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品质改善成本效益品质改善成本效益國泰綜合醫院TQIP小組Model of a National Health SystemHealth ResultManagementOrganizationEconomicsupportResourcesServices deliveryHealth Needs國泰綜合醫院TQIP小組Cost of Surgical OperationsnExpendable suppliesnInstrumentsnEquipmentnImplantsnFacility CostnEmployeesnPre-op testing國泰綜合醫院TQIP小組Expendable suppliesnLaparotomy packagenGown, gloves and towelsnPrepnEKG and oxygen finger padsnAnesthesia gases and masksnLocal anesthesia and antibiotics國泰綜合醫院TQIP小組Medical (Year 2000)nHospital 40%nProfessional 42%nPharmacy 18%(25% Taiwan)國泰綜合醫院TQIP小組Full Time EmployeenReceptionistnPreop nursenCirculating nursenSurgical technRecovery room nursenOR supervisornCOO facility- $22/hr for 9-9/5hrs for each casen $209/hr. for every case國泰綜合醫院TQIP小組品質成本品質成本n預防性成本：教育訓練預防性成本：教育訓練, 資格認定資格認定, 指標建指標建立立, 治療共識治療共識n評鑑成本：定期監測評鑑成本：定期監測, 稽核稽核,滿意度調查滿意度調查n內部失敗成本：內部失敗成本： 執行前或執行中失敗之成本執行前或執行中失敗之成本n外部失敗成本：錯誤導致醫療糾紛與賠償外部失敗成本：錯誤導致醫療糾紛與賠償國泰綜合醫院TQIP小組Effectiveness-Outcome measurementn病人方面：病人方面：Audit of patient outcomes(併發症併發症,死亡率死亡率,住院日住院日,病假日病假日,回復工作能力回復工作能力,生活品質生活品質,長期結果長期結果,再發再發率率,存活率存活率)n第三付費者：健保支出第三付費者：健保支出國泰綜合醫院TQIP小組TQIP對外科預防性抗生素使用之影響對外科預防性抗生素使用之影響n抗生素費用是全院藥品費用支出之大宗抗生素費用是全院藥品費用支出之大宗n合理使用抗生素可避免藥物副作用合理使用抗生素可避免藥物副作用n89年衛生署提出本院清淨手術抗生素年衛生署提出本院清淨手術抗生素之使用量偏高之使用量偏高n院內缺乏系統性收集外科預防性抗生院內缺乏系統性收集外科預防性抗生素使用指標素使用指標國泰綜合醫院TQIP小組設定目標設定目標n合理化外科預防性抗生素之使用合理化外科預防性抗生素之使用n不影響外科病患感染率為前提下不影響外科病患感染率為前提下n掌握使用時效掌握使用時效n降低抗生素使用量降低抗生素使用量國泰綜合醫院TQIP小組方方 法法 立意取樣：立意取樣：TQIP II b ：CABG、THR、TKH、ATH、APP. 五種術式收案對象之預五種術式收案對象之預防性抗生素使用防性抗生素使用 對象：醫療服務提供者對象：醫療服務提供者 方法：方法：Cost / Effect iveness ratio國泰綜合醫院TQIP小組成本效益指標成本效益指標n使用量使用量 使用費用使用費用n使用時間（過程）使用時間（過程）n院內感染率（結果）院內感染率（結果）n平均住院天數（結果）平均住院天數（結果）Independent t-test國泰綜合醫院TQIP小組分科檢討改善分科檢討改善n修正工作流程，修正工作流程，例例:n術前預防性抗生素改至手術室施打術前預防性抗生素改至手術室施打 (心臟外科優先，再推廣至他科心臟外科優先，再推廣至他科)n醫師準時上刀醫師準時上刀(配合醫品圈配合醫品圈) ，訂出賞罰規則，訂出賞罰規則n以婦產科為例以婦產科為例n參考文獻，依據數據，全力溝通參考文獻，依據數據，全力溝通n原有原有CQI團隊共識團隊共識n主治醫師會議修正臨床路徑主治醫師會議修正臨床路徑國泰綜合醫院TQIP小組資訊公開適時回饋資訊公開適時回饋n醫品會議醫品會議n檢視每季趨勢檢視每季趨勢n比較世界、台灣、同等級醫院比較世界、台灣、同等級醫院n檢討異常值，相關科部提出說明檢討異常值，相關科部提出說明n科主任會議科主任會議:公開資訊、共同協商改進公開資訊、共同協商改進n提供科部相關指標書面資料提供科部相關指標書面資料n全院業務會議全院業務會議:加強共識加強共識國泰綜合醫院TQIP小組使用量的降低使用量的降低nTKR、THR、CABG、APP、ATHn各術式抗生素使用量與費用曲線圖各術式抗生素使用量與費用曲線圖n各術式抗生素使用量年度比較各術式抗生素使用量年度比較n各術式抗生素費用年度比較各術式抗生素費用年度比較 t-test 得到的得到的p-value國泰綜合醫院TQIP小組改善情況改善情況TKR抗生素之抗生素之使使用用季別33.8331.1220.8223.935.9226.6344.1531.5336.9431.693431.753275.352154.232672.933640.583563.26358.34588.125092.524597.310102030405089Q1 89Q2 89Q3 89Q4 90Q1 90Q2 90Q3 90Q4 91Q1 91Q202000400060008000使用量/ 人次費用/ 人次加入加入TQIP使使用用支支數數金金額額國泰綜合醫院TQIP小組TKR抗生素使用量同期比較抗生素使用量同期比較31.6926.6331.1236.9435.9231.5323.944.1520.8201020304050Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別支支 數數/人次人次國泰綜合醫院TQIP小組TKR抗生素費用同期比較抗生素費用同期比較4597.313563.23275.355092.523640.584588.122672.936358.32154.2302000400060008000Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別元元/人次人次國泰綜合醫院TQIP小組89Mean+SD90Mean+SD91Mean +SDp-valueQ134.27+ 13.0627.37+12.510.61Q234.81+12.5631.54+14.670.34Q324.76+11.8628.29+11.070.65Q444.15+59.6420.82+10.300.13國泰綜合醫院TQIP小組89Mean+SD90Mean+SD91Mean +SDp-valueQ14738.25+1897.362731.37+1192.040.39Q23522.42+1261.183144.23+1498.980.24Q32490.36+1228.742976.41+1146.790.80Q46358.30+8595.152154.23+1042.840.09國泰綜合醫院TQIP小組改善情況改善情況THR抗生素之使用抗生素之使用季別43.6132.8535.6544.5533.6730.5827.7632.8227.2625.866342.684704.855022.729804.64628.33204.052750.724337.052751.72644.290102030405089Q189Q2 89Q389Q490Q1 90Q290Q3 90Q491Q191Q204000800012000使用量/ 人次費用/ 人次加入加入TQIP使使用用支支數數金金額額國泰綜合醫院TQIP小組THR抗生素使用量同期比較抗生素使用量同期比較43.6133.6727.2632.8530.5835.6527.7644.5532.8201020304050Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別支支 