xin中国2型糖尿病防治指南更新解读.ppt

中国中国2型糖尿病流行病学型糖尿病流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病防治中的三级预防糖尿病的治疗糖尿病的治疗2中国中国2型糖尿病及型糖尿病及IGT患病率显著上升患病率显著上升 患病率患病率 (%)IGTDM中国糖尿病人群数量占据全球的中国糖尿病人群数量占据全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008Yang Wet al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.Chin J Epidemiol, 1998, 19(5):282-285.杨文英, Bull Med Res, 2002, 31(10): 26-27.3中国中国2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学 中国糖尿病人群数量占据全球的中国糖尿病人群数量占据全球的1/3 2008年的调查结果显示，在年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达，而糖尿病前期的比例更高达15.5% 每每4个中国成年人中就有个中国成年人中就有1个高血糖状态者个高血糖状态者 中国糖尿病患者中，有中国糖尿病患者中，有60.7%未被诊断而无法及早进行未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育有效的治疗和教育 4 糖尿病患病率急剧增加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素遗传因素：中国人可能为糖尿病的易感人群：中国人可能为糖尿病的易感人群 环境因素：生活方式不健康环境因素：生活方式不健康 社会老龄化社会老龄化中国中国2型糖尿病流行病学型糖尿病流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病防治中的三级预防糖尿病的治疗糖尿病的治疗6 糖代谢分类糖代谢分类WHO 1999（ mmol/L ）FBGOGTT2hPBG正常血糖（正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）*7.07.8-1416mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动发症者暂不适宜运动 运动频率和时间为每周至少运动频率和时间为每周至少150分钟，如分钟，如1周运动周运动5天，每次天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。分钟）也是有益的。 运动量大或剧烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生运动量大或剧烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖。低血糖。 口服降糖药物口服降糖药物 分类分类 促胰岛素分泌剂：磺脲类促胰岛素分泌剂：磺脲类 格列奈类格列奈类 非促胰岛素分泌剂：双胍类非促胰岛素分泌剂：双胍类 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 磺脲类药物磺脲类药物 主要药物主要药物 格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用机制：刺激胰岛作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-2% 不良反应不良反应 使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾 功能不全者功能不全者 体重增加体重增加 注意事项注意事项 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者建议选择每日一次服用的药物依从性不好者建议选择每日一次服用的药物27 格列奈类药物格列奈类药物主要药物：瑞格列奈、那格列奈主要药物：瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点：作用机制及特点： 刺激胰岛素的早期分泌刺激胰岛素的早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1.0%1.5%不良反应不良反应: 可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻 双胍类药物双胍类药物 主要药物：盐酸二甲双胍主要药物：盐酸二甲双胍 作用机制：作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-2% 其他作用：其他作用： 减少肥胖减少肥胖 T2DM心血管事件和死亡率心血管事件和死亡率 防止或延缓防止或延缓IGT向糖尿病的进展向糖尿病的进展 不良反应不良反应: 单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖 罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒29 双胍类药物双胍类药物注意事项注意事项禁用于肾功能不全禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者患者在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍30 噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物主要药物：主要药物：马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮作用机制：作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-1.5%其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病进展为糖尿病不良反应不良反应:体重增加、水肿、体重增加、水肿、增加心衰风险增加心衰风险单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险血糖的风险注意事项：监测注意事项：监测肝功能肝功能31 - 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖作用机制：作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 0.5%0.8%其他作用：其他作用：防止或延缓防止或延缓 IGT进展为进展为2型糖尿病型糖尿病可能降低可能降低IGT者发生心血管疾病的风险者发生心血管疾病的风险不良反应不良反应:胃肠道反应胃肠道反应单独服用通常不会发生低血糖单独服用通常不会发生低血糖32新型降糖药物新型降糖药物 GLP-1 受体激动剂：利拉鲁肽、艾塞那肽受体激动剂：利拉鲁肽、艾塞那肽 DPP-4抑制剂：盐酸西格列汀、维格列汀、沙格列汀抑制剂：盐酸西格列汀、维格列汀、沙格列汀3333 GLP-1 在人体中的作用在人体中的作用 促进饱感促进饱感降低食欲降低食欲细胞细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏肝脏: 胰高糖素水平下降胰高糖素水平下降减少肝糖输出减少肝糖输出细胞细胞:减少餐后胰高糖素分泌减少餐后胰高糖素分泌胃胃: 帮助调节胃排空帮助调节胃排空Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.