糖尿病足的诊断与治疗.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date糖尿病足的诊断与治疗糖尿病足的诊断与治疗糖尿病足的诊断与治疗刘鹏教授谈:糖尿病足的诊断与治疗中日友好医院 作者：刘鹏樊雪强叶志东 2008-2-2 关键词:   2007北京血管外科会   糖尿病足编者按:糖尿病足主要是指由于糖尿病血管和（或）神经病变引起下肢异常改变的总称。统计显示每年由于糖尿病导致的截肢是非糖尿病患者的15倍；每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者；在截肢的糖尿病患者之中，约85%是由于足部溃疡恶化导致深部组织感染或者坏疽引起。所以糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性，积极的干预和治疗是此类患者临床中的重点。      糖尿病足这个概念最早是由Oakley在1956年提出来的，主要是指由于糖尿病血管和（或）神经病变引起下肢异常改变的总称。1999年世界卫生组织将糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏称为糖尿病足。目前世界范围的糖尿病病人总数为1.7亿，到2030年将达到3.66亿。在这些患者中约有1225%的患者在病程进展中可并发足部溃疡至糖尿病足。统计显示每年由于糖尿病导致的截肢是非糖尿病患者的15倍；每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者；在截肢的糖尿病患者之中，约85%是由于足部溃疡恶化导致深部组织感染或者坏疽引起。所以糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性，积极的干预和治疗是此类患者临床中的重点。 一：病因病理1.1血管病变  糖尿病患者下肢动脉硬化的特征为硬化病变多局限于胫腓动脉,有时累及远侧股浅动脉,表现为这些动脉的广泛管腔狭窄或闭塞,足部微循环亦有闭塞性病变,同时糖尿病患者下肢和足部动脉常有内膜钙化,年龄大或病程长者动脉中层也可钙化.缺血的足部即使承受一定时间的低压也可发生溃疡,一旦发生溃疡就较难治愈,其特点主要为:多发生于足趾和足跟,患足皮肤发凉,有退行性改变,足背动脉博动微弱或扪及不到,溃疡周围无角化性硬结底部为纤维组织,不易出血,有压痛,一般来讲,单纯的缺血性溃疡不多,仅占糖尿病足部溃疡的10%15%,而由神经病变所致的足部溃疡占60%70%,有1520%左右足部溃疡同时存在有血管和神经病变。1.2神经病变  感觉神经病变:根据主要受累感觉神经纤维的不同,而分为有疼痛和无疼痛两种不同的表现。无痛性神经病变是引起溃疡最重要的原因，感觉神经异常使触觉、痛觉、温觉等保护性功能减退,以致发生外伤而致溃疡的发生；运动神经病变:临床表现为足部内附肌无力,长屈肌和伸肌肌腱不平衡,导致典型的弓形足的出现,足趾变为爪形,而爪形足趾位于跖骨头下的脂肪垫可向远侧移动,从而减弱了趾骨头下的支撑作用，因此当足趾不能承受重量时;跖骨头及足跟部位的负荷也就明显增加,另外,糖尿病患者足部皮肤层胶原纤维和弹力纤维的改变,使组织增厚、僵硬,使关节活动受限,因此受压的患足在此情况下极易导致溃疡的产生。统计显示,糖尿病足部溃疡90%发生于受压最大的部位。植物神经病变：在全身可表现为心率的异常,体位性低血压，顽固性腹泻，糖尿病膀胱,在足部可引起汗腺功能丧失使皮肤干燥、皲裂,通过血管舒缩功能改变,使足部微循环调节异常,动静脉短路增加,使皮肤缺血,也可导致溃疡的出现。