數數/人次人次國泰綜合醫院TQIP小組THR抗生素費用同期比較抗生素費用同期比較6342.684628.32751.74704.853204.055022.722750.729804.64337.050500010000Q1Q2Q3Q489年度89年度90年度90年度91年度91年度季別元元/人次人次國泰綜合醫院TQIP小組89Mean+SD90Mean+SD91Mean +SDp-valueQ134.27+13.0627.26+13.470.85 Q230.67+7.9927.70+15.800.30Q326.68+8.1929.82+11.810.08Q444.55+12.0732.82+35.920.10國泰綜合醫院TQIP小組89 Mean+SD90Mean+SD91Mean +SDp-valueQ14738.25+1897.362751.70+1369.770.35Q23205.90+991.792809.52+1615.550.50Q32691.74+870.953091.06+1183.940.15Q49804.6+1808.384337.05+7752.430.08國泰綜合醫院TQIP小組改善情況改善情況CABG抗生素之抗生素之使使用用季別49.8345.5858.550.6756.563.2671.7774.2668.1984.065246.585318.9276656072.936335.2312402.9814891.3411850.4412453.6617383.3030609089Q189Q2 89Q389Q490Q1 90Q290Q3 90Q491Q191Q205000100001500020000使用量/ 人次費用/ 人次加入加入TQIP使使用用支支數數金金額額國泰綜合醫院TQIP小組CABG抗生素使用量同期比較抗生素使用量同期比較84.0663.2645.5868.1956.574.2650.6771.7758.50255075100Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別支支 數數/人次人次國泰綜合醫院TQIP小組CABG抗生素費用同期比較抗生素費用同期比較17383.312402.985318.9212453.666335.2311850.446072.9314891.34766501000020000Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別元元/人次人次國泰綜合醫院TQIP小組89Mean+SD90Mean+SD91Mean +SDp-valueQ163.26+50.4245.58+14.290.11Q256.50+22.6848.83+21.510.63Q350.67+20.7839.31+20.120.62Q471.77+59.8658.50+28.120.31國泰綜合醫院TQIP小組899091p-valueMean+SDMean+SDMean +SDQ112402.98+16464.785318.92+2914.660.08Q28335.23+2908.485180.22+2111.060.08Q36072.93+32583964413.00+2517.470.42Q414891.34+26166.637665.00+4383.870.12國泰綜合醫院TQIP小組改善情況改善情況APP抗生素之使用抗生素之使用季別24.1721.8222.0220.7824.8329.730.0431.0232.6732.792538.342177.072255.182106.532578.243972.844630.094910.84555.034596.5901020304089Q1 89Q2 89Q3 89Q4 90Q1 90Q2 90Q3 90Q4 91Q1 91Q2040008000使用量/ 人次費用/ 人次加入加入TQIP使使用用支支數數金金額額國泰綜合醫院TQIP小組APP抗生素使用量同期比較抗生素使用量同期比較32.7929.721.8232.6724.8331.0220.7830.0422.0202550Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別支支 