[医学]呼吸机的应用.ppt

医学医学呼吸机的应用呼吸机的应用呼吸机的应用呼吸机的应用概念：概念：l机械通气：用人工的方法或机械装置的通气代替、机械通气：用人工的方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，已达到增加通气量，改变控制或辅助病人呼吸，已达到增加通气量，改变气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能为目气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能为目的的一系列措施。的的一系列措施。体外式负压呼吸机：早期的铁肺、胸盔式呼吸机等呼吸机将整个胸廓密闭，头、颈部外漏于大气。呼吸机在胸廓产生负压，气体进入病人的肺，这种通气方式为负压通气技术 呼吸机的工作台面呼吸机的工作台面监测模板（病人实际情况）报警模板（机器、理想）控制模板（为病人设置）结构l压缩机l主机l显示屏l湿化装置呼吸机的基本组成呼吸机的基本组成l主机主机: :气源处理、吸呼控制、监测报警l混合器混合器: :外置、内置机械，空、氧配比混合l湿化器湿化器: :病人吸入气体的加温、加湿l病人管路病人管路: :5-6根螺纹管、可接雾化吸入器，完成病人吸入和呼出气体的传输l气源气源: :以适当方式提供压缩空气和氧气l其它其它: :主机和病人管路的固定或移动装置l类型类型根据呼吸机从吸气转换至根据呼吸机从吸气转换至 呼气的呼气的 方式分为以下方式分为以下三种：三种： 1、压力转换型、压力转换型(定压型定压型)呼吸机。呼吸机。 2、容量转换型、容量转换型(定容型定容型)呼吸机。呼吸机。 3、时间转换型、时间转换型(定时型定时型 )呼吸机。呼吸机。机械通气与生理呼吸的区别机械通气与生理呼吸的区别l生理呼吸生理呼吸:吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入肺肺l机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道相对于肺机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道相对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正压通气方式。压通气方式。目 的l维持代谢所需的肺泡通气：肺通气维持代谢所需的肺泡通气：肺通气l纠正低氧血症和改善氧运输：肺换气纠正低氧血症和改善氧运输：肺换气l减少呼吸功：减轻呼吸肌做功减少呼吸功：减轻呼吸肌做功呼吸机的临床应用价值呼吸机的临床应用价值l呼吸机是一种非常常用的急救与生命支持设备，它呼吸机是一种非常常用的急救与生命支持设备，它广泛应用于急救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼广泛应用于急救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医院设备中占有重要地位。吸维持，在医院设备中占有重要地位。l据美国呼吸病学会抽样统计，目前因呼吸机的普遍据美国呼吸病学会抽样统计，目前因呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大大提高（约提高了使用，使临床抢救的成功率大大提高（约提高了50%）。）。l纠正缺纠正缺2 2 及及2 2 的滞留的滞留l维持血液维持血液PHPH的平衡的平衡l对循环呼吸功能无影响对循环呼吸功能无影响l对肺实质无损害对肺实质无损害机械通气理想效应机械通气理想效应适应症与禁忌症l适应症：适应症：l 预防性通气治疗预防性通气治疗l 治疗性通气治疗治疗性通气治疗l禁忌症：禁忌症：未经闭式胸腔引流的张力性气胸未经闭式胸腔引流的张力性气胸血容量不足的休克病人血容量不足的休克病人伴有肺大泡的呼吸衰竭病人伴有肺大泡的呼吸衰竭病人大咯血或严重误吸引起的窒息性呼衰大咯血或严重误吸引起的窒息性呼衰心肌梗塞并发呼吸衰竭时心肌梗塞并发呼吸衰竭时对机械通气缺乏了解，使用缺乏经验者对机械通气缺乏了解，使用缺乏经验者l自主呼吸频率35次/分或正常的1/3。l肺活量15ml/kg，潮气量0.6。l最大吸气负压不能达到-20cmH2O。l自主呼吸情况下，PaO260mmHg。使用方法l基本步骤：1、建立人工气道经口腔气管插管经鼻腔气管内插管气管切开其它：喉罩等l 2、确定模式机械控制呼吸机械控制呼吸(Control Mechanical Ventilation. CMV)(Control Mechanical Ventilation. CMV)辅助控制呼吸辅助控制呼吸(Assist/control A/C)(Assist/control A/C)呼气末正压呼气末正压(Positive End Expiratory Pressure PEEP)(Positive End Expiratory Pressure PEEP)持续气道正压持续气道正压(Continuous Positive Airway Pressure (Continuous