消渴病2型糖尿病中医临床路径.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date消渴病2型糖尿病中医临床路径消渴病2型糖尿病中医临床路径消渴病（2型糖尿病）中医基本诊疗路径（门诊 试行）一、消渴病（2 型糖尿病）中医基本诊疗路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为消渴病（TCD编码：BNV060）。西医诊断：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10编码：E11.900）。（二）诊断依据1.疾病诊断【中医诊断标准】：参照国家中医药管理局中药新药治疗糖尿病临床研究指导原则（2002年版）、中华中医药学会糖尿病中医防治指南（ZYYXH/T3.13.152007）以及中医内科学（上海科学技术出版社 2006年8月第1版）。（1）口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。（2）部分患者“三多”症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病证者，应考虑消渴可能。（3）本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。【西医诊断标准】：参考WHO 1999年糖尿病诊断标准，中华医学会糖尿病分会中国 2 型糖尿病防治指南（2013年版）。有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:（1）任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)；（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl)；（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)。无糖尿病症状者，需改日重复检查确诊。2.证候诊断参照“国家中医药管理局中药新药治疗糖尿病临床研究指导原则”（2002年版）和中华中医药学会糖尿病中医防治指南（2007年）中医内科学（上海科学技术出版社 2006年8月第1版）。（1）消渴病（2 型糖尿病）临床常见证型：阴虚热盛型；肾阴亏虚型；湿热困脾型；气阴两虚型；阴阳两虚、血淤水停型。（2）消渴病（2 型糖尿病）临床常见兼证：兼瘀证、兼痰证、兼湿证、兼浊证。（三）治疗方案的选择1.诊断明确，第一诊断为消渴病（2 型糖尿病）。2.患者愿意接受中医治疗。3.中医证候学观察，四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（四）进入路径标准1.第一诊断必须符合消渴病（TCD 编码：BNV060）和2型糖尿病（ICD-10 编码：E11.900）。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。3.当患者同时具有其他疾病诊断，如在就诊期间不需特殊处理也不影响第一诊断路径流程实施时，可以进入本路径。（五）中医证侯学观察四诊合参，收集该病种不同证侯的症状、舌、脉特点，注意证侯的动态变化。（六）门诊检查项目1.初诊必检项目（1）身高、体重、腰围、BMI、血压等人体测量学；（2）血常规、尿常规；（3）血糖（空腹、餐后 2 小时）、糖化血红蛋白或糖化血清蛋白（果糖胺）等；（4）对初诊糖尿病前期患者，行糖耐量试验（OGTT）以明确诊断；已明确诊断者，有条件时自行监测就诊前1-2天全天血糖谱（空腹、三餐前后、必要时加睡前）；（5）血脂、血尿酸、电解质、肝功能、肾功能。2.选检项目（基层无法开展的项目可转上级医院检查）：根据病情需要而定。如尿微量白蛋白、24 小时尿蛋白定量、腹部 B 超、心电图、胸部 X 片、眼底检查、神经传导速度（或肌电图）、心脏超声、颈动脉彩超、下肢血管彩超检查等。3.复诊必检项目尿常规（包括酮体）、空腹及餐后2小时血糖、肝肾功能、血脂、电解质、糖化血红蛋白或糖化血清蛋白（果糖胺）等。（七）治疗方法1.饮食、运动治疗是糖尿病治疗的基础，糖尿病人首先要控制饮食和加强体育锻炼。（1）膳食与药膳调配：可基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。（2）运动疗法：遵循适量、个体化和经常性原则。（3）糖尿病前期无症状可辨者，可选择：玉液汤 (医学衷中参西录) 加减：黄芪、 山药、 知母、 五味子、 葛根、天花粉、 鸡内金等。五汁安中饮（验方）：韭汁、牛乳、生姜汁、梨汁、藕汁。消渴方（丹溪心法）:黄连末、天花粉、生地汁、藕汁、人乳汁。2.辨证选择口服中药汤剂（1）阴虚热盛型主症：口渴喜饮、多食易饥、尿赤便秘。次症：咽干口燥、心烦畏热，形体消瘦。舌脉：舌红，苔黄、脉滑数或弦数。治法：清热养阴生津。选方：消渴方合白虎加人参汤。生地、天花粉、黄连，人参、粳米、甘草、生石膏、知母。加减：热伤肺阴可取二冬汤（天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母、人参、荷叶、甘草）；肠燥津枯，大便不通，舌红少津，苔黄燥可用增液承气汤（生地、玄参、麦冬、大黄、芒硝）。（2）肾阴亏虚型主症：口干口渴，少寐多梦，小便频数量多，大便干，腰膝酸软，五心烦热。次症：口干唇燥，形体虚弱。舌脉：舌红赤，少苔，脉沉细数。治法：补肾养阴。选方：六味地黄汤或知柏地黄汤景岳全书)加减。