 吸氧，2 小时翻身、 拍背，可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结6 小时口腔、眼部护理一次，保持肢体功能位置。4、维护水、电解质平稳，保证病人有足够入量，亲密观看脱水及电解质紊乱表现，精确记录每日出入量。护士 xxx 提出护理诊断：护理诊断：疼痛、呕吐与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。护理措施 :1. 肯定卧床休息，一般为 4-6 周，头抬高 15-20 ° 2、 解除疼痛刺激源：如降低颅内压，掌握血压。2、药物止痛：可用止痛剂、冷静剂。给药途径可有注射、外用给药等。护士 xxxx 提出护理诊断：护理诊断：体温过高与体温调剂中枢功能障碍及合并感染有关护理措施：高热使脑组织代谢增加，脑水肿及神经细胞损害，对高热患者赐予物理降温以冷敷为主，同时加强口腔会阴护理。遵医嘱用药。护士 xxx 提出护理诊断：护理诊断：皮肤完整性受损的危急与长期卧床有关护理措施：1、使用气垫床保持床单位洁净，保持皮肤清洁洁净。2、被动翻身，按摩受压部位。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结3、勤翻身。护士 xxx 提出护理诊断：护理诊断：便秘 主要由于长期卧床运动量削减护理措施：由于病人意识障碍，禁食水，所以发生便秘时，首选遵医嘱赐予开塞露，必要时灌肠，防止患者排便时太过用力，防止使心脏负荷加重，增加心脏的缺血缺氧。护理 xxx 提出护理诊断：护理诊断：生活自理缺陷与脑出血致左侧肢体无力和肯定卧床休息有关护理措施：1、帮助做好口腔护理，保持口腔清洁。2、帮助翻身及床上大小便。3、保持床铺平整、 清洁、干燥，按时翻身，一般每 24 小 4 时 1 次， 必要时吸痰，保持呼吸道通畅，预防压疮和肺部感染。护理诊断：潜在并发症肺部感染、再出血、脑疝、脑积水。护理措施：1、定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸2、肯定卧床休息 46 周，抬高床头 15° 30°，防止搬动和过早可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结离床活动，保持环境寂静，严格限制探视，防止各种刺激。3、防止一切可能使血压和颅内压增高的因素。4、亲密观看病情，初次发病第 2 周最易发生再出血。护士长总结发言：这个病人由于颅脑损耗后病情重、病程长、医 疗费用多，加之反复抽血会加重患者的心理负担，我们护士要通 过仔细讲解每项检查的目的和意义，宣教疾病学问，动态告知患 者试验室检查结果。在护理中敬重患者，做好心理护理，从而使 患者树立战胜疾病的信心。各层级护士讲得都不错，患者的左侧 偏瘫，通过阅读很多最近资料都主见，瘫痪患者早期做功能锤炼， 有利于复原，今日我们就开头给病人做功能锤炼。这次查房比较 具体，同时又有重点之分，但不积极，下级护士有什么问题要大 胆提出，高级护士会积极答复，如不会大家一起学习争论或找各 种资料，共同学习进步，这也是提高自己的业务水平，也是病例 争论的目的，在此感谢大家的参与协作。高血压性脑出血的护理【护理相关争论版】【摘要】目的 总结高血压性脑出血的护理体会。方法对 39 例高血压性脑出血患者开展心理、专科、饮食护理。赐予心理调剂，保持血压稳固，爱护肢体和皮肤，加强口腔护理及保持大小便通畅。复原期促进肢体运动功能康复，适当锤炼医学 训练网搜集整理 。结果 39 例中基本痊愈31 例，部分复原 6 例，死亡 2 例。结论 对高血压性脑出血的患者，经过科学有效的护理，可提高其治疗成效，降低病死率。高血压性脑出血是指脑实质内血管破裂所致的出血，是临床上常见的危重病，是死亡和致残的一个主要缘由。准时有效的治疗及科学护理对提高本病的治疗成效有着重要 意义。现将我院自1999 年 1 月 2002 年 12 月收治的 39 例高血压性脑出血患者的护理体会总结报告如下。 