Positive Airway Pressure CPAP)CPAP)间歇指令通气间歇指令通气(Intermittent Mandantory Ventilation (Intermittent Mandantory Ventilation IMV)IMV)同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)(SIMV)分钟指令通气分钟指令通气(Mandantory Minute Ventilation MMV)(Mandantory Minute Ventilation MMV)叹息叹息 呼吸呼吸(Sigh) (Sigh) 又称深吸气又称深吸气反比呼吸反比呼吸(Inverse Ratio Ventilation IRV)(Inverse Ratio Ventilation IRV)通气模式分类l依据病人有无自主呼吸，机械通气有： 控制通气：（麻醉病人、完全无自主呼吸病人）病人完全被动接受，整个控制全部由呼吸机来完成 辅助通气：（对于有部分自主呼吸的病人）由病人触发的呼吸机控制通气支持通气（对于部分自主呼吸的病人） 支持通气：由病人触发，由病人完成切换。 自主呼吸病人可以按自己的需要进行呼吸机械通气常用通气模式选择机械通气常用通气模式选择 A/C A/C 或或 PCPC SIMV+PSV SIMV+PSV PSV PSV容量控制（容量控制（Volume Control,VCV)l该模式可以保证病人得到足够的气体。呼吸按预该模式可以保证病人得到足够的气体。呼吸按预设频率为病人输送所设定容量大小的空氧混合气设频率为病人输送所设定容量大小的空氧混合气体。体。l 参数设定：参数设定：分钟通气量分钟通气量(Minute Volume,MV)/潮气量（潮气量（TV)呼吸频率（呼吸频率（rate or frequency,BPM)吸呼比（吸呼比（I:E)报警（压力上限报警、容量上、下限报警）报警（压力上限报警、容量上、下限报警）l优点：优点：保证病人获得足够的潮气量保证病人获得足够的潮气量可最大限度的减轻呼吸肌负荷，降低氧耗可最大限度的减轻呼吸肌负荷，降低氧耗有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳l缺点：缺点：对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。气压伤。参数设定不当，易发生通气不足或通气过度；参数设定不当，易发生通气不足或通气过度；对于自主呼吸较强的病人，易发生人对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗；机对抗；长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。产生依赖。辅助控制（辅助控制（Assisted Control,AC or A/C)l它是由病人触发的控制通气。它是由病人触发的控制通气。l在一个呼吸周期中，它的参数是恒定的。在控制在一个呼吸周期中，它的参数是恒定的。在控制通气中，有通气中，有PCV、VCV两种控制方式，相应的，两种控制方式，相应的，辅助控制也是基于辅助控制也是基于PCV、VCV 的；即有的；即有:压力辅助控制通气（压力辅助控制通气（PA-CV ）容量辅助控制（容量辅助控制（VA-CV）l参数设定：参数设定：在控制通气的基础上，设置触发水平（流量或压力）在控制通气的基础上，设置触发水平（流量或压力）l优点：病人触发，呼吸机给予控制通气，保证了潮气量的稳定。l缺点也是一种控制通气。 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV)呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。行。l在病人自主呼吸的同时，间断给予控制通气（在病人自主呼吸的同时，间断给予控制通气（VCV)。l控制通气按预设频率、潮气量、吸气时间等供给，自主呼控制通气按预设频率、潮气量、吸气时间等供给，自主呼吸时，由呼吸机提供恒定的大流量支持。吸时，由呼吸机提供恒定的大流量支持。l总分钟通气量为控制总分钟通气量为控制MV+自主自主MV。l 整个整个SIMV可分为可分为SIMV间期和自主间期两部分。间期和自主间期两部分。如果病人在如果病人在SIMV间期触发，呼吸机给予一控制通气；间期触发，呼吸机给予一控制通气；如果病人在自主间期触发，呼吸机提供自主支持通气如果病人在自主间期触发，呼吸机提供自主支持通气。l优点优点可以提供从完全到部分各种不同水平的通气支持；可以提供从完全到部分各种不同水平的通气支持；既可作为通气支持的主要手段，也可作为撤机的方既可作为通气支持的主要手段，也可作为撤机的方法。法。自主呼吸与控制通气结合，保证了病人有效通气；自主呼吸与控制通气结合，保证了病人有效通气；在缺乏血气监测时，如在缺乏血气监测时，如PCO2过高或过低，病人可过高或过低，病人可通过自主呼吸进行调节。通过自主呼吸进行调节。l缺点缺点与与PSV相比，相比，SIMV气道峰压较高；气道峰压较高；如自主呼吸突然停止，可能发生通气不足或缺氧。