最新医学ppt--三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断PPT课件.ppt

现行诊断模式强调肺真菌病的共性现行诊断模式强调肺真菌病的共性基于三种核心因素的综合诊断 宿主危险因素 临床特征 特征性影像改变 正规抗细菌感染治疗无效 微生物学及病理组织学检查结果 强调免疫缺陷是感染基础分级诊断 Possible-拟诊 Proven -确诊 Probable-临床诊断内容提要内容提要鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨肺念珠菌病的临床表现肺念珠菌病的临床表现症状和体征 难以解释的持续性发热，呼吸道症状和体征一般轻微，随病情进展症状加重，咳嗽、咳痰增加 支气管肺念珠菌病体征甚少，严重病例可闻及湿啰音 血源播散型常出现迅速进展的念珠菌败血症和休克，最终导致呼吸衰竭 气管镜结合微生物学检查结果，有一定的诊断价值何礼贤 等.侵袭性肺真菌病影像学图集肺念珠菌病的临床表现肺念珠菌病的临床表现治疗前治疗后肺曲霉病的分类肺曲霉病的分类肺是曲霉菌感染最常累及的靶器官，临床表现复杂，可区分为3大病谱寄生型过敏型侵袭性 肺曲霉球多见，其中以继发性多见 继发性曲霉球机理：多见于慢性肺空洞性疾病，其引流和血供较差，空洞内正常的清除机制被破坏，曲霉孢子易粘附于洞壁并发芽生长，菌丝缠绕形成曲霉球 以过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)多见 由IgE介导的I型变态反应：导致支气管痉挛、血液和痰中的嗜酸性粒细胞增多等 由循环抗体或沉淀抗体复合物介导的III型变态反应：导致肺浸润和支气管粘液栓并继发支气管扩张 气道侵袭性：缺少关注和认知，事实上并不少见 血管侵袭性：目前关注较多，CT特征包括：1.结节及其周围晕影；2.空洞和空气半月征肺隐球菌病临床表现肺隐球菌病临床表现盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期常见于免疫健全患者，大多在接受胸部X线检查时偶然发现慢性型急性型常隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血等表现为急性的严重下呼吸道感染,导致急性呼吸衰竭(ARF),尤其多见于AIDS患者，表现为高热、显著的气促和低氧血症三类肺真菌病的临床特点三类肺真菌病的临床特点肺曲霉病肺念珠菌病肺隐球菌病超过一半的患者呈亚急性或慢性病程咯血是最具特征性的主诉(曲霉菌易侵犯肺部血管)临床转归通常与患者的免疫状态密切相关健康人在大量吸入曲霉菌后可形成致命的全肺甚至全身播散性感染多发生在各种基础疾病的终末期或明显衰弱患者几乎均为急性起病中毒症状明显，但临床表现无特异性免疫功能正常患者多隐匿起病通常临床症状轻微，甚至表现为无症状肺部阴影，极易误诊重症感染或播散感染主要见于免疫缺陷患者三种常见肺真菌病临床症状比较三种常见肺真菌病临床症状比较百分比(%)刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 内容提要内容提要鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨影像表现是鉴别各类肺真菌病重要的临床依据影像表现是鉴别各类肺真菌病重要的临床依据影像检查不能作为真菌感染的确诊标准，不能替代组织病理学检查或微生物学检查，但却是发现真菌感染线索的有效手段各类肺真菌病的影像表现差异大于共性，事实上很难归纳出所谓肺真菌病的共同影像特点。在危重病例或免疫缺陷病例中，某些特殊的异常影像可以做为开始经验性抗真菌治疗的依据影像检查结果的判读必须结合患者的基础免疫状况和临床表现三种肺真菌病影像学特点比较三种肺真菌病影像学特点比较刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 相较于肺念珠菌病和肺隐球菌病，肺曲霉菌病出现空洞的比例更高肺念珠菌病的影像表现肺念珠菌病的影像表现图1 两下肺纹理增多、增粗、模糊间有斑点状影图2 两上肺实变影，右上肺实变灶内见多发囊样影图3 两肺内均可见小片状影， 同时见肺纹理改变图4 纵隔窗见肺内病变伴胸膜改变李 虎,等. 现代医用影像学.2009;18(5):272-274肺念珠菌病的肺部影像肺念珠菌病的肺部影像肺部影像病例数%按叶或段分布的实变影6036.81 磨玻璃样浸润影3119.02 双侧胸腔积液3018.40 单侧胸腔积液2414.72 肿块：直径5cm的软组织影116.75 小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶95.52 空洞74.29 结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影53.07 空气新月征10.61 微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶10.61 中国肺真菌病多中心回顾性调查肺曲霉病的影像表现肺曲霉病的影像表现特征性影像表现 空气半月征(Air crescent sign) 晕轮征(Halo sign)：基于HRCT的表现有一定提示意义的影像表现 