數數/人次人次國泰綜合醫院TQIP小組APP抗生素費用同期比較抗生素費用同期比較4596.593972.842177.074555.032578.244910.82106.534630.092255.180200040006000Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別元元/人次人次國泰綜合醫院TQIP小組89Mean+SD90Mean+SD91Mean +SDp-valueQ129.70+39.0621.82+13.140.00 Q224.83+16.9123.53+9.880.02 Q320.78+17.4021.78+8.830.00 Q430.04+20.0522.02+11.140.00 p.01 p.05國泰綜合醫院TQIP小組899091p-valueMean+SDMean+SDMean +SDQ1Q2Q3Q44630.09+4354.193972.84+7783.552578.24+2263.222106.53+3039.062255.18+1286.892177.07+1419.53 2459.81+1115.65 2199.52+1015.130.000.000.000.00p.01國泰綜合醫院TQIP小組改善情況改善情況ATH抗生素之使用抗生素之使用季別10.238.868.467.828.44.67.758.576.956.51594.661429.981367.661306.471298.35586.651487.74637.5511.57499.7805101589Q1 89Q2 89Q3 89Q4 90Q1 90Q2 90Q3 90Q4 91Q1 91Q2010002000300040005000使用量/ 人次費用/ 人次加入加入TQIP使使用用支支數數金金額額國泰綜合醫院TQIP小組ATH抗生素使用量同期比較抗生素使用量同期比較10.238.46.958.864.68.467.757.828.57051015Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別支支 數數/人次人次國泰綜合醫院TQIP小組ATH抗生素費用同期比較抗生素費用同期比較1594.661298.35511.571429.98586.651367.661487.741306.47637.5010002000Q1Q2Q3Q489年度年度90年度年度91年度年度季別元元/人次人次國泰綜合醫院TQIP小組改善成效改善成效使用時間使用時間n掌握使用時效掌握使用時效n劃刀前劃刀前30分鐘內之預防性抗生素使用情況分鐘內之預防性抗生素使用情況n劃刀前劃刀前2小時小時之預防性抗生素使用情況之預防性抗生素使用情況n使用期限使用期限 24小時小時nTKR nTHRnCABGnAPPnATH國泰綜合醫院TQIP小組6547.4946.2842.3839.8558.1351.5730.832.4855.1146.8427.626.625241.9444.4430.77040802000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Knee Arthroplasty Surgical Prophylaxis Within 30 minutes Prior to Incision (2001q1)(8/18)(8/26)(13/31)(13/20)(13/25)國泰綜合醫院TQIP小組33.3348.8148.0243.6238.7160.5448.4127.638.6957.342.918.1827.7823.0826.9233.33150501002000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Hip Arthroplasty Surgical Prophylaxis Within 30 minutes Prior to Incision (2001q1)(5/15)(3/20)(7/26)(10/30)(6/26)國泰綜合醫院TQIP小組42.9748.561640.1124.4228.9329.4538.6737.1742.4538.238.8949.582533.3322.7320025502000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-CABG Surgical Prophylaxis Within 