如自主呼吸突然停止，可能发生通气不足或缺氧。同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV)+PSlSIMV+PS与SIMV的区别在于：如果病人触发，在自主间期提供压力支持。支持水平在900C呼吸机通过INSP PRESS LEVEL设置。压力控制（压力控制（Pressure Control,PCV)l在吸气相，气道压力保持恒定。流量波形为减速波，在VC模式下，一般用的是方波，方波容易使气体在气道内产生涡流，而减速波产生的是层流，这样气体在气道传输时，会产生更小的气道压力。l设定参数：吸气压力、呼吸频率、吸气时间或吸呼比。l潮气量在该模式下是监测值。l优点：维持恒定气道压力l缺点：对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗；长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。压力支持（Pressure Support,PSV)l这是由病人触发的自主通气模式，可用于脱机、手术后自主呼吸不完全的病人。l当病人触发呼吸机，呼吸机以预设吸气压力对病人进行通气支持。l属于压力限制通气模式。l参数设定：吸气压力水平呼吸频率FiO2PEEPl优点：提高了病人的舒适度；减少病人呼吸做功；逐渐减低压力支持水平，可实现病人脱机。l缺点：不同品牌的呼吸机psv 的定义有很大差别，这些都可能影响病人的呼吸活动和PSV 的效果（压力上升时间、初始峰流速等）；监测呼气动力学困难；如有漏气，呼吸机会持续压力辅助；加用雾化器，并连续雾化可能导致通气不足。 持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP)l在该模式下，呼吸机对病人自主呼吸提供压力支持。l压力支持水平为设定的PEEP值。l在吸气相，由于正压作用，吸气省力；l在呼吸相，压力水平即为PEEP。l呼吸频率、潮气量、吸呼比由病人自己决定。 持续气道正压通气（CPAP)缺点： CAPA与PEEP的不良反应类似，增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要器官的血液灌注。凡应用CPAP的病人，自主呼吸能力必须很强。PEEP PEEP 的临床应用的临床应用l概念l作用机制使终末肺泡复张;使开放的肺泡过度扩张;通气模式的选择l呼吸机为病人提供支持的程度。部分完全l选择原则：减少肺损伤的程度；避免过高的压力引起的气压伤；避免过高的容量引起的容量伤（弹性回缩力降低）。对小儿呼吸器有特殊要求对小儿呼吸器有特殊要求l潮气量要正确、小量、可调至50ml以下；l同步装置要灵敏；l要用儿童专用细小而短的呼吸导管；l频率要快，50-70次/分；l要有良好的湿化器和雾化器；l附的持续正压装置；l禁用呼气末负压。呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定潮气量（每分通气量）潮气量（每分通气量）呼吸频率呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸呼比（吸气流速）吸气压力吸气压力吸氧浓度吸氧浓度触发灵敏度（触发灵敏度（Trigger)Trigger)报警界限报警界限l调节湿化器 l调节同步触发灵敏度：-2-4cmH2O，0.1l/s。l观察：血气分析标准成人预设值表标准成人预设值表 T 812ml /Kg VE 61 0/min 呼吸频率呼吸频率 1020 次次/min 吸气速度吸气速度 60/min I：E 1：1.51：2 FIO2 3060 吸气流速波形吸气流速波形 减速波减速波 通气方式通气方式 根据具体情况选定根据具体情况选定 呼吸机工作压呼吸机工作压 约约6 Ka（60cmH2O） 湿化器温度湿化器温度 3234 气道压上界报警线气道压上界报警线 病人气道压上界加上病人气道压上界加上20 E报警线报警线 E上下界的上下界的20潮气量（潮气量（Tidal volume, VTidal volume, VT T）VT的设定因人而异，目前，VT多设为58ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。呼吸频率呼吸频率（Respiratory rate, RRRespiratory rate, RR）呼吸频率一般设为呼吸频率一般设为12122020次次/min/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性毒、内源性PEEPPEEP、气压伤等。、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。血症、增加呼吸功。吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E)(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比吸呼比= = 吸气时间（吸气时间（TiTi）/ /呼气时间（呼气时间（TeTe）（1 1）吸呼比一般选择）吸呼比一般选择1 1：1.51.52 2。