HELLP综合征的诊断和治疗解析.ppt
HELLP综合征定义HELLP综合征是指妊娠高血压综合症伴有溶血(Hemolysis)、肝酶升高（Elevated liver function)以及血小板减少（Low platelet count) 的一组临床综合征。1954年Pritchard等首次进行报道1982年Weinstein对其正式命名HELLP综合征的分类HELLP综合征的分类（美国Tennessee大学） 完全性HELLP综合征 三项指标均异常 部分性HELLP综合征 一项或两项指标异常根据血小板(Martin)分类 I类：血小板50,000/mm3 II类: 血小板100,000 /mm3 III类: 血小板150,000 /mm3 HELLP综合征的发病率HELLP综合征病因、发病机理（1）HELLP综合征病因和发病机理目前尚不完全清楚多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活、局部聚集增加。近年研究表明：与LCHAD缺乏有关 LCHAD (Long Chain 3-Hydroxyacyl Coenzyme A Dehydrogenase) 长链3羟酰基辅酶A脱氢酶HELLP综合征病因、发病机理（2）全身血痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。由于红细胞内富含LDH，在红细胞发生变形和破坏时，血中LDH升高HELLP综合征病因、发病机理（3）血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加，数量减少；促使血栓环素A2（TXA2）内皮素等收缩血管因子释放增加。HELLP综合征病因、发病机理（4）肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、受损而使肝酶水平升高HELLP综合征临床表现发生在妊高征的基础上,大部分患者为重度妊高征,少数(20%)无明显高血压和蛋白尿多数发生在产前;1/3的HELLP在产后临床症状各异,80%以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等； 少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸HELLP综合征实验室检查实验室检查为HELLP综合征确诊的依据血常规检查：血小板减少、红细胞形态异常、Hb下降和网织红细胞增加肝功能检查：肝酶和胆素异常升高LDH升高（敏感指标）HELLP综合征对孕、产妇影响（1）孕产妇合并症明显增加：DIC21%，胎盘早16%，急性肾衰7.7%和肺水肿6%，小数并发肝被膜下出血及视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；DIC-预示病情预后不佳HELLP综合征对孕、产妇影响（2）I类HELLP综合征的患者合并症最多产后并发HELLP者,易并发肺水肿、肾衰、MOSF；孕产妇死亡率高（024%）主要死于肝脏破裂、出血；DIC、急性肾衰、肺水肿等。HELLP对围产儿的影响早产：70%以上；动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高 FGR(fetal growth restriction)或 IUGR(intrauterine growth restriction) NRDS、感染等发生率高围产儿死亡率：7.7%60%,HELLP对母儿的影响取决于病情程度、是否得到及时诊断与治疗。HELLP综合征的诊断 本病表现多为非特异性症状，诊断的关键是对有右上腹或上部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，通过实验室检查确诊。包括（1）血管内溶血：血红蛋白6090 g/L，外周血涂片可见红细胞变形、破碎或见三角形、头盔形红细胞，血清总胆红素20.5 mol/L，以间接胆红素为主；（2）肝酶升高：天门冬氨酸转氨酶(AST)70 u/L，乳酸脱氢酶(LDH)600 u/L. （3）血小板减少：PLT100109/L。LDH升高出现最早，是诊断早期溶血的敏感指标；AST和ALT升高多出现在血小板下降之前，与血小板减少的程度有关；血小板计数和LDH水平与该病的严重程度关系密切；溶血在最后才表现出来，红细胞压积可能正常或降低，在红细胞压积正常时，结合珠蛋白的降低能提示溶血的发生；各种指标的变化常持续到产后第2天开始恢复。D-二聚体是亚临床凝血功能障碍的敏感指标，如妊娠期高血压疾病患者D-二聚体阳性，发生HELLP综合征的可能性较大，同时纤维蛋白原 20.5mol/L; LDH600/L; -肝酶异常：ALT70u/L或AST升高 -血小板减少：100,000/mm3HELLP综合征的诊断（2）部分性HELLP综合征的诊断： 上述三项指标中任一项或两项异常一旦诊断，凝血各项指标检查： 纤维蛋白原（Fib),PT、APTT、FDP等HELLP鉴别诊断 原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜(ITP)： 是一种自身免疫性疾病，妊娠前即有血小板减少，皮肤黏膜有出血史，实验室检查：血小板减少，抗血小板抗体(PAIgG)阳性。 溶血性尿毒症性综合征溶血性尿毒症性综合征(HUS)：是以急性微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特征，肌酐明显增高。妊娠期急性脂肪肝：妊娠期急性脂肪肝： 多在妊娠晚期发病，起病急骤，黄疸进行性加重，消化道症状重，可有出血倾向，血胆红素明显升高，可达171 mol/L，而尿胆红素阴性，白细胞增高达（2030）109/L，持续低血糖，B超可见脂肪波，肝脏密度增加，称亮肝。 治疗原则 在严密监护母儿情况下，积极治疗妊娠期高血压疾病。早期使用糖皮质激素，适当输注血小板等血制品，适时终止妊娠。对HELLP综合征患者要积极解痉、降压治疗，并纠正凝血功能障碍和弥散性血管内凝血（DIC）。对不足35妊娠周、母儿情况稳定者可给予大剂量糖皮质激素静注2448h后分娩；对母体情况恶化，或有胎儿宫内窘迫或已超过35妊娠周、激素治疗不能满足局麻要求者，应立即分娩。延长妊娠的保守治疗是否改善围产儿预后有待进一步评价。HELLP综合征分娩指征是已超过妊娠35周或是出现危及母儿生命者。HELLP综合征不是立即剖宫产的指征多数患者可经阴道分娩。剖宫产术前要纠正血小板减少，术后预防手术部位出血、血肿形成。对肝包膜下血肿破裂者可行外科手术。产后仍应解痉、降压、糖皮质激素治疗，必要时给予血浆置换疗法。 HELLP综合征的处理（1）及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生积极解痉、扩容控制妊高征，降血压、防子痫糖皮质激素的应用； -促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT或LDH -稳定病情，利于病人转诊 -产后HELLP，应立即应用HELLP综合征的处理（2）糖皮质激素的应用； -产前地塞米松10mg/12hr、静脉；至病情平稳，效果优于倍他米松，不适合儿时间应用（是否对胎儿肾上腺发育影响） -产后地塞米松10mg/12hr，二次或5mg/12hr,二次。 （缺少大规模，随机对照研究以评价其安全性和疗效HELLP综合征的处理（3）积极纠正凝血障碍：处理其他并发症 输入新鲜全血、血小板 小剂量阿斯匹林、肝素 血浆置换尽早终止妊娠 妊娠终止的时机和方式 根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理 一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠；I和II型多剖宫产终止妊娠。病情稳定、孕周34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等48hr终止病情稳定，宫颈成熟者，可以阴道分娩 孕周小（尤其32周），宫颈不成熟者剖宫产剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）病情的监测每6hr测凝血功能、肝肾功能直至分娩产后每天监测上述指标；密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、心衰、肾衰和脑水肿等及时发现胎盘早剥迹象必要时复查眼底检查胎儿监护病情转归与HELLP综合征病情程度、处理均相关产后病情逐渐好转，少数患者在产后2448小时血小板仍可能持续下降并达最低水平，肝酶进行性升高达峰值；在无合并症时，产后血小板开始回升，LDH、转氨酶下降，产后45天血小板、肝功能基本能恢复正常。预后再次妊娠，HELLP综合征再发率约为3%27%；先兆子痫、早产、FGR、胎盘早剥、剖宫产发生率也增加（1934%）。