空洞 结节 肺梗死样楔形实变影 中心性支气管扩张伴粘液栓形成 多发团片影其他非特征性表现 普通实变 片状浸润影Infect Dis Clin N Am 2002; 16:875-894Medical Mycology, 2005；43, S147-S154J Thorac Imaging 2007;22:160165不同类型肺曲霉病的典型影像不同类型肺曲霉病的典型影像ABPA:中心性支气管扩张伴粘液栓形成肺小血管梗死病灶周围出血肺结节病灶或肺实变区液化坏死肺梗死样楔形实变影血管侵袭性肺曲霉病 Halo sign 肺梗死样楔形实变影 多发结节 空洞或空气新月征，多见于恢复期气道播散性肺曲霉病 细支气管炎或支气管肺炎 树芽征 非对称团片影或/和双侧向心性实变慢性肺曲霉病 Ball halo sign 内壁不规则的厚壁空洞变态反应性支气管肺曲霉病 中心性支气管扩张伴粘液栓形成肺曲霉病的肺部影像学表现肺曲霉病的肺部影像学表现肺部影像病例数%结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影4827.12 空洞4525.42 段性实变影4324.29 肿块：直径5cm的软组织影2614.69 磨玻璃样浸润影1910.73 空气新月征169.04 小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶147.91 双侧胸腔积液137.34 单侧胸腔积液137.34 晕征42.26 微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶21.13 典型晕征和空气新月征并不多见！中国肺真菌病多中心回顾性调查刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 肺隐球菌病的影像表现肺隐球菌病的影像表现 影像表现取决于患者年龄和免疫状态免疫缺陷患者 实变 播散性结节 磨玻璃样浸润 淋巴结肿大 胸腔积液免疫正常患者 趋向于形成结节或肿块 年轻患者中更容易出现空洞肺隐球菌病的影像表现肺隐球菌病的影像表现结节/肿块型肺隐球菌病：CT平扫示双肺下叶多发类圆形高密度影，边界较轻，部分结节周围可见晕征CT示右肺上叶后段小叶中央型结节，双上肺可见树芽征改变实变型肺隐球菌病,CT示右肺下叶片状高密度影，边界清楚，其内可见充气支气管征肺炎样浸润型肺隐球菌病：CT示双肺地图样、片状模糊影，呈磨玻璃样改变免疫正常患者影像表现免疫缺陷患者影像表现李斌,等.临床放射学杂志.2012;31 (6):812-815空洞型肺隐球菌病：右肺下叶见一空洞性病变，边界清楚，外缘光滑，内壁不完整空洞型肺隐球菌病： CT平扫示右肺下叶中心性薄壁空洞混合型肺隐球菌病： CT示左肺下叶段性实变影，结节影，肿块及少量斑片状模糊影肺隐球菌病的肺部影像肺隐球菌病的肺部影像肺部影像病例数%结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影2634.67 按叶或段分布的实变影1722.67 肿块：直径5cm的软组织影1418.67 小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶1013.33 磨玻璃样浸润影810.67 空洞68.00 单侧胸腔积液56.67 晕征11.33 微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶11.33 中国肺真菌病多中心回顾性调查刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 内容提要内容提要鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨念珠菌的致病特点：易播散念珠菌的致病特点：易播散 感染途径：定植部位的菌体直接由酵母相转变为菌丝相，一旦发生念珠菌血症，菌体及孢子可播散至其它器官 致病特点：念珠菌易累及支气管、肺、消化道、泌尿系及经血行播散，可造成多发皮损和多个内脏器官的小脓肿 临床： 肺部合格标本多次送检亦可同时送检尿液、血液等其它部位标本，检测是否播散 不要把浅部念珠菌感染与深部念珠菌感染完全割裂开来看待，如果重症医学科患者疑似深部念珠菌感染，要注意有没有如口腔、尿路、皮肤等浅部感染的一些表现曲霉的致病特点：强烈的嗜血管性曲霉的致病特点：强烈的嗜血管性 感染途径：曲霉孢子随气流飘荡，易被吸入肺中，可造成过敏和局限性肉芽肿，还可在肺内形成曲霉球和空洞 致病特点：曲霉菌具有强烈的嗜血管性，其菌丝侵入血管壁，形成栓塞，导致器官的梗塞、出血甚至坏死 相对典型的影像学表现病理基础：侵袭性肺曲霉感染的病理基础是曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗死，可以出现典型的影像学表现 临床：主要靶器官为肺脏，易在靶器官内形成严重损害，与念珠菌相比播散至血流比例较小何礼贤 等.