（2 2）有阻塞性通气功能障碍，可选择）有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1： 2 22.52.5。（3 3）有限制性通气功能障碍，多选择）有限制性通气功能障碍，多选择1 1： 1 11.51.5。（4 4）必要时，可应用反比通气）必要时，可应用反比通气1 12 2：1 1。吸气末屏气时间吸气末屏气时间 可以改善气体在肺内的分布，促进可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气提供测定气道阻力和静态顺应通气提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。性的机会。 吸气末屏气时间过长，会增加平均吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的过呼吸周期的20%20%。 吸气流速吸气流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate） 在定容型控制呼吸时，一般设定在在定容型控制呼吸时，一般设定在40-40-100L/min100L/min 高流速，可以减少吸气功，使患者感高流速，可以减少吸气功，使患者感 觉舒服，减少内源性觉舒服，减少内源性PEEPPEEP，但是增加，但是增加 吸气峰压。吸气峰压。 低流速，可以减少吸气峰压，减少气低流速，可以减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是同时减少呼气时间，压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。可能导致残存气体增加，患者不舒服。吸气压力吸气压力（inspiratory pressure, IPinspiratory pressure, IP） 压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在持低水平，开始可设定在20cmH 20cmH 2 2O O左右。左右。 压力支持水平压力支持水平 （pressure support, PSpressure support, PS） 压压力支持水平一般设置在力支持水平一般设置在101020cmH20cmH2 2O O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5 56 6 cmHcmH2 2O O时，可以考虑停用压力支持。时，可以考虑停用压力支持。吸氧浓度吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen, FiOFraction of inspired oxygen, FiO2 2）如果患者处于明显低如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓氧血症，起始吸氧浓度可大于度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%，PaOPaO2 2应应 60mmHg 60mmHg 。 氧中毒氧中毒 0.430 30天天 0.70.7 2 2天天 1.01.0 30 30小时小时触发灵敏度触发灵敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity)压力触发时，灵敏度一般设定在压力触发时，灵敏度一般设定在- -0.50.5-1.5cmH-1.5cmH2 2O O。流量触发更为敏感，需设定基础气流流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。启动通气。呼气末正压呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)(positive end-expiratory pressure, PEEP)l如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg为应用为应用PEEPPEEP的的指征。指征。l压力和功能残气容积（压力和功能残气容积（FRCFRC）的曲线形态类似）的曲线形态类似“S”S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上在下转折点之上1-2cm1-2cm处，为最佳处，为最佳PEEPPEEP。l应用外源性应用外源性PEEPPEEP对抗内源性对抗内源性PEEPPEEP，如能直接，如能直接测定内源性测定内源性PEEPPEEP，通常以它的，通常以它的80%80%为选用的为选用的PEEPPEEP水平。水平。何为最佳何为最佳PEEPPEEP使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低最低PEEPPEEP值即为最佳值即为最佳PEEPPEEP。