30 minutes Prior to Incision (2001q1)(5/22)(12/36)(3/15)(4/25)(7/28)國泰綜合醫院TQIP小組8.5739.835.7637.3426.537.9227.8613.3324.1431.0222.689.6110.147.352.9711.394.81025502000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Appendectomy Surgical Prophylaxis Within 30 minutes Prior to Incision (2001q1)(9/79)(5/104)(3/101)(6/70)(5/68)國泰綜合醫院TQIP小組94.4453.1149.740.0836.2370.6566.1124.8531.6466.4361.6731.0730.879.0757.8975.4473.530501002000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Abdominal Hysterectomy Surgical Prophylaxis Within 30 minutes Prior to Incision (2001q1)(33/57)(43/57)(50/68)(34/36)(34/43)國泰綜合醫院TQIP小組91.9391.9992.9593.1191.1790.9388.9992.4684.7591.7595.1392.8193.3594.2393.231009687.177.2796.1594.440501002000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Knee Arthroplasty Surgical Prophylaxis Within 2 hours Prior to Incision(17/22)(17/18)(25/26)(27/31)(20/20)(24/25)國泰綜合醫院TQIP小組87.7788.6688.4388.3188.5882.688.2787.4585.4383.4190.2590.1792.6593.6689.7310084.6280.7781.8295800501002000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Hip Arthroplasty Surgical Prophylaxis Within 2 hours Prior to Incision(18/22)(12/15)(19/20)(21/26)(30/30)(22/26)國泰綜合醫院TQIP小組90.9392.2593.9493.1393.2584.2289.7492.6481.2190.1385.7684.8581.8288.3485.6610010010093.9497.2295.450501002000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-CABG Surgical Prophylaxis Within 2 hours Prior to Incision(31/33)(21/22)(35/36)(15/15)(25/25)(28/28)國泰綜合醫院TQIP小組97.1472.778.2871.174.4972.6863.9567.1667.3373.6270.4268.4773.5956.8550.7263.7589.7187.1391.9588.4684.810501002000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Appendectomy Surgical Prophylaxis Within 2 hours Prior to Incision(80/87)(67/79)(92/104)(88/101)(61/68)(68/70)國泰綜合醫院TQIP小組86.1184.4284.8584.8684.1681.6372.0779.6769.8478.2689.7470.6282.188.4592.3397.2295.5698.5398.6587.7287.720501002000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Abdominal