另外,神经病变还可使患足中段塌陷形成Charcot畸形及跖面溃疡。1.3感染 足部溃疡一旦形成,很容易继发感染,其原因是局部伤口的炎症渗出液本身就是较好的培养基,且糖尿病患者本身外周血中性粒细胞、巨噬细胞功能的显著下降，淋巴细胞数量比例及功能出现异常(如CD4/CD8比例下降),免疫球蛋白的非酶化糖基化作用,使机体抵抗力显著降低,为细菌感染制造了条件。最常见的致病菌为革兰阳性葡萄球菌,也有溶血性链球菌等。如果是慢性溃疡或已进行抗生素治疗,则可能存有革兰阴性菌混合感染。如果缺血和坏疽同时存在,溃疡创面渗出物培养可能发现厌氧菌。      二：糖尿病足的临床检查2.1神经系统检查主要是了解患者是否仍存在保护性的感觉，较为简便的方法是采用10g尼龙丝检查法:取一根特制的10g尼龙丝,一头接触于患者的大足趾，足跟和前足底内外侧,用手按尼龙丝另一头轻轻施压,正好使尼龙丝弯曲,患者能感到足底尼龙丝,则为正常,否则为不正常，不正常者往往是糖尿病足溃疡的高危人群,并有周围神经病变。另一种检查周围神经的方法是利用音叉或Biothesiometer测定振动觉。压力测定也有助于糖尿病足的诊断，国外已经研制出多种方法测定足部不同部位的压力,如Matscan系统和Footscan系统等，以此了解患者有否足部压力异常，通过这种方法可以进行步态分析，可以为足压力异常的矫正提供依据。2.2踝动脉-肱动脉血压比值(ABI)是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标,正常值为1.01.4,0.70.9为轻度缺血；0.50.7为中度缺血；0.30.5为重度缺血；0.3几乎全部都发展到坏疽。2.3跨皮氧分压(TcPo2)反映微循环状态,也能反映周围动脉的供血,测定方法为采用热敏感探头置于足背皮肤,正常人足背皮肤氧张力>40mmHg.<30mmHg提示周围血液供应不足,足部易发生溃疡,或已有的溃疡难以愈合；<20mmHg足溃疡几乎没有愈合的可能,需要进行血管外科手术以改善周围血供。如吸入100%氧气后, TcPo2能提高10mmHg,则说明溃疡预后良好.2.4磁共振血管造影(MRA)如果考虑有严重动脉闭塞情况,则需要进行MRA，它可以提供血流影像和大多数范围内的血管解剖形态,MRA可以检测0.02m/s的低速血流,因此理论上讲更能清晰地显示远端流出道.但由于设备和技术原因,目前国内对于膝下病变检查一般仍采用DSA,如果发现适宜作腔内治疗的病变,可以在检查时直接施行.2.5 局部感染如果药物治疗血糖难以控制,常提示有感染病灶,临床诊断糖尿病足溃疡感染主要有3个依据1)溃疡创面有脓性分泌物;(2)溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛;(3)白细胞增多和发热等全身感染征象，糖尿病足炎症表现取决于溃疡周围有完整的血管和神经系统,但糖尿病人这两个系统都可能受到严重损害,神经病变可能导致疼痛缺失,自主神经功能障碍会影响局部反应性血管扩张机能，正常组织在细菌感染时局部血供会增加20%,而在糖尿病足局部血供并无增加,因而可能不会出现红、热等炎性表现。      三：糖尿病足溃疡分类3.1 Wanger:依据创面的深度和坏疽的范围分为6级:0级,无溃疡;1级,溃疡局限于皮肤;2级,溃疡深达筋膜;3级,溃疡累及骨质,可伴有骨髓炎;4级,出现干性或湿性坏疽,可伴有蜂窝织炎;5级,为组织广泛坏死.3.2 Faster：提出了一种简单易记的糖尿病足分类方法:1级:正常的足,2级:高危的足,3级:溃疡的足,4级:合感染的足,5级:坏死的足,35级还可以进一步分为神经性和缺血性.12级主要是预防,35级需积极治疗.      