最佳最佳PEEPPEEP时，肺的顺应性最佳。时，肺的顺应性最佳。逐渐增加逐渐增加PEEPPEEP值，并计算肺静态顺应值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的性，达到最大的静态顺应性时的PEEPPEEP值即为最佳值即为最佳PEEPPEEP。报报 警警 设设 置置每分通气量的报警的上、下界每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通限一般分别设置在预置每分通气量的上下气量的上下20%20%30%30%左右。左右。气道压力报警上限为气道峰压气道压力报警上限为气道峰压之上之上 5 510cm10cm左右。左右。呼吸频率的上下界：控制通气呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下时为设定值的上下5 bpm5 bpm机械通气治疗前需要做何准备机械通气治疗前需要做何准备n心理上给病人以安慰n尽量纠正病人的生理紊乱n建立有效的静脉通路n准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机n建立气道呼吸机治疗期间护理l1、严密观察病情l2、加强气道管理：湿化气道、及时吸痰l3、做好生活护理l4、心理护理：防止呼吸机依赖，有效沟通呼吸机本身的监测参数呼吸机本身的监测参数潮气量（每分通气量）潮气量（每分通气量）呼吸频率呼吸频率吸呼比吸呼比吸气峰压吸气峰压平均气道压平均气道压平台压平台压PEEPPEEP顺应性顺应性吸氧浓度吸氧浓度波形波形l5、及时处理人机对抗：l 表现：病人烦躁不安；气道高压报警或低压报警，指针摆动明显；潮气量不稳定；co2出现箭毒样切迹，冰山样改变l 原因：病人不配合，插管过深；治疗中病情出现变化；机械故障。l 处理：脱机检查，寻找病人及机械原因。出现报警怎么办出现报警怎么办很很快找出原因快找出原因 短时内未能查出原因短时内未能查出原因 纠正原因纠正原因 断开呼吸机断开呼吸机 继续通气继续通气 简易呼吸器手工通气简易呼吸器手工通气 确定报警原因确定报警原因 气源报警气源报警 气道压力报警气道压力报警 病人窒息报警病人窒息报警 每分钟通气量报警每分钟通气量报警 湿化器湿化器 呼吸机常见报警的原因及处理呼吸机常见报警的原因及处理 原因原因 处理方法处理方法 氧气管、压缩空气管接口氧气管、压缩空气管接口 气源压力气源压力 压缩空气机压缩空气机 中心供气压力中心供气压力 空氧混合器空氧混合器气源报警怎么办气源报警怎么办连接好接口连接好接口更换呼吸机更换呼吸机 原因原因 处理方法处理方法 气管插管与呼吸机脱离气管插管与呼吸机脱离 病人回路漏气病人回路漏气 湿化器、积水瓶、接头湿化器、积水瓶、接头 气道漏气气道漏气 气囊漏气、气囊破裂气囊漏气、气囊破裂 低压报警怎么办低压报警怎么办重新连接好气重新连接好气管插管、呼吸管插管、呼吸机管路、更换机管路、更换气管插管气管插管气道问题气道问题 气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。 气管套管的位置改变气管痉挛。气管套管的位置改变气管痉挛。呼吸机问题呼吸机问题 气路进水气路进水。 湿化罐水过高、湿化罐水过高、 呼气活瓣堵塞或闭合呼气活瓣堵塞或闭合 雾化吸入引起过滤器药物积聚雾化吸入引起过滤器药物积聚 管道打折管道打折充分湿化，及时正充分湿化，及时正确吸痰，加强翻身，确吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，叩背，行体位引流，应用祛痰剂，配合应用祛痰剂，配合物理疗法物理疗法高压报警怎么办高压报警怎么办原因原因 处理方法处理方法在辅助方式机械通气时在辅助方式机械通气时 病人无力触发、潮气量病人无力触发、潮气量过低、呼吸频率过慢；过低、呼吸频率过慢；呼吸管道漏气或连接处呼吸管道漏气或连接处脱开脱开根据病人情况可根据病人情况可考虑更换通气方考虑更换通气方式、连接好管道式、连接好管道 原因原因 处理方法处理方法病人窒息报警怎么办病人窒息报警怎么办 每分通气量报警怎么办每分通气量报警怎么办 高限报警高限报警 低限报警低限报警 下调下调TV 上调上调TV 下调呼吸频率下调呼吸频率 上调呼吸频率上调呼吸频率 抑制自主呼吸抑制自主呼吸 检查气囊、管道是否漏气检查气囊、管道是否漏气 原因原因 处理方法处理方法 水耗干水耗干 加水加水 体温过高体温过高 降温降温 温度传感器障碍温度传感器障碍 修理传感器修理传感器湿化器报警怎么办湿化器报警怎么办 通气不足与通气过度通气不足与通气过度 低血压低血压 气道痉挛气道痉挛 痰液粘稠痰液粘稠 人机对抗人机对抗 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤呼吸机使用中常见问题及处理呼吸机使用中常见问题及处理气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。 防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。的严密性。