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外科学课件外科学课件- -休克休克休克的概念：休克的概念： 休克是机体遭到强烈的损害性刺激后所产生的一种休克是机体遭到强烈的损害性刺激后所产生的一种危重的急性病理过程，是人体对危重的急性病理过程，是人体对有效循环血量有效循环血量减少的减少的反应，是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞反应，是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程，临床表现为血压降低，脉搏增快，受损的病理过程，临床表现为血压降低，脉搏增快，四肢湿冷，呼吸浅而速，尿量减少，意识障碍等一系四肢湿冷，呼吸浅而速，尿量减少，意识障碍等一系列症状。列症状。有效循环血量：有效循环血量： 指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不包括储存在肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛细血管中包括储存在肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛细血管中的血量。的血量。微循环：微循环： 是小动脉与小静脉间的微血管网状结构，是血液与是小动脉与小静脉间的微血管网状结构，是血液与组织间液进行物质交换的血管床。组织间液进行物质交换的血管床。微循环的组成：微循环的组成： 微动脉、后微动脉、毛细血管直捷通路、真毛细血微动脉、后微动脉、毛细血管直捷通路、真毛细血管网、微静脉、动静脉短路。管网、微静脉、动静脉短路。 毛细血管潜在容量巨大，平时仅毛细血管潜在容量巨大，平时仅2020轮流开放。轮流开放。微循环的三条途径：微循环的三条途径： 真毛细血管网真毛细血管网又称营养通路，又称营养通路，血液血液由微动脉由微动脉后微后微动脉动脉真毛细血管网真毛细血管网微静脉组成，平时微静脉组成，平时2020开放。开放。 直捷通道直捷通道血液由微动脉血液由微动脉后微动脉后微动脉毛细血管直毛细血管直接通路接通路微静脉，平时轮流开放，物质交换少。微静脉，平时轮流开放，物质交换少。 动静脉短路动静脉短路血液由微动脉血液由微动脉动静脉短路动静脉短路微静脉，微静脉，平时不开放，无物质交换。平时不开放，无物质交换。休克时的微循环改变休克时的微循环改变n 微循环收缩期（缺血缺氧期、反应代偿期）微循环收缩期（缺血缺氧期、反应代偿期） 微动脉、后微动脉、微静脉都具有平滑肌，受交感神经分微动脉、后微动脉、微静脉都具有平滑肌，受交感神经分泌的儿茶酚胺影响，也受局部血管活性物质，如乳酸、组泌的儿茶酚胺影响，也受局部血管活性物质，如乳酸、组胺等的影响。而在直捷通路、动静脉短路起始部的毛细血胺等的影响。而在直捷通路、动静脉短路起始部的毛细血管前括约肌仅受血管活性物质的支配。管前括约肌仅受血管活性物质的支配。 当损伤、失血时，交感神经和肾上腺髓质分泌大量儿茶酚当损伤、失血时，交感神经和肾上腺髓质分泌大量儿茶酚胺，组织损伤后分泌大量血管活性物质，可使微动脉、微胺，组织损伤后分泌大量血管活性物质，可使微动脉、微静脉收缩，直捷通路、动静脉短路开放，这样使回心血量静脉收缩，直捷通路、动静脉短路开放，这样使回心血量增加，保护心、脑等重要脏器血供；毛细血管内压力下降，增加，保护心、脑等重要脏器血供；毛细血管内压力下降，组织间液流入毛细血管，增加血容量；动脉阻力增加可防组织间液流入毛细血管，增加血容量；动脉阻力增加可防治血压下降。治血压下降。休克时的微循环改变休克时的微循环改变n 微循环扩张期（淤血缺氧期、失代偿前期）微循环扩张期（淤血缺氧期、失代偿前期） 当病变进一步发展，持续广泛的微动脉收缩与直接通当病变进一步发展，持续广泛的微动脉收缩与直接通路、动静脉短路的开放，可使进入毛细血管的血液大路、动静脉短路的开放，可使进入毛细血管的血液大大减少，组织缺氧，酸性代谢产物增加，使毛细血管大减少，组织缺氧，酸性代谢产物增加，使毛细血管前括约肌失去对儿茶酚胺的反应能力，微动脉上的平前括约肌失去对儿茶酚胺的反应能力，微动脉上的平滑肌松弛（毛细血管前括约肌舒张），而微静脉上的滑肌松弛（毛细血管前括约肌舒张），而微静脉上的括约肌（毛细血管后括约肌）对酸中毒有较大的耐受括约肌（毛细血管后括约肌）对酸中毒有较大的耐受性，所以仍维持收缩状态，造成毛细血管内流入量增性，所以仍维持收缩状态，造成毛细血管内流入量增多，而流出量减少。多，而流出量减少。 同时组织的缺氧，血管活性物质如组胺等增加，使原同时组织的缺氧，血管活性物质如组胺等增加，使原本处于关闭状态下的毛细血管网开放。本处于关闭状态下的毛细血管网开放。 以上造成回心血量减少，有效循环血量减少，血压下以上造成回心血量减少，有效循环血量减少，血压下降。降。休克是的微循环改变休克是的微循环改变n 弥漫性血管内凝血期（失代偿期）弥漫性血管内凝血期（失代偿期） 病情进一步发展，毛细血管流入量增加，流出量减少，病情进一步发展，毛细血管流入量增加，流出量减少，毛细血管内压力增加，大量水分和小分子物质渗出毛毛细血管内压力增加，大量水分和小分子物质渗出毛细血管外，使血液浓缩，粘稠度增加。细血管外，使血液浓缩，粘稠度增加。 酸中毒使血液更易于凝集毛细血管内形成微血栓，血酸中毒使血液更易于凝集毛细血管内形成微血栓，血液灌流停止。液灌流停止。休克时的代谢变化及细胞损害休克时的代谢变化及细胞损害 葡萄糖在有氧代谢时氧化成二氧化碳和水，即通过三羧酸葡萄糖在有氧代谢时氧化成二氧化碳和水，即通过三羧酸循环，循环，1mol1mol葡萄糖可产生葡萄糖可产生38mol ATP38mol ATP； 葡萄糖在缺氧代谢时，即通过糖酵解，生成乳