医学训练网可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1 临床资料39 例患者均符合高血压性脑出血的诊断标准 1 ，其中男 22 例，女 17 例，年龄 45 76 岁，平均 56.2 岁，其中 51 60 岁 24 例，占 61.5%，50 岁以下 8 例，占 20.5%， 60 岁以上 7 例，占 18.0%，病程半年 28 年。其中第一次中风者35 例，占 89.7%，其次次中风者 4 例，占 10.3%。治疗结果 : 出院时基本痊愈神志清，肢瘫基本复原31例，部分复原 6 例， 2 例死于脑疝。 医学训练网2 护理体会医学 训练网搜集整理2.1 心理护理 本组患者均为中老年患者，由于起病后丢失自理才能，常有焦虑、惧怕、孤独的感觉。由于病程长，患者多有抑郁或烦躁心情，这些不良因素阻碍病情的康复，护理人员必需怀着深厚的怜悯心，一方面积极治疗和细心护理，热忱主动关怀爱护患者。另一方面做好说明宣教工作，常常抚慰勉励患者正确熟悉疾病，实事求是恰如其分的答复患者所提出的一切问题，准时把握患者的心理需要，勉励患者树立战胜疾病的信心， 调动潜在的力气，使各项护理工作得以顺当进行。2.2 专科护理2.2.1 肢体和皮肤的护理患者的手腕和足踝应置于关节功能位置，各关节受压部位应 托以棉垫，定时赐予低幅度、慢动作变换体位和皮肤按摩; 当翻向健侧时，应垫以枕头支持患肢，以防关节强直。但发病24h 内只能小范畴的动肩、臀部，以免因翻身而牵动头部 2 。2.2.2 病情观看 应用脱水剂时应保持快速静脉滴入或推注， 以保证体内高渗脱水作用， 随时观看血压和尿量变化，记录 24h 出入液体量，定时测 T、P、R、BP，亲密观看病情变化，严密观看患者意识障碍的程度，如嗜睡、昏睡、昏迷和深昏迷。留意观看生命体征及意识、瞳孔的变化。意识状态是判定治疗成效的重要依据。预防颅高压、脑水肿的发生。2.2.3 保持大小便通畅患者常有便秘、尿潴留或尿失禁现象，特别是在应用脱水剂及可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结未置导尿管的情形下，更易引起患者烦躁担心， 甚至诱发再度出血， 应赐予相应的护理， 大便不畅时，可赐予番泻叶煎剂以促进肠蠕动和排除肠腔积气，必要时行清洁灌肠。尿失禁时，严格在无菌操作下导尿并留置，同时观看尿液色、质、量，防导尿管脱落以免反复插管致尿路感染2.2.4 加强口腔护理昏迷患者按常规进行口腔护理，每天23 次，清醒患者可用吸管， 吸生理盐水或朵贝氏液漱口，每天3 次，防止呛咳。2.3 饮食护理 患者多半有咀嚼或吞咽困难，进食、进水应缓慢， 防止呛咳， 呕吐时快速清除呕吐物，必要时行鼻饲，食物为高热量、高蛋白、高维生素流汁饮食，进食前检查胃管是否在胃内，少量多餐，每次不超过200ml ，间隔为 2h，温度在 38，同时严格限制钠盐摄入，以低盐、低胆固醇饮食为主，每日摄入食盐以4 5g 为宜，摄入胆固醇应少于 300g 3 。2.4 复原期护理复原期主要是促进瘫痪肢体的功能复原，开头可作按摩及被动运动， 每日 3 次，每次 15min ，以后逐步增加活动量，患者主动活动时应将障碍物从活动区域移开，夜间加床栏，防止坠床。外出时要有人陪伴，病情答应可勉励病人漫步、打太极拳等适当体育锤炼。失语患者应积极进行言语训练，语言刺激尽可能在日常活动中进行，勉励患者主动查找最有效的沟通方式，如手势、 图画、讲话或书写等， 训练活跃了气氛， 患者通过相互帮忙得到了情感上的支持和勉励，促进了语言沟通，同时保证了患者回来家庭后康复的连续性，坚持1 天 2 次，每次 1h。3 小结高血压性脑出血的护理工作是细致而繁重的，关系到患者的生存。护理工作要具有高度的责任感和娴熟过硬的技术，要亲密观看病情变化，留意生命体征的观看。细心护理，预防并发症，促进机体功能复原，对提高治疗成效和削减病残具有重要意义。高血压患者合理的饮食结构、劳逸结合、 轻松愉悦的心情， 合理口服降压药， 定期测血压等， 能大大降低脑出血的发生。可编辑资料 - - - 欢迎下载