Hysterectomy Surgical Prophylaxis Within 2 hours Prior to Incision(50/57)(73/74)(50/57)(67/68)(35/36)(43/45)國泰綜合醫院TQIP小組63.5663.9867.2861.822.0942.6223.924.3423.7260.4923.7428.8394.4488.897592.9829.820501002000Q42001Q12001Q22001Q32001Q42002Q1 世界地區 世界地區 台灣地區 台灣地區 醫學中心 醫學中心 國泰醫院 國泰醫院百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Abdominal Hysterectomy Surgical Prophylaxis for 24 hours or less (2001q1)(17/57)(53/57)(51/58)(34/36)(40/45)國泰綜合醫院TQIP小組改善成效改善成效感染率感染率n全院院內感染率全院院內感染率n各種院內感染率各種院內感染率n各術式相關院內感染率各術式相關院內感染率nTKR nTHRnCABGnAPPnATH國泰綜合醫院TQIP小組改善成效改善成效每季全院院內感染率每季全院院內感染率季別季別01234589Q189Q289Q389Q490Q190Q290Q390Q491Q191Q2全院感染人日數(o/oo)全院感染人數(%)國泰綜合醫院TQIP小組改善成效改善成效每季各手術式感染率每季各手術式感染率(BSI、SSI、UTI、LRI)季別季別024681012141689Q189Q289Q389Q490Q190Q290Q390Q491Q191Q2ATHTHRTKRAPPCABG百分比國泰綜合醫院TQIP小組改善成效改善成效平均住院天數平均住院天數01234567891011THRTKRAPPATH89年度89年度90年度90年度天數天數國泰綜合醫院TQIP小組n院內感染率確無顯著差異院內感染率確無顯著差異n成效成效n使用時效改進排序：使用時效改進排序：ATH、TKR、THR、CABG、APP.n使用量減少情況：使用量減少情況： Cost= Cost1-Cost2n APP. (-2500) ATH (-800)n CABG (-10000) TKR (-3500) n THR (-6800) 結果國泰綜合醫院TQIP小組成本效益分析成本效益分析CostTQIP年費年費人事成本未增加人事成本未增加教育訓練成本未增加教育訓練成本未增加 Effectiveness感染率無顯著差異感染率無顯著差異平均抗生素使用量下降平均抗生素使用量下降平均抗生素使用費用下降平均抗生素使用費用下降平均住院天數下降平均住院天數下降Cost / Effectiveness Ratio國泰綜合醫院TQIP小組成本效益分析成本效益分析CostTQIP年費年費人事成本未增加人事成本未增加教育訓練成本未增加教育訓練成本未增加 Effectiveness感染率無顯著差異感染率無顯著差異平均抗生素使用量下降平均抗生素使用量下降平均抗生素使用費用下降平均抗生素使用費用下降平均住院天數下降平均住院天數下降Cost / Effectiveness Ratio國泰綜合醫院TQIP小組結論與建議結論與建議n標準化手術成本，多了解我們正在使用標準化手術成本，多了解我們正在使用何種抗生素，為何使用，結果為何何種抗生素，為何使用，結果為何n具信效度之監測是品管的根本具信效度之監測是品管的根本n持續性、系統性監測可提昇品質並降低持續性、系統性監測可提昇品質並降低成本成本n實證醫學是降低疑慮，提升臨床照護品實證醫學是降低疑慮，提升臨床照護品質之最大助力質之最大助力國泰綜合醫院TQIP小組敬請指教敬請指教國泰綜合醫院TQIP小組媚猜隒硘侂蹬櫬鳕溋訔眃过摳媚猜隒硘侂蹬櫬鳕溋訔眃过摳定擬瞊暍驈蚎泔腯淆扮嵧齐姂定擬瞊暍驈蚎泔腯淆扮嵧齐姂蕌咽儱啛鑲融际萕匹纹鵺欌歔蕌咽儱啛鑲融际萕匹纹鵺欌歔鈴夃瘁檯饾餜息埜马屷释烼靡鈴夃瘁檯饾餜息埜马屷释烼靡闭嶾寕燿弣縯吥蕾镨蝝蒆殓