知母、黄柏、生地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻。加减：失眠甚加夜交藤、炒枣仁；火热重加黄连、乌梅；大便秘结加玄参、当归。（3）湿热困脾型主症：胸脘腹胀、或食后饱满、头身困重。次症：体形肥胖、心胸烦闷、四肢倦怠、小便黄赤、大便不爽。舌脉：舌红苔黄腻、脉滑数。治法：健脾、化湿、清热。选方：七味白术散加味。太子参、白术、茯苓、葛根、木香、藿香、甘草、黄连、栀子等。（4）气阴两虚型主症：咽干口燥、倦怠乏力、多汗多尿。次症：形体消瘦、五心烦热、心悸失眠、尿赤便秘或大便不实。舌脉：舌红少津、苔薄或花剥、脉细数无力或细弦。治法：益气养阴。选方：玉液汤(医学衷中参西录) 加减。黄芪、 山药、 知母、 五味子、 葛根、天花粉、 鸡内金等。加减：气阴两虚显著者，生脉散合六味地黄丸；津枯热结者，生脉散医学启源)合增液汤(温病条辨)加减。人参、生地、五味子、麦冬、玄参。（5）阴阳两虚、血淤水停型主症：神疲乏力、咽干口燥、腰膝酸冷、手足畏寒、夜尿频多。次症：头晕眼花、心悸失眠、自汗易感、气短懒言、颜面肢体浮肿、尿多浊沫、或小便少、男子阳痿、女子性欲淡漠、大便不调。舌脉：舌体胖大、边有齿痕、脉沉细无力。治法：补肾温阳。选方：金匮肾气丸（金匮要略方）。熟地、山茱萸、淮山、茯苓、丹皮、泽泻、肉桂、附子；阳虚不显著者：去附子、肉桂；兼血瘀水停者：真武汤合桃红四物汤。附子、茯苓、赤芍、白术、生姜、桃仁、红花、当归、熟地、川芎。3.兼证（1）兼瘀证主症：肢体麻木或疼痛，胸闷刺痛，或中风偏瘫，语言涩，或眼底出血，或下肢紫暗，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋暴露，苔薄白，脉弦涩。治法：活血化瘀。方药：桃红四物汤医宗金鉴)加减，以眼底或肾脏络脉病变为主者，合抵当汤伤寒论)加减。桃仁、红花、川芎、当归、生地、白芍、酒大黄、水蛭。（2）兼痰证主症：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，恶心口黏，头重嗜睡，食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。治法：行气化痰。方药：二陈汤太平惠民和剂局方)加减。半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、生姜、大枣。（3）兼湿证主症：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，大便溏泄或黏滞不爽，小便不利，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。治法：燥湿健脾。方药：平胃散太平惠民和剂局方)加减。苍术、厚朴、陈皮、甘草、茯苓。（4）兼浊证主症：腹部肥胖，实验室检查血脂或血尿酸升高，拇趾关节肿痛或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。治法：消膏降浊。方药：消膏降浊方（验方）：红曲、五谷虫、生山楂、西红花、荷叶、绞股蓝、威灵仙。4.其他：辨证选择静脉滴注中药注射液。5.中药外治法（1）中药熏洗疗法：根据病情需要辨证选择。（2）中药穴位敷贴：可根据辨证选用相应中药研末加工双足心贴敷或敷脐。6.非药物疗法：根据病情需要选择。（1）针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗等。（2）其他疗法：根据病情需要选择红外线疼痛治疗仪、气压式血液循环驱动器、半导体激光照射、电磁疗法等。7.辨证选择中成药：根据实际情况选择。8.西医治疗（1）磺脲类：主要通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。用于2型糖尿病有一定胰岛素分泌功能且肝肾功能正常的患者。常用药物为格列美脲、格列齐特（普通片或缓释片）、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲。选择时注意药物副作用。（2）二甲双胍：作为2型糖尿病的一线用药，如无不耐受或禁忌症可贯穿治疗始终，主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。（3）-葡萄糖苷酶抑制剂：通过抑制肠道-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。常用药物为阿卡波糖、伏格列波糖。（4）非磺脲类胰岛素促泌剂：主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。其特点为口服吸收快,30min后即有促胰岛素分泌反应。常用药物有瑞格列奈、那格列奈。（5）胰岛素增敏剂：通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。可增强胰岛素对骨骼肌、肝脏、脂肪组织的作用而直接减轻胰岛素抵抗。常用药物有吡格列酮、罗格列酮。（6）DPP-4抑制剂：通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。（7）胰岛素治疗作用机制为补充体内胰岛素不足。通常所用的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。动物及人胰岛素应于餐前30min皮下注射。初始剂量一般按每公斤体重每天0.2-0.4单位给予,依据治疗后血糖情况进行剂量或方案的调整。