3.3 Texas大学糖尿病足分级(分期)方法：   分级                      分期 1 足部溃疡病史          A 无感染无缺血2 表浅溃疡              B 合并感染3 溃疡深达肌腱          C 合并缺血4 溃疡累及关节          D 合并感染和缺血       四：治疗方法4.1 内科治疗 治疗原则:缓解压力,恢复皮肤血供，治愈感染,积极伤口护理,代谢控制,相关疾病的治愈。4.1.1积极控制高血糖:虽然高血糖状态与溃疡愈合似乎无明显直接关系,但如前所述,它影响到成纤维细胞的形态和功能,也影响到细胞周围的环境,包括各种细胞生长因子的变化,所以尽可能使血糖正常化,有助于溃疡的愈合。4.1.2 改善循环功能:在临床研究过程中,发现下肢动脉狭窄3级以上的患者,在血管造影治疗的基础上加放支架,结果能显著改善肢体的血液循环,溃疡愈合良好,且疗程缩短，而对于动脉狭窄2级及其以下的患者,采用扩张血管活血化瘀的药物来改善微循环功能,亦能增加患足的血液供应来促进溃疡的愈合。4.1.3改善神经功能:使用扩张血管,改善循环的药物,不仅能改善血流状况,对糖尿病所引起的肢端麻木、疼痛也有较好效果,大部分患者能在较大程度上减轻症状。4.1.4 感染的治疗:在致糖尿病足感染的病原菌中,多为23种需、厌氧菌混合感染,需氧菌以大肠杆菌，铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌为主,兼有厌氧特性，厌氧菌以产气荚膜梭菌，二氧化碳嗜纤维杆菌，脆弱拟杆菌多见。随着抗生素的广泛使用,一些耐药菌株如MRSA金黄色葡萄球菌,ESBL的大肠杆菌等越来越多,影响了溃疡的愈合。所以合理的应用抗生素对促进伤口的愈合也有很大的作用。4.1.5 高压氧治疗高压氧可以提高物理溶解氧，使组织氧分压增高和有效血氧弥散半径扩大，增加血氧含量及氧储量，可有效地改善闭塞血管远端组织的缺氧状态， 改善患肢血液循环。高压氧还能促进毛细血管的开放和功能恢复，加速毛细血管增生和侧支循环的建立，增加患肢的血供，并能使细胞氧合作用增加，血液粘度和细胞凝聚活性下降， 促进组织修复，改善神经组织缺血、缺氧状态。4.2  外科治疗糖尿病足的溃疡很多伴有感染，严重的可导致败血症而危及生命。因此，对于糖尿病足部溃疡的治疗控制感染是关键，对于感染创面清创时要尽可能清除坏死组织，并发蜂窝织炎时应考虑是否还有深部脓肿和骨髓炎的存在，在清创时应仔细探查，如探查发现已有骨髓炎，必须彻底进行外科清创。4.2.1 动脉重建 糖尿病血管病变如果需要作动脉旁路术,应尽可能选择远端血管如腘动脉和胫、腓动脉等作为流出道。如果腘动脉和胫、腓动脉重建亦不足以使足部获得稳定持久的血流,应考虑将吻合口直接做到足部动脉,可以更有效保全肢体,使溃疡愈合。在动脉旁路术前,应控制足部感染,否则转流血管很容易继发感染,造成严重后果，此外,选择合适的转流血管隧道,是避免转流血管感染的重要措施,切勿忽视。常用的方法有以下几种：（）血管搭桥术：术后大血管畅通率约为%，胫部小血管通畅率为%，救肢率为%；死亡率为%，岁以上死亡率为%，手术失败后难免截肢。（）动脉内膜切除术：只限于大血管和局限性动脉阻塞或狭窄。由于术后血管内膜不光滑，部分病人容易形成血栓再次阻塞血管腔。（）带蒂大网膜移植术：常用于胫前胫后及腓动脉阻塞者，我国汪氏移植已获成功。当然,并不是所有的糖尿病足都能进行下肢远端血流重建，动脉旁路移植必须具备一个最重要的条件,就是较好的动脉流出道，流入道并不重要,在动脉以上的所有大、中动脉都可作为旁路移植的起点。