巡检中学留守学生问卷调查表.doc

巡检中学学生调查问卷一、基本信息：姓名  性别  ， 年龄 ，班级  ，住址  二、生活情况调查：1、您知道什么是农村留守学生吗？ （   ）A、知道     B、不知道     C、有点印象，但具体不清楚 2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？ （ ）A、（外）祖父母     B、亲戚    C、其他人     D、自己住3、你多久和父母联系一次？ （ ）A、一周一次   B、 一月一次    C、经常，不定时   D、很少4、你平时怎么和家长联系 (   )A打电话        B写信     C让别人捎口信    D其他5、你父母外出打工，多久回来一次？ （ ）     A、个月     B、半年     C、一年   D、其他6、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？ （ ）      A、孤单没人聊天         B、生活没人照顾   C、学习没人指导监督       D、其他7、你平常做家务吗？ （ ）     A、放假做       B、经常做    C、很少 做    D、从不做8、每周在学校的生活费是多少？ （    ）A、少于30 元   B、3050元    C、5060  元   D、60以上元9、生活费的来源   （   ）A、父母寄回来     B、回来时存放在家里   C、临时监护人给予  10、你对父母的希望是   （    ）A、多挣钱    B、回家照顾我读书  C、一年多回来几次    D、多给我生活费花销11、你的监护人或委托监护人为你提供的保障（可多选）  （      ）A、让我吃饱穿暖      B、过问我的学习       C、辅导我的学习D、关心我的身体状况         E、关注我的情感和想法12、你对目前的家庭境况、学习情况   （     ）    A、很满意      B、满意      C、不满意       D、厌倦三、学习情况调查：1、家里谁的文化程度最高呢？ _他（她）的文化程度是什么？（     ）A、小学    B、初中    C、高中    D、大学2、你喜欢学习吗？（）A、很喜欢   B、喜欢 C、不喜欢   D、厌恶3、你的学习成绩在班级中所处的水平是 （   ）   A、优秀    B、良好    C、中等    D、较差4、在课堂上听课时你的精力集中吗？    （    ）A、非常集中 B、比较集中 C、不太集中  D、不能集中5、你的作业完成情况是 （ ）A、很好  B、较好   C、拖拉抄袭D、不完成6、你觉得在家学习的环境怎么样？ （ ）A、由于农活和家务等没有安静的学习环境和充分的学习时间B、有一定的学习时间和环境，但不充足C、有良好的学习环境和学习时间7、你在家的学习态度如何？ （ ）A、十分努力    B、较为刻苦    C、只是应付一下    D、毫无兴趣8、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？ （ ）A、经常复习              B、很少复习，没时间C、偶尔复习，想不起来  D、很少复习，不喜欢9、你身边的人关心你的学习吗？ （ ）A、很关心    B、偶尔关心    C、从不关心10、平时学习上是否有困难? （   ）    A、 有        B 、没有 11、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? （   ）A 、求助老师          B、求助同学      C、 求助亲戚          D、自己解决12、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? （   ）A、自己平时不努力    B、无老师或家长指导 C、客观原因          D、自己本来就不行 四、心理情况调查：1、平时与临时监护人有矛盾时，你怎样处理？ （    ）    A、吵架    B、闷不吭声     C、向父母诉苦    D、采取某种行为发泄2、与人交往中你会 （ ）A、非常主动B、主动交往C、不爱交往D、从不交往3、你有学习或生活或身心上的困惑时一般向谁诉说 （    ）A、向老师    B、向父母   C、向同伴   D、对自己说,在心里   E、向临时监护人4、你觉得身边的人关心你吗？ （   ）A、从不关心   B、 很少关心   C、 偶尔关心   D、很关心5、在学校里的朋友多吗？ （ ）A、很多    B、不是很多    C、很少    D、没有6、父母外出打工，你在家的感受 （   ）A、安全   B、孤单寂寞    C、被歧视被遗弃   D、不如别人7、你在什么时候最想你的父母 （ ）A、春节里B、在失落时C、有困难时D、发生冲突时8、你是否想到父母所务工的地方读书和生活 （ ）A、非常想B、有时想C、无所谓D、不想 9、你会经常与临时监护人交流吗？ （ ）A、会     B、从不     C、有时会 10、遇到挫折时 （ ）A、想念父母B、不知所措C、很灰心D、很难受11、你是否担心父母在外打工会出事? (   )A、很担心   B、有点担心  C、无所谓D、从不担心12、你认为你的脾气好吗？   （   ） A、好      B、不好         C、 一般   五、行为习惯调查：1、你玩耍的内容主要是 （ ）A、看电视B、上网吧聊天  C、上网玩游戏D、打卡五星斗地主2、你在学校的纪律表现好不好？ （ ）A、好   B、一般   C、不好 3、你进网吧吗？ （    ）A、常进    B、偶尔进  C、绝不进这种场所4、课间，你会在走廊追逐打闹吗？ （   ）A、有时   B、经常   C、没有5、与他人发生矛盾时你选择的解决方式是 （ ）A、讲道理B、向老师求助C、忍让D、武力解决6、是否产生过辍学外出打工的念头   （    ）A、有过                 B、没有7、双休日，你的临时监护人会严格管理你吗？ （    ）A、严格    B、一般     C、从不管    D、管不住了8、老师或监护人对你的批评教育是否感到厌烦   （   ）A、十分反感   B偶尔      C、从未  9、有没有在监护人不知晓的情况下夜不归宿   （    ）A、经常      B、偶尔    C、从未10、你有关系亲密的异性朋友吗？ （    ）A、有      B、没有    C、以前没有现在有3