侵袭性肺真菌病影像学图集隐球菌致病特点：肺部吸入，中枢最易受累隐球菌致病特点：肺部吸入，中枢最易受累 感染途径：经肺部吸入孢子是隐球菌的主要感染途径，其它感染途径还包括创伤性皮肤接种和吃进带菌食物等 致病特点：与念珠菌以及曲霉相比，隐球菌不形成菌丝与孢子、不产生毒素，可逃避体内免疫追杀，感染不引起组织破坏、出血、梗死或坏死，侵袭性肺隐球菌病临床常常隐匿起病，且半数以上合并中枢感染 临床： 最易累及部位为中枢，呼吸道标本检出隐球菌，密切观察中枢神经系统 鸽粪是新型隐球菌临床感染的重要来源，可以询问一下鸽粪接触史何礼贤 等.侵袭性肺真菌病影像学图集肺部真菌疾病的药物选择肺部真菌疾病的药物选择决定侵袭性真菌病预后的基本要素决定侵袭性真菌病预后的基本要素 恰当 恢复 早期 不恰当 恶化 完全爆发IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐氟康唑为疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗)的首选！Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2004;38(2):161-189.念珠菌病药物选择念珠菌病药物选择侵袭性念珠菌病治疗首选备选备注疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗)非粒缺患者氟康唑首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或棘白菌素两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日；或两性霉素B 0.5-1mg/kg/日棘白菌素适应于中重度至重度和/或曾使用过三唑类药物患者。疗程尚未确定，但若培养和/或血清学检测显示阴性时则停药粒缺患者两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日；卡泊芬净首日70mg，随后换为50mg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg) bid，治疗2次后换为200mg(3mg/kg) bid氟康唑首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或伊曲康唑200mg(3mg/kg) bid多数粒缺患者抗生素治疗4天后仍持续发热者需要经验性抗真菌治疗IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见 疑似念珠菌病Pappas PG et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:50335. 曲霉菌病的治疗曲霉菌病的治疗IDSA2008年曲霉病治疗指南推荐年曲霉病治疗指南推荐感染类型感染类型 治疗治疗首选首选备选备选侵袭性肺侵袭性肺曲霉病曲霉病伏立康唑（第一天伏立康唑（第一天6mg/kgIV 6mg/kgIV q12h,q12h,随后随后4mg/kg IV q12h4mg/kg IV q12h；口；口服剂量为服剂量为200mg q12h 200mg q12h 一次）一次）L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),mg/kg/d IV),卡泊芬净（第一天卡泊芬净（第一天 70mg IV,70mg IV,随后随后50 mg/d IV),50 mg/d IV),米卡芬净（米卡芬净（100100150 mg/d IV150 mg/d IV；尚未确定标准剂量尚未确定标准剂量c c),),泊沙康唑（初始剂量泊沙康唑（初始剂量200mg QID,200mg QID,病情稳定后改为病情稳定后改为400mg BID po.400mg BID po.d d) )伊曲康唑（剂量根据不同的剂型来伊曲康唑（剂量根据不同的剂型来确定确定) )e e侵袭性曲霉菌病抗真菌治疗的疗程根据患者基础疾病状况根据患者免疫抑制状况根据患者治疗反应状况根据患者危险因素去除状况曲霉菌感染的预后主要取决于宿主因素首选：氟康唑 400mg/d静滴或口服，共8周到6个月;疾病较重者，Ampho B 0.50.8mg/kg qd静滴，起效后改为flu 400mg qd口服，疗程810周。其他：伊曲康唑200400mg qd，共612个月;或Ampho B 0.3 mg/kg qd静滴+ 5-FC 37.5 mg/kg qid 口服（部分研究认为可减至25mg/kg q6h），共6周。 隐球菌病的治疗隐球菌病的治疗 IDSA(2011年年)治疗指南推荐治疗指南推荐 肺隐球菌病通常很少需要手术治疗，但对于抗真菌治疗后仍持续存在的局限性病变或复发性局限性病变可以考虑手术治疗。 对术前未经化疗而手术切除的肺隐球菌病缺少研究，术后可口服抗真菌药物。抗真菌治疗失败的临床因素给药剂量不足药物吸收障碍药物间相互作用患者不遵守治疗方案局部感染部位处理不当免疫功能低下总总 结结 肺部真菌感染最常见的病原体为曲霉菌、念珠菌肺部真菌感染最常见的病原体为曲霉菌、念珠菌和隐球菌和隐球菌 三种肺部真菌感染的临床表现及致病特点之间的三种肺部真菌感染的临床表现及致病特点之间的差异可以为诊断肺部真菌感染提供一些线索差异可以为诊断肺部真菌感染提供一些线索 需要恰当及时治疗肺部真菌感染需要恰当及时治疗肺部真菌感染 42 结束语结束语