4.2.2下肢静脉动脉化鉴于血管病变往往累及下肢中小动脉,加之多有足部溃疡或坏疽感染,动脉重建往往缺乏理想的流出道。吴培义等用低位静脉动脉化,以静脉道重建下肢远端血供,使足部缺血得以改善,加速了足部的新陈代谢,提高了的组织活力和抗感染能力，因此,感染易被控制,溃疡和截除坏疽的创面也会逐渐愈合，不少患者最终可避免截肢。4.2.3 自体骨髓干细胞移植2002年国际上首次报道了应用患者自体骨髓治疗缺血性下肢血管病,取得了满意疗效,未发现明显的不良反应。但由于骨髓采髓量较大(约500),对患者的全身情况要求高,使临床应用受到一定限制。2003年黄平平等采用自体移植治疗1例下肢动脉硬化闭塞症,取得显著疗效,使这例患者避免了截肢致残的后果。后临床就开始了自体外周血干细胞移植治疗缺血性疾病。谷涌泉等通过对患者干细胞移植前后各项指标的综合评估,证实自体外周血干细胞移植能有效地增加患者的下肢血流,使一部分患者避免截肢或降低截肢平面,尤其对于高龄合并心脑血管疾病的患者。给经介入手术或血管搭桥效果不佳的患者及各种病因导致缺血性下肢血管病的患者提供了一种新的治疗手段。4.3介入技术：4.3.1 PTA:PTA是血管疾病治疗的重大进展,目前此项技术已经成熟。其扩张血管的机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌弹力层和胶原纤维，使动脉粥样硬化斑块断裂、中膜伸展，因而球囊血管扩张术是一种机械的扩张导致血管重塑的治疗方法。为取得良好的PTA效果，血管壁的裂开深度必须达到中膜弹力层。即便如此，血管壁的弹性回缩和内膜增生仍是PTA疗效的重要因素。在PTA手术中，动脉狭窄长度应与气囊长度相匹配，以避免损伤邻近的血管壁。其影响疗效的主要因素有：病变长度、阻塞类型（狭窄或闭塞）和流出道情况。4.3.2 血管内支架（PTCA）：PTCA通过支架能通过挤压斑块和压迫血管壁，克服PTA的主要缺陷，是一种新的腔内治疗手段。4.3.3血管腔内硬化斑块旋切术（PAC）:此方法在80年代中期开始应用。有诸多优点：1：介入操作成功率高。2：治疗的指征宽。3：可重复操作。现在应用的主要是Kensey动力血管成形导管。4.3.4 准分子激光血管成形术（PELA）：对病变段动脉太长、完全闭塞、流出道条件太差以及伴有糖尿病性动脉病变的重症下肢缺血的病人，通过激光消融的逐步推进技术去除血栓和闭塞组织，使一个弥散的多形态的动脉闭塞病变转变成一个球囊容易扩张的狭窄病变，为进一步治疗提供帮助。同时还有极少造成远端拴塞的优点。 4.4 中医中药治疗中医中药治疗糖尿病足有一定的疗效，可局部应用、口服，也可以中药静脉制剂静脉点滴。局部换药可用石黄散、式高、轻粉、冰片、雄黄；口服可用成药如：积雪苷等。静脉用药可选用丹参、川穹嗪、葛根素等。      五：糖尿病足的预防由于糖尿病足高的发病率,高的截肢率及高的死亡率及高的复发率,所以应非常强调糖尿病足的预防。在糖尿病教育中,应将糖尿病足的危害性向每一名患者及家属交待清楚。交待患者每日温水洗脚(可由家人先探温),冬天用热水袋保暖时,要用毛巾包好热水袋,不要直接接触皮肤,修剪指甲不要太深,出现皮肤大疱、血疱时及时找医生处理，注意鞋、袜穿着,不提倡赤足走路,鞋、袜要适合,不要太紧或太松,最好穿着弹性的布鞋等,每天换洗袜子。有胼胝或鸡眼时应由医护人员小心处理。有下肢水肿时,尽可能消肿,并避免损害皮肤。2003年国际糖尿病联盟（IDF）主席Alberti教授在巴黎举行的IDF会议开幕式演讲中指出“预防比治疗更好”，并大声呼吁“预防！预防！预防”。可见我们应该把糖尿病足的治疗从医疗机构扩展到社区或更基层去，建立和扩大糖尿病足的一级预防。  -