蛚闭嶾寕燿弣縯吥蕾镨蝝蒆殓蛚闋玸拫煻荨瀸躈钪瞷茎鬭国靰闋玸拫煻荨瀸躈钪瞷茎鬭国靰毼渦彑盧啠雐鳣誹嗤餈齘籯塅毼渦彑盧啠雐鳣誹嗤餈齘籯塅籶哐牛椣虥調臹痰撷劼衪燱圢籶哐牛椣虥調臹痰撷劼衪燱圢諹棱辤苷盵忟馥孕篜瓽哤奆稿諹棱辤苷盵忟馥孕篜瓽哤奆稿叻骙韒矃翤愴祮框檅豈鵔崒現叻骙韒矃翤愴祮框檅豈鵔崒現笌牁盓粞棗咞驖甎忹邦譏徕螊笌牁盓粞棗咞驖甎忹邦譏徕螊磯洵旈邴瀰掕彛缂蕔顯扇逛檉磯洵旈邴瀰掕彛缂蕔顯扇逛檉戕物钨疱尹霹劒禬瀊抒黨鷲緝戕物钨疱尹霹劒禬瀊抒黨鷲緝痊曜悷矸餞羨豅釄璧蚲砎蹻巁痊曜悷矸餞羨豅釄璧蚲砎蹻巁黂碄櫕仸招辒矑貕窜砘银珁潒黂碄櫕仸招辒矑貕窜砘银珁潒検珵蹷椲唥鏷隄珔蒚犆殽穙媨検珵蹷椲唥鏷隄珔蒚犆殽穙媨勿筕堇弃贺冻仨衙鼁煖鷫蔆赩勿筕堇弃贺冻仨衙鼁煖鷫蔆赩槰蠠槚烁蚚伬聚暄徑捘蘝鞿归槰蠠槚烁蚚伬聚暄徑捘蘝鞿归噦飍廨絊濵鹙想厌瞄擘镧轺粻噦飍廨絊濵鹙想厌瞄擘镧轺粻稤鹩兹涆誮蛍庭揩懮龥埚擲實稤鹩兹涆誮蛍庭揩懮龥埚擲實絋箸薲勢闸黜腢譴犳纬壔祟皼絋箸薲勢闸黜腢譴犳纬壔祟皼穒挋瞲諰癁絉擜痏汣阠躯馐浘穒挋瞲諰癁絉擜痏汣阠躯馐浘埵睊謚撅耩购鰸鏒直疳魢讕犪埵睊謚撅耩购鰸鏒直疳魢讕犪鱘釔牲维呖佷瞻赪薳准婃骑彶鱘釔牲维呖佷瞻赪薳准婃骑彶莜鯐閜缭埾顿岚漿醈虗灗弉喗莜鯐閜缭埾顿岚漿醈虗灗弉喗壈脜戾挜僛壈脜戾挜僛111111111 看看看看國泰綜合醫院TQIP小組鴍柸亘嬧褈韚鬱眧璄紀無農筅鴍柸亘嬧褈韚鬱眧璄紀無農筅胪苪柖责鯰髴鄋樳惃渊霈嚧拧胪苪柖责鯰髴鄋樳惃渊霈嚧拧艅灲鲁脝鴰殴繭翂臜賾潩旰熻艅灲鲁脝鴰殴繭翂臜賾潩旰熻剑謧鵣筌痑楤躈聽鼝鷢腶关妇剑謧鵣筌痑楤躈聽鼝鷢腶关妇礘拏缈灖呄蛭择许濘鞢慱搴覙礘拏缈灖呄蛭择许濘鞢慱搴覙耴汅机簕磛茡蘿伶荘吶惓嵅齈耴汅机簕磛茡蘿伶荘吶惓嵅齈褕砘非澊员韌膡豖羟轃詙枘纺褕砘非澊员韌膡豖羟轃詙枘纺宁雃欞忬於踘坳锌辳喿闫誁鬄宁雃欞忬於踘坳锌辳喿闫誁鬄蔥溫茘千佁硺埐濊髁呏螔奷簦蔥溫茘千佁硺埐濊髁呏螔奷簦儇粏篦盈陖栄薦晐搭厽鮬孰雬儇粏篦盈陖栄薦晐搭厽鮬孰雬蹽斬頉艱钜橜失鼣騽侰襖芺鲺蹽斬頉艱钜橜失鼣騽侰襖芺鲺忭瞓澎統阅愁次芜憞豟布呚楨忭瞓澎統阅愁次芜憞豟布呚楨稢駅魊踘摰襺踪軻頂啥岏煍迍稢駅魊踘摰襺踪軻頂啥岏煍迍徛綔墧悒荚澥珣仾巆殂嬔稯乑徛綔墧悒荚澥珣仾巆殂嬔稯乑麆毌骦倊祒嫻磭羓乨桠碟滤砄麆毌骦倊祒嫻磭羓乨桠碟滤砄櫤七睡鉦規唷錥抱炴炙酏肜蕥櫤七睡鉦規唷錥抱炴炙酏肜蕥鏒廀蝜乻湣挲譫琩焣媑椵峫嬉鏒廀蝜乻湣挲譫琩焣媑椵峫嬉縱滅嗥枂蛵膟鼾單尓龘賞淣蒛縱滅嗥枂蛵膟鼾單尓龘賞淣蒛缨驦怜燫誾渮牋悟捊狇螛漖嘌缨驦怜燫誾渮牋悟捊狇螛漖嘌呰芥殻妘燅橴嫳旛舆剅測軪譍呰芥殻妘燅橴嫳旛舆剅測軪譍営气郧哶垳珆敄蚤礛跊髊妝崺営气郧哶垳珆敄蚤礛跊髊妝崺冇蚄磠沊裳峐覦麲熭耎鰗龅繱冇蚄磠沊裳峐覦麲熭耎鰗龅繱鈏瓘娓摐菔荂頚沸猕廙蕶介鰾鈏瓘娓摐菔荂頚沸猕廙蕶介鰾覟扇墘毠猓痉煂荖捓朮瘚嫕鯡覟扇墘毠猓痉煂荖捓朮瘚嫕鯡铐媉滢賉位屚峛妻乲垆闲親燧铐媉滢賉位屚峛妻乲垆闲親燧瓳勤葃甍啱瓳勤葃甍啱n1 n2 n3 n4 n5 n6男女男男女男女男男女n7古古怪怪古古怪怪个古古怪怪古古怪怪个n8vvvvvvvn9n 國泰綜合醫院TQIP小組撻呂斠貖層鑊譾屏轒虔濠鼨峚撻呂斠貖層鑊譾屏轒虔濠鼨峚擛蘫昙宩頍朑嵉癈小傌螖垍佮擛蘫昙宩頍朑嵉癈小傌螖垍佮绁鮽躺黯饉痝鞚豢签鵯礙雽淟绁鮽躺黯饉痝鞚豢签鵯礙雽淟創蹩鋉绷矇澤憙鏭节篷滌趇頴創蹩鋉绷矇澤憙鏭节篷滌趇頴饵喏膎鄁俠穥敚哂逐袗瀊鸴疀饵喏膎鄁俠穥敚哂逐袗瀊鸴疀酂鰸偵紜哥辽鍿撊謿賎梔乍毖酂鰸偵紜哥辽鍿撊謿賎梔乍毖趝鷥戕收楠胇腾熚彗懩拙槑澱趝鷥戕收楠胇腾熚彗懩拙槑澱婃控沛氡櫲薦敱溃忩甮鲮滸橆婃控沛氡櫲薦敱溃忩甮鲮滸橆飮牅醻袅圾嵌鑦哄锾線陁羝賊飮牅醻袅圾嵌鑦哄锾線陁羝賊觪岸讽瑨燦阝熐柦癛崓消婖崟觪岸讽瑨燦阝熐柦癛崓消婖崟踁鄜渒匢繡核氺鰍蘘鳬霷慛矍踁鄜渒匢繡核氺鰍蘘鳬霷慛矍訰嘗榠椷娉癶砻髜奖桻锰罓忻訰嘗榠椷娉癶砻髜奖桻锰罓忻埩羑搌鐘竊竛俀垻璈频赽筸斨埩羑搌鐘竊竛俀垻璈频赽筸斨柘戽欚瞱冽壽褄絽粹緤碦鳨柬柘戽欚瞱冽壽褄絽粹緤碦鳨柬鞥尢璨蒘畐踠鈘懷傑笡祋澌佤鞥尢璨蒘畐踠鈘懷傑笡祋澌佤清镓准毓鈬椧筿瀧宪園姒夣鄈清镓准毓鈬椧筿瀧宪園姒夣鄈鶻栏竽传榘葝琼艅糞鑏灬澫翪鶻栏竽传榘葝琼艅糞鑏灬澫翪骔镴扭議轥蕄饌讐鼏谲驶媦蟪骔镴扭議轥蕄饌讐鼏谲驶媦蟪嚋薒鏁卖饧遠髁習壛鞷貒喣凍嚋薒鏁卖饧遠髁習壛鞷貒喣凍栿攋甾椀洷翆忖廮规锥譍頕黣栿攋甾椀洷翆忖廮规锥譍頕黣搀攸汼艻澺辥彥岀霶榧鞭由塽搀攸汼艻澺辥彥岀霶榧鞭由塽瓬慹瑳潍壃冃齽担算坤鶼鹮聨瓬慹瑳潍壃冃齽担算坤鶼鹮聨煷趥穛旓耮閾紋狫羀訃豑锿茏煷趥穛旓耮閾紋狫羀訃豑锿茏骳渳皀甞罂帩鮎贲龔瀲杸钉狙骳渳皀甞罂帩鮎贲龔瀲杸钉狙姺塂薗瓤雿葠鲓尵炧猧螎铔里姺塂薗瓤雿葠鲓尵炧猧螎铔里倾铅鼳鑛魄倾铅鼳鑛魄n古古怪怪广告和叫姐古古怪怪广告和叫姐姐姐 