进食促进进食促进GLP-1GLP-1分泌分泌降低降低细胞负荷细胞负荷增加增加细胞反应细胞反应34DPP-4抑制剂的作用机制 活性肠促胰岛激素活性肠促胰岛激素GLP-1和和GIP释放释放餐前及餐后餐前及餐后葡萄水平葡萄水平摄食摄食胰高血糖素胰高血糖素(GLP-1) 肝糖生成肝糖生成胃肠道胃肠道DPP-4 酶酶失活的失活的GLP-1XDPP-4 inhibitor肠促胰岛激素肠促胰岛激素GLP-1和和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素胰岛素(GLP-1& GIP) 葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的 葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺失活的失活的GIPGLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.DPP-4抑制剂抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用Beta cellsAlpha cells 外周组织对外周组织对葡萄的摄取葡萄的摄取35 胰岛素治疗胰岛素治疗口服药治疗的患者应口服药治疗的患者应何时何时开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗起始胰岛素治疗可选择起始胰岛素治疗可选择何种何种治疗方案治疗方案36应应尽早尽早开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗 T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。 一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。，应考虑启动胰岛素治疗。2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿37 胰岛素起始治疗方案胰岛素起始治疗方案胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础基础胰岛素胰岛素和和餐时餐时胰岛素两部分的补充。胰岛素两部分的补充。两种口服药联合治疗控制血糖两种口服药联合治疗控制血糖不达标者不达标者可加用每日一次基础胰岛素可加用每日一次基础胰岛素或每日或每日1-2次次预混胰岛素预混胰岛素。38胰岛素的起始治疗中胰岛素的起始治疗中基础胰岛素基础胰岛素的使用的使用 基础胰岛素包括基础胰岛素包括中效人胰岛素中效人胰岛素和和长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物。当。当 仅使用基仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。 使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为注射。起始剂量为0.2 单位单位/公斤公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。个单位直至空腹血糖达标。 如如三个月三个月后空腹血糖控制理想但后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑不达标，应考虑 调整胰岛调整胰岛素治疗方案。素治疗方案。39胰岛素的起始治疗中预混胰岛素的使用胰岛素的起始治疗中预混胰岛素的使用 预混胰岛素包括预混胰岛素包括预混人胰岛素预混人胰岛素和和预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物。根据患者的血糖。根据患者的血糖水平，可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时，水平，可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。应停用胰岛素促泌剂。 使用方法：使用方法：每日一次预混胰岛素每日一次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为：起始的胰岛素剂量一般为0.20.2单位单位/ /公斤体重公斤体重/ /日，日，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-53-5天调整天调整一次，根据血糖的水平每次调整一次，根据血糖的水平每次调整1-41-4个单位直至空腹血糖达标。个单位直至空腹血糖达标。每日两次预混胰岛素每日两次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.60.4-0.6 单位单位/ /公斤体重公斤体重/ /日，按日，按1 1：1 1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-53-5天调整一天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-41-4单位，直到血糖达标。单位，直到血糖达标。 40 适时开始胰岛素适时开始胰岛素强化强化治疗治疗 在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案可采用达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案可采用餐时餐时+ +基础胰岛素基础胰岛素或每日三次或每日三次预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗进行胰岛素强化治疗 持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSIICSII）：）： 是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射，且低血糖发生的风性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射，且低血糖发生的风险小。