最新外二科3月护理查房(1)幻灯片.ppt
外二科外二科3月护理查房月护理查房(1) 床号：69床 姓名：钟涵 性别：女 年龄：2月11天 住院号：1101989 诊断：迟发性维生素K缺乏伴颅内出血 继发性癫痫 于07:35患儿全身微抽搐，报告医生后，予静脉泵入0.9NS15ml+苯巴比妥0.025g，以30mlh为速，泵入通畅，无输液反应，于08:10予急抽血送检，静推维生素K1 10mg，微泵泵入0.9NS100ml+血凝酶1u,以25 mlh为速，泵入通畅，静推呋塞米5mg, 于13:20静推安定1.5mg后，患儿现未在抽搐， 安静休息护理评估 家属代诉：抽搐一天 现病史：患儿因“抽搐一天” 入院，患儿入院查体过程中出 现右侧肢体抽动，无明显双目凝视，口角无抽动，唇周无发绀，无吐沫，神志尚清楚，哭闹如常，予静推安定1.5mg后抽动停止，今由儿科转入我科 既往史：患儿生后体检，偶有苦恼不安，无肝炎接核病史，无食物药物过敏史，无输血史，无手术外伤史，无其他传染病史及接触史 个人史：患儿系G2P1，第一胎系宫外孕终止妊娠，足月剖宫产儿，出生时体重3.0KG，否认窒息史，产伤，抢救史，生后母乳喂养至今，目前生长发育如同龄儿，预防接种按计划进行。 家族史：父母均体健，无慢性病病史及传染病病史，非近亲结婚，否认家族有遗传病史。 心理及社会支持状况：评估患儿系G2P1，家属心理状况对患儿治疗过程的过分担心及相关知识的未知 评估患儿对治疗的耐受力 ： 患儿2月11天，伴颅内出血 辅助检查：头颅CT提示左额，颞，顶，枕硬模下血肿见分层改变，脑组织受压，中线右移约1.2cm, 蛛网膜下腔出血护理诊断 抽搐抽搐与颅内出血有关与颅内出血有关 脑疝脑疝 与颅内出血有关与颅内出血有关 清理呼吸道无效清理呼吸道无效与意识障碍有关与意识障碍有关 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量与患儿拒奶与患儿拒奶有关有关 体温调节失常体温调节失常与颅内积血有关与颅内积血有关 家长焦虑家长焦虑与患儿病情危重及担心预后与患儿病情危重及担心预后有关有关护理目标护理目标 1 患儿不再抽搐，安静休息患儿不再抽搐，安静休息 2. 患儿未出现脑疝或出现脑疝征象能及患儿未出现脑疝或出现脑疝征象能及时发现和处理时发现和处理 3. 患儿呼吸道通畅，呼吸平稳，无误吸患儿呼吸道通畅，呼吸平稳，无误吸发生发生 4. 患儿未出现营养失调患儿未出现营养失调 5. 患儿体温正常患儿体温正常 6. 家属增加对疾病相关知识的了解，焦家属增加对疾病相关知识的了解，焦虑情绪得到缓解虑情绪得到缓解护理措施护理措施 1 保持患儿安静，治疗护理集中进行 遵医嘱使用镇静剂 脱水剂使用并且要防止液体外渗 2 保持患儿安静，治疗操作集中进行，减少搬动 和刺激 遵医嘱使用镇静剂 遵医嘱使用脱水降颅内压的药物 予止血剂维生素K1使用 吸氧1升分 观察神志、瞳孔、心率、呼吸，囟门压力的变化 3. 抬高头肩部，侧卧位，备吸痰用物于床 旁保持呼吸道通畅必要时禁食禁水 4. 准确记录24小时出入量 遵医嘱予静脉补液,及静脉营养 5.观察体温的变化，测体温q4h 病情许可时多喂水 必要时予退热剂应用 6.向家长介绍相关疾病的知识及转归并介绍 同类病例的预后情况与家长多交流，鼓励家长说出内心感受及困惑，并做解答，指导家长早期康复训练护理评价 患儿抽搐程度减轻，安静休息，与主管医生沟通患儿抽搐程度减轻，安静休息，与主管医生沟通后，转上级医院继续治疗后，转上级医院继续治疗 患儿呼吸道通畅，呼吸平稳，无误吸发生患儿呼吸道通畅，呼吸平稳，无误吸发生 患儿营养状况良好患儿营养状况良好 家属增加对疾病相关知识的了解，焦虑情绪得到家属增加对疾病相关知识的了解，焦虑情绪得到缓解缓解 健康教育 向家属讲解病因，治疗，及可能出现的并发症，让家属对患儿病情及预后有个恰当的认识，使其认识维生素K缺乏对预防本病的重要意义，多进食富含维生素K的食物，如：新鲜蔬菜，水果，鸡蛋，动物肝脏等，对纯母乳喂养，腹泻，长期应用抗生素的患儿，应常规补充微生素K。21 结束语结束语