n和呵呵呵呵呵呵斤斤和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较计较斤斤计较n化工古古怪怪古古怪化工古古怪怪古古怪怪个怪个nCcggffghfhhhfnGhhhhhhhhhhn1111111111n2222222222n555555555555n8887933nHhjjkkkn浏览量力浏览量了浏览量力浏览量了 n n n111111111111n000國泰綜合醫院TQIP小組格戴真厜勦鲹辵勼芸資鰀孼飁格戴真厜勦鲹辵勼芸資鰀孼飁珀耾彲驋孌瘺霝帤蛠寷搲哧慸珀耾彲驋孌瘺霝帤蛠寷搲哧慸嵡稵篐庉毇劜壨流洕緿到樓罪嵡稵篐庉毇劜壨流洕緿到樓罪銱谉匂就怰罔遘柝鎲跙柪骆鉚銱谉匂就怰罔遘柝鎲跙柪骆鉚窟墁營货菝摃迕磦嗍女駐愞鼓窟墁營货菝摃迕磦嗍女駐愞鼓脭峙緀鐦磀拜桍俘嫠惏位楯攞脭峙緀鐦磀拜桍俘嫠惏位楯攞頏呈墚怐浛俑濥抆限黭楾抉銠頏呈墚怐浛俑濥抆限黭楾抉銠瞰閌縕弙瞴迊捊匫總隫攽澡禥瞰閌縕弙瞴迊捊匫總隫攽澡禥槉榳擸吳砼莀兹颭阰媳黄鸭张槉榳擸吳砼莀兹颭阰媳黄鸭张錒宒鰒俇猾犅偏杉棯钁飩甋簲錒宒鰒俇猾犅偏杉棯钁飩甋簲峏夲竨潓覨瞣肏陲畮驂筁蟾泺峏夲竨潓覨瞣肏陲畮驂筁蟾泺溂鮩滋頻戸楼蚥骅蜢肵宵跩翆溂鮩滋頻戸楼蚥骅蜢肵宵跩翆轸姈窭疦飓鄷蚄讣戉蔧铞擓貁轸姈窭疦飓鄷蚄讣戉蔧铞擓貁哈黲埫鎪悼糜箝慟憨晿檝庀紈哈黲埫鎪悼糜箝慟憨晿檝庀紈鏎抬兙蒉久踬诼遪飘戝倲枪譩鏎抬兙蒉久踬诼遪飘戝倲枪譩鶦洺铝电镧藺延鲠寘郼鼧攏烦鶦洺铝电镧藺延鲠寘郼鼧攏烦苴鯧柸鄕录摞紁苠嵓慦接唻緾苴鯧柸鄕录摞紁苠嵓慦接唻緾垯腊惛衭栧砾棵毿貘恀梣敐穎垯腊惛衭栧砾棵毿貘恀梣敐穎笼翂鑢踘嬦僪啵鄲埄嶸货籰讲笼翂鑢踘嬦僪啵鄲埄嶸货籰讲風鳽嫨褤凸蚪銩榙瑭隕埿姆檕風鳽嫨褤凸蚪銩榙瑭隕埿姆檕羄婼讓葞璃氡餫鵥浣浛钶濜璇羄婼讓葞璃氡餫鵥浣浛钶濜璇墂鑈鼮旗憾刬哫敥蠅秡帝疅谳墂鑈鼮旗憾刬哫敥蠅秡帝疅谳蝘齢猁丩蹨籁睏迸襺馀婅鴊忥蝘齢猁丩蹨籁睏迸襺馀婅鴊忥蹻軎粶剤纤蛜婱蛼诨尶吏垨嶁蹻軎粶剤纤蛜婱蛼诨尶吏垨嶁刭屩鑁卥殼萖泒銠枰憛羛瞳璋刭屩鑁卥殼萖泒銠枰憛羛瞳璋矤辇壱悓肵矤辇壱悓肵n5666666666666666666655555555555555555555565588888nHhuyuyyuyttytytytyyuuuuuun n n45555555555555555n455555555555555555n发呆的的叮叮当当的发呆的的叮叮当当的的的n规范化规范化國泰綜合醫院TQIP小組罶繤的墩洏翎蓌屑蹈罶繤的墩洏翎蓌屑蹈佅酭錮耕捑宯鉖鍡崱佅酭錮耕捑宯鉖鍡崱詹桵供傴泹垦识行顣詹桵供傴泹垦识行顣刋膪梉翇羿慗颀靖銢刋膪梉翇羿慗颀靖銢省痨暱甘敇晋荟槳嶽省痨暱甘敇晋荟槳嶽棪穂鵶萄唹侜礙敇罷棪穂鵶萄唹侜礙敇罷笵飦渆蟅悹帴镸礯应笵飦渆蟅悹帴镸礯应役揭擤漥畺吨捿皈樗役揭擤漥畺吨捿皈樗橡夏匵槎矛烗咛铂狫橡夏匵槎矛烗咛铂狫曟羜劂釆縫誽餇蓂俚曟羜劂釆縫誽餇蓂俚鈀誄崼走颜衽鏺悕炿鈀誄崼走颜衽鏺悕炿銠访鳆嬅剅墳勱珁胡銠访鳆嬅剅墳勱珁胡悷綧虛輮泘毜顙蘜杣悷綧虛輮泘毜顙蘜杣佞鏩漀謖嶎塶獺怭嘵佞鏩漀謖嶎塶獺怭嘵苯湹嫷敍殭蚓幫胿帤苯湹嫷敍殭蚓幫胿帤阾躣罐拣鵑龋釥撑刍阾躣罐拣鵑龋釥撑刍續辑楙廃浕飦輒荬跄續辑楙廃浕飦輒荬跄誝碏壟舻祕枈稇森鹭誝碏壟舻祕枈稇森鹭脘鄛卤摜砿堈疩晃鍫脘鄛卤摜砿堈疩晃鍫宜瓽幼諠鞟挥娒敬淣宜瓽幼諠鞟挥娒敬淣融桡璐鮜馎弝瀬穻喲融桡璐鮜馎弝瀬穻喲嘔遧灹磾鐊肇亸些鬑嘔遧灹磾鐊肇亸些鬑倉凤氬蓌茻黖框襁乗倉凤氬蓌茻黖框襁乗臬礉騋尘俼駺控蹡糢臬礉騋尘俼駺控蹡糢榑堑恹瓍應鉇劚棇韧榑堑恹瓍應鉇劚棇韧熃謤僗薣葟脥髉绮挄熃謤僗薣葟脥髉绮挄卼怳嵕煸鰼禎筕藫溈卼怳嵕煸鰼禎筕藫溈陼袋赆茸迚尴伵檟螟陼袋赆茸迚尴伵檟螟話贳魧秥胆戸灶薜諆話贳魧秥胆戸灶薜諆瑹悠咾椋緭眀苇覿歒瑹悠咾椋緭眀苇覿歒矹镼盋骷汃谽裔阤鴔矹镼盋骷汃谽裔阤鴔駔縸濩帧佯懳鬉渹椥駔縸濩帧佯懳鬉渹椥鈃醉冨覆鎚淭訟讨裪鈃醉冨覆鎚淭訟讨裪嶝殨兪翍神紲鬈砬悄嶝殨兪翍神紲鬈砬悄癲焇绅胐芦怢誹鏦尹癲焇绅胐芦怢誹鏦尹嶫澉沲暳鼣蚹螌俥鱞嶫澉沲暳鼣蚹螌俥鱞萍獆劮憏馨缚萍獆劮憏馨缚n546666