险小。2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿41胰岛素多次皮下注射胰岛素多次皮下注射 使用方法使用方法 餐时餐时+基础胰岛素基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为量为1-4单位，直到血糖达标单位，直到血糖达标. 每日三次每日三次预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每剂量调整，每3-5天调整一次，直到血糖达标天调整一次，直到血糖达标.4220102010指南指南治疗路径：治疗路径： HbA1c7.0%HbA1c7.0%作为作为T2DMT2DM启动或调整治疗方案的重要标准启动或调整治疗方案的重要标准43手术治疗手术治疗2型糖尿病合并肥胖型糖尿病合并肥胖 手术方式手术方式 ：可调节胃束带术（：可调节胃束带术（adjustable gastric banding，AGB）、胃旁路术（）、胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）手术适应症手术适应症：肥胖症伴：肥胖症伴2型糖尿病并符合下述条件者：型糖尿病并符合下述条件者： 1、BMI35kg/m2，伴，伴2型糖尿病；型糖尿病； 2、BMI 32-34.9kg/m2，伴，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰型糖尿病，经过口服药物联合胰 岛素治疗岛素治疗6个月以上个月以上A1c7%； 3、年龄在、年龄在18-60岁之间；岁之间； 4、2型糖尿病病程型糖尿病病程5年；年； 5、胰岛自身免疫抗体测定阴性，空腹、胰岛自身免疫抗体测定阴性，空腹C肽水平不低于肽水平不低于0.3mg/L； 6、无其他腹部手术的禁忌症。、无其他腹部手术的禁忌症。441、可调节胃束带术（、可调节胃束带术（adjustable gastric banding，AGB）：）： 属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在囊，并将出口直径限制在12mm，在束带近胃壁侧装有，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期注水或放水调节出口内径。早期饮食教育饮食教育至关重要，防止至关重要，防止胃小囊扩张。术后胃小囊扩张。术后2年年2型糖尿病缓解率型糖尿病缓解率60%。45 可调节胃束带术可调节胃束带术46 可调节胃束带术可调节胃束带术472、胃旁路术（、胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass， RYGBP）：）： 这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复胰岛轴功能恢复正常。随访正常。随访5年，年，2型糖尿病缓解率型糖尿病缓解率83%。48胃转流手术（胃转流手术（GBP）中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标指 标目标值（2007） 目标值（2010）血糖* （mmol/L） 空腹4.46.1 3.9-7.2 3.9-7.2 *毛细血管血糖 非空腹4.48.0 10.0 10.0 HbA1c（%）6.5 7.07.0 血压（mmHg）130/80（合并肾病125/75）130/80130/80(包括肾病)TC（mmol/L）1.0 1.01.0（男）（男） 1.31.3（女）（女）TG（mmol/L）1.5 1.71.7LDL-C（mmol/L）2.5 2.62.6（合并冠心病（合并冠心病 1.81.8）尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 女2.5（22mg/g） 2.5（22mg/g）3.5（31mg/g） 3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率20g/min（30mg/天） 20g/min（30mg/天）主动有氧活动（分钟/周）150 15050低血糖的诊治流程低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注51每15分钟监测血糖一次血糖 3.9 mmol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍3.0mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml低血糖恢复:1、了解发生低血糖的原因,调整用药。可使用动态血糖监测2、注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征3、建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生4、对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未恢复:静脉点滴5%或10%葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素或磺脲类药物所致低血糖不以纠正，可能需长时间葡萄糖输注。意识恢复后，至少监测血糖24-48小时。52 特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制53 妊娠糖尿病的血糖控制目标妊娠糖尿病的血糖控制目标 空腹、餐前或睡前血糖空腹、餐前或睡前血糖3.3-5.3mmol/L3.3-5.3mmol/L 餐后餐后1 1小时血糖小时血糖7.8mmol/L7.8mmol/L 餐后餐后2 2小时血糖小时血糖6.7mmol/L6.7mmol/L HbA1cHbA1c尽可能控制在尽可能控制在6.0%6.0%以下以下54 2010指南指南更新点更新点 中国糖尿病患病率高达中国糖尿病患病率高达9.7% 中国暂未将中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准列入糖尿病诊断标准 糖尿病控制目标糖尿病控制目标：HbA1c7.0% 高血压控制目标高血压控制目标： 130/80mmHg 新型降糖药物在中国上市新型降糖药物在中国上市： GLP-1 受体激动剂，受体激动剂， DPP-4抑制剂抑制剂 治疗路径治疗路径 胰岛素起始治疗方案的推荐胰岛素起始治疗方案的推荐 手术治疗手术治疗2 2型糖尿病合并肥胖型糖尿病合并肥胖 特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制56 结束语结束语