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医疗质量管理实施方案样本 鼎城区妇幼保健院 医疗质量管理和持续改进工作方案 医疗质量与安全是医院发展之本，是医院管理核心，优质医疗质量必然产生良好社会效益和经济效益。为不断提高、完善医院原则化、规范化、科学化管理服务水平，保证医疗质量与医疗安全，保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与安全管理和持续改进工作方案。 一、指引思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，涉及门诊医疗、病房医疗和某些院外医疗活动全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门寻常工作，实行动态监控并与科室目的责任制结合，保证质控办法贯彻。 （二）以规章制度和医疗常规为根据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到对的诊断方案中。 （四）质量控制部门有筹划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊断活动协同作用质量问题，进行专门调研，并制定全面干预办法。 二、工作方案 （一）有关组织及职责 院长为医疗质量管理第一负责人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专项研究医疗质量和医疗安全管理有关工作，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。全程医疗质量控制系统人员构成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理控制小组和各 级医务人员自我管理三级管理体系。 1、医院医疗质量管理委员会及职责 医疗质量管理委员会： 组长：杨春花业务副院长 副组长：鲁观喜医务科主任 罗华护理部主任 成员：彭雁群产科主任覃辉娥产科护士长 毛陵勇儿科主任颜林湘儿科护士长 李望华妇科主任付中桂妇科护士长 曾国军麻醉科主任曾红英手术室护士长 陈尼亚儿保门诊主任 伍建芳门诊部主任 李静医务科质控办组长 重要职责： （1）在业务院长领导下，负责医院医疗质量与安全管理工作。 （2）开展医疗质量、医疗知识教诲培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。 （3）负责制定医院医疗质量评价原则及医疗质量检查操作程序，指引科室开展医疗质量管理工作，增进医疗安全。 （4）对医疗质量管理发展趋势进行理解，建立严谨、科学医疗质量评价办法。 （5）医疗质量与安全管理委员会依照实际状况每季度开一次会议，研究需要解决重要问题。 （6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策根据。 （7）负责医疗质量和安全管理知识培训和宣教工作。 2、科室医疗质量控制小组及职责 科室是医疗质量管理体系重要构成某些，科主任是科室医疗质量第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其她中级以上职称有关人员3-5人构成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等详细工作。 科室质控小组职责如下： 1.建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊断常规、药物使用规范并组织实行，责任贯彻到个人，与绩效工资挂钩。 2.对本科室医疗核心制度执行贯彻状况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。 3.对各种医疗文书书写状况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。 4.对各项护理制度执行状况进行检查。 5.依照医院医疗质量管理月通报内容，以及质控部门下发各类整治告知单内容进行整治。 6.每月定期对本科室内工作量完毕状况、抗生素使用状况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉状况进行自查整治，并详细记录。 7.每月按照医务科规定认真填写科控记录本。对检查中发现问题及时 报告科主任并提出改进意见。 8. 参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进内容提出整治意见报告科主任批准，协助科主任督促贯彻。 9.定期向医务科反馈本科室质控工作进行状况，对违犯医疗规章制度及操作规程医疗不良事件，写出书面材料及时上报。 10.定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 3、临床一线医务人员 在医疗活动过程中，临床一线医务人员个人行为具备较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定重要因素，是质量控制基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，保证医疗质量控制正的确施。 （二）重要工作办法 按照PDCA循环：工作筹划、执行检查、反馈问题、督促整治进行医疗质量持续改进，循环进行持续提高医疗质量。 1、每月不定期业务查房：由业务院长带队组织医务科、质控、药剂、 护理对临床各科室门诊管理、环节质控、护理及处方、住院医嘱 进行检查； 2、每月医务科组织各临床科主任对医疗质量管理进行互相核查并对 问题进行通报整治。 3、每月组织医院专家库专家对每位医生归档病历进行终末质控评比 并进行奖罚。 4、每月组织医院专家库专家对每位医生门诊处方进行抽查，针对问题 及时反馈并按照医院绩效管理方案进行相应奖罚。 （三）、工作规定 1、基本管理规定 基本管理是指医院人力资源、财务管理、医院管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药物供应、后勤保障、信息方面管理，是医疗质量管理中最基本一环。办公室、医务科、护理部、院感科、门诊办、药剂科、质控科、总务科、设备科、信息科等科室要经常性地进一步到一线，服务到临床一线；改进服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，急救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静舒服环境等。 2、环节管理规定： 医疗质量是医务人员运用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来，医疗服务提供过程与实现同步进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因而环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中浮现不合格也许产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员均有自己岗位职责，必要严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教诲。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理中间环节、核心环节，能及时发现及纠正医疗过程中质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓贯彻。