YBC创业资金申请表.docx

YBC创业基金申请表【此表由申请人填写】创业办公室填写申请编号： 审核意见： 填表说明：1、申请创业扶持资金和导师辅导的青年，请填写此表；2、我们对填写内容将严格保密，请申请人如实填写；3、填写此表有任何疑问，请登录官方网站查询：；4、对于多重选择，请在正确的答案框内打“”； 5、如果若干人合伙创业，则由核心申请人填写，随附合伙人情况及股份比例；6、请将填写后的申请表通过网站提交，或下载此表，填写后传真、邮寄至本人所在地区创业办公室（目前仅限所属城市有创业办公室的区域受理）；7、请获准通过的申请人继续填写商业计划书，我们将派工作人员与你保持联系；8、该表中，联系人不能是申请人的直系亲属和合伙人，需要信誉度良好，并具有当地户籍。9、以下所需填写信息若没有，请在表格中填写“无”。个人资料粘贴申请人近期免冠一寸照片姓 名： 王兵 性 别： 男 民 族： 汉族 出生年月： 1987年4月13日 户籍所在地： 内蒙古乌兰察布市察右后旗身份证号： 125632798704134512 婚姻状况： o 未 婚 o 已 婚常住地址： 家庭地址： 内蒙古包头市昆都仑区 新城镇 玉泉村 邮政编码： 家庭电话： 手 机： 15247757007 传 真： 电子邮箱： 15024914694 直系亲属姓名及关系： 王志强 父子 身份证号： 152632198704134512 电 话： 15247757007 地 址： 邮政编码： 你如何得知我们的公益项目？ 通过电视 有创业点子吗？ o 有 o 无有创业项目吗？ o 有 o 无如果有，请说明：拟创业项目的行业 养殖业 三年内，企业将提供的岗位数 20 创办企业的省市 项目启动/运行所需资金 80000 自有资金： 30000 筹借资金： 10000 是否有过创业经历 o 是 o 否机会平等我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。残障 ¨ 是 ¨否（注：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等）犯罪记录 ¨ 有 ¨ 无自有车辆资料 ¨ 有 ¨ 无车牌号码： 品 牌 车辆登记日期： 若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间为 年 月。房产情况o 单位分配 o 自购无贷款房 o 自购有贷款房若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间为 年 月。o 租房，月租金 200元 o 其他 目前工作状态o 全 职，单位及职务： 内蒙古浩特环保发展有限责任公司 维修电工 o 兼 职，单位及职务： o 无工作，时间 个月，原因 工作经历（最近两份主要工作）工作单位 内蒙古浩特发展有限责任公司 工作单位 内蒙古一机集团 工作职务 维修电工 工作职务 北奔重卡 装配工人 工作年限 2011年3月今 工作年限 一个月 教育背景最高学历 大专 学校和专业 内蒙古机电职业技术学院 机电一体化专业 其他资格认证 ¨ 有 ¨ 无 如果有，请列出证书及级别： 是否接受过与创业相关的培训或咨询 ¨ 是 ¨ 否 如果是，请说明何时何地接受过何种培训或咨询： 2010年4月5月在学校上创业指导课。 创业项目（点子）项目（企业）名称： 青年养殖场 有关项目的简述： 首先买50只成年小尾寒羊母羊，种植100亩草地.小尾寒羊一年产羔两次，每胎24只。一年后就有200多只羊羔，母羔留下，这样洋酒会越来越多，当然工人就越来越多。效益也会好起来。 创业形式 ¨ 个体经营 ¨ 合伙经营 是否需要或拥有经营场地 ¨ 是 ¨ 否 如果是，请给出地址及面积 内蒙古乌兰察布市察右后旗贲红镇吴俊村 150亩 企业银行帐户 ¨ 有 ¨ 无 开户行： 建设银行 户 名： 王兵 帐 号： 6227000412150023802 开户行地址及邮编： 财务信息创办企业所需资金 ¥ 100000 资金来源 数 目 在申请 获得申请自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持）¥ 30000 银行贷款 ¥ 0 ¨ 是 ¨ 是 地方政府补助 ¥ 0 ¨ 是 ¨ 是 现有设备的价值 ¥ 10000 其他资金来源 ¥ 0 ¨ 是 ¨ 是 请说明是何种资金来源： 希望从我们的项目获得多少资金： ¥ 60000 对我们提供的扶持资金有何用途： 由于买成年母羊，种植草地用。 是否向其他机构申请过资金支持 ¨ 是 ¨ 否 如果是，请说明何时向何种机构申请过，申请结果如何： 没有在任何单位申请 之前是否申请过我们的项目资助 ¨ 是 ¨ 否 如果是，请说明 请简要阐述对创业的理解： 创业是当一个人发现时机和信息创造出更的价值。 创业是要承担风险，还得要投入百倍努力，以及克服世俗的舆论和压力最终达到目的。对自己对社会多会有贡献。 联系人请提供两名联系人（注意他们不能是你的直系亲属，也不能是合伙人，必须拥有申请人创业所在地的户籍），我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例如，过去的雇主。姓 名： 武俊枝 姓 名： 康海平 单位及职务： 内蒙古浩特发展有限公司 化验员 单位及职务： 内蒙古机电学院 学生 身份证号： 152629198605170608 身份证号： 152631198710241856 联系电话： 18247709801 联系电话： 15184700096 地 址： 内蒙古乌兰察布市凉城县 地 址： 内蒙古机电职业技术学院 岱海镇 西营村81号 邮政编码： 013750 邮政编码： 010070 我声明，该申请表中提供的信息是准确的，因信息不实所造成的后果，本人承担一切责任。为了进行信用评估，评审专家组可以提出必要的询问。签名： 王兵 日期： 2011年 9月 15日 谢谢完成本申请书！注意：请将您填写的申请表格作为邮件附件发送到您所在地区的YBC地方办邮箱。附注：YBC邮箱地址表办事机构电子邮箱备注全国办china 北京办Beijing上海办shanghai 紫竹办zizhu 杨浦办yangpu 辽宁办Liaoning 沈阳办Shenyang 大连办dalian 鞍山办Anshan 营口办yingkou 内蒙办neimenggu 呼伦贝尔办hulunbeier 山西办shanxi1 陕西办shanxi 山东办Shandong德州办dezhou 威海办weihai福建办Fujian昆明办Kunming丽江办lijiang迪庆办diqing 青海办Qinghai成都办Chengdu绵阳办mianyang宁夏办Ningxia