适应症：2型糖尿病胰岛功能差，饮食运动及口服药不能使代谢控制达标者；2型糖尿病应激状态时（如大手术、严重外伤、感染等）；妊娠糖尿病或2型糖尿病并妊娠和分娩时；2型糖尿病有严重心、眼、肾、神经等并发症；2型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综合征；禁忌使用口服药。（八）完成路径标准1.病情稳定，主要症状改善。2.血糖控制达标或血糖趋于稳定。（九）有无变异及原因分析出现需要住院或转诊治疗的状况。（十）住院指征1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等）。2.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病，眼部、心血管或神经系统并发症，皮肤病变，糖尿病足等），或合并感染。3.门诊药物治疗效果差，血糖波动较大，口服药转换成胰岛素治疗而患者不能掌握。4.伴有增加控制血糖难度的合并症，或必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物。5.患者对胰岛素制剂、降糖药物过敏。二、消渴病（2型糖尿病）中医基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊指征如遇下列情况基层医疗机构门诊不能处置应考虑向上级医疗机构转诊：1.基层医疗机构无专科医师，对糖尿病患者的教育、管理不能进行合理指导，或对降糖药物的使用缺乏经验。2.初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。3.儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。4.妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。5.基层医疗机构缺乏对糖尿病慢性并发症检查条件，而患者需要进行糖尿病慢性并发症筛查时。6.新诊断2型糖尿病患者，症状较重，空腹血糖大于13.9mmol/L,或随机血糖大于16.67mmol/L。7.糖尿病胰岛功能和分型检查。8.使用2-3种口服药至最大剂量，血糖仍不能控制达标者，或出现严重降糖药物不良反应难以处理者。9.在降糖药调整过程中反复出现低血糖者，血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。10患者有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷或严重的慢性并发症，基层医疗机构无条件处理时。11.医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。12.明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。（二）安全转诊方法、步骤1.轻中度2型糖尿病或虽血糖较高，反复调整治疗血糖控制差者可直接转诊。2.反复出现低血糖者在纠正目前低血糖后转诊。3.有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性昏迷在静脉输液和小剂量胰岛素点滴过程中由医护人员护送转诊。（三）转回基层医疗机构诊治1.初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。2.糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。3.糖尿病慢性并发症已确诊、制定治疗方案并评估了疗效，病情已得到稳定控制。4.经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：血糖达标：FPG<7.0mmol/L；餐后2小时血糖<10.0mmoL/L；血压达标：<140mmHg/80mmHg；血脂达标：LDL-C<2.6 mmol/L（未合并冠心病者），或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。由专科医生填写转诊单，写明患者转回乡镇卫生院或社区后的诊断治疗、复查建议，并注明医生姓名及联系电话，由患者独自或在家人陪护下自带转诊单前往基层医疗机构。三、消渴病（2型糖尿病）中医基本诊疗路径门诊表单适用对象:第一诊断消渴病（2 型糖尿病）（TCD 编码：BNV060、ICD-10 编码：E11.900）患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 进入路径时间: 年 月 日 结束路径时间: 年 月 日标准治疗时间14 天 实际治疗时间: 天时间年 月 日（第 1-6 天）年 月 日（第 7-13 天）年 月 日（第14 天）主要诊疗工作询问病史与体格检查中医四诊信息采集进行必要的辅助检查血常规、尿常规血糖（空腹、餐后 2 小时）、糖化血红蛋白胰岛功能或糖耐量试验血酮和/或血乳酸血脂、肝功能、肾功能心电图完成初步诊断中医辨证确定治疗方法辨证口服中药汤剂中成药中药外用非药物疗法完成首诊门诊病历与患者及家属沟通病情中医四诊信息采集观察证候变化根据病情变化调整治疗方案完成复诊记录中医四诊信息采集注意证候变化根据病情变化调整治疗方 案完成复诊记录病情评估判断治疗效果制定随访病情变异记录无 有，原因1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.医师签名-