常因通气量过大，呼吸频率过高。通气常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。情。 气道平均压气道平均压7cmH7cmH2 2O O或或PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O 即影响心即影响心搏出量。机械通气后收缩压搏出量。机械通气后收缩压90mmHg40mmHg40mmHg可造成脏器灌注不良，应降可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。压，维护器官的灌注。 出现气道痉挛怎么办出现气道痉挛怎么办l调整气管插管位置调整气管插管位置l静脉应用氨茶碱静脉应用氨茶碱l应用激素应用激素l雾化吸入雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物受体激动剂、抗胆碱能药物l应用镇静药物应用镇静药物痰液粘稠怎么办痰液粘稠怎么办l保证每日液体入量保证每日液体入量l保证气道湿化保证气道湿化l雾化吸入祛痰药雾化吸入祛痰药l气管内注入生理盐水或气管内注入生理盐水或2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠出现人机对抗怎么办出现人机对抗怎么办l调整呼吸机的设置调整呼吸机的设置l检查气管插管的位置检查气管插管的位置l应用同步性能好的呼吸机应用同步性能好的呼吸机l吸痰，保持气道通畅吸痰，保持气道通畅l充分镇静充分镇静如何预防呼吸机相关性肺炎（如何预防呼吸机相关性肺炎（ 1 ）l气气管插管注意无菌操作管插管注意无菌操作l呼吸机的管道要定期消毒呼吸机的管道要定期消毒l吸痰时注意无菌操作吸痰时注意无菌操作l湿化时选用无菌蒸馏水湿化时选用无菌蒸馏水l注意口腔护理注意口腔护理l控制胃内容物反流控制胃内容物反流l清除声门下分泌物清除声门下分泌物呼吸机相关性肺炎(VAP)l定义：是急性呼吸衰竭病人接受机械通气至少48小时以后发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。l危险因素：宿主因素其他易导致细菌在口咽部和胃内的繁殖因素促发吸入和反流的因素延长应用呼吸机损伤呼吸系统正常防御和廓清功能的因素 洗手，不同病人之间处理时换手套洗手，不同病人之间处理时换手套 床头床头3030 重新评估预防应激性出血的需求和药物使用重新评估预防应激性出血的需求和药物使用 及早拔除胃管或鼻管饲及早拔除胃管或鼻管饲 防止胃过度扩张防止胃过度扩张如何预防呼吸机相关性肺炎（如何预防呼吸机相关性肺炎（ 2 ） 使用运动治疗和胸部理疗使用运动治疗和胸部理疗 经口插管（非经鼻），避免不必要的反复插管经口插管（非经鼻），避免不必要的反复插管 保持适当的气管导管套囊压力保持适当的气管导管套囊压力 有临床指征时及早拔除气管导管有临床指征时及早拔除气管导管 早期气管切开早期气管切开 禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置如何预防呼吸机相关性肺炎（如何预防呼吸机相关性肺炎（ 3 ）呼吸机的撤离l基本指征：基本指征：病人全身情况好转和稳定病人全身情况好转和稳定,感染控制感染控制,呼吸改善呼吸改善.病人神志清楚病人神志清楚,安静而无汗安静而无汗.循环功能平稳循环功能平稳,末梢红润末梢红润.血气分析在一段时间内保持稳定血气分析在一段时间内保持稳定.水、电解质和酸碱平衡失调得到纠正水、电解质和酸碱平衡失调得到纠正.肾功能基本恢复正常肾功能基本恢复正常.呼吸生理指标：自主呼吸频率自主呼吸频率6ml/kg.用力吸气负压用力吸气负压25cmH20.FiO260mmHg, PaCO250mmHg.无效腔潮气量无效腔潮气量脱机小时复查血气状态能维持稳定者脱机小时复查血气状态能维持稳定者压力支持（）压力支持（）cmH2O.撤机方法应在上午人多时进行应在上午人多时进行应在镇静、镇痛药和肌松药作用完全消失应在镇静、镇痛药和肌松药作用完全消失后进行后进行呼吸和循环功能指标符合上述撤机要求呼吸和循环功能指标符合上述撤机要求在严密观察和监测下撤机在严密观察和监测下撤机撤机后应继续吸氧撤机后应继续吸氧l直接撤机直接撤机l间断鼻导管吸氧撤机间断鼻导管吸氧撤机l采用呼吸机提供的辅助通气方式过度撤机，采用呼吸机提供的辅助通气方式过度撤机，l如：如：SIMV PSV CPAP MMV SIMVPSV VSV等等l人工手法辅助撤机人工手法辅助撤机l 撤机困难原因分析及处理l原因：原发病因未处理、呼吸肌疲劳、心原因：原发病因未处理、呼吸肌疲劳、心 理依赖理依赖l处理：去除原发病因，尽早锻炼呼吸肌，处理：去除原发病因，尽早锻炼呼吸肌，加强营养支持，帮助病人树立信心，呼吸加强营养支持，帮助病人树立信心，呼吸功能不全者尽早做腹式呼吸。功能不全者尽早做腹式呼吸。撤机后监测l烦躁不安、呼吸困难烦躁不安、呼吸困难l心脏术后低心排心脏术后低心排l喉头水肿痉挛者喉头水肿痉挛者l心率、律改变、血压下降心率、律改变、血压下降lPaO250mmHg. 掌握机械通气的唯一捷径掌握机械通气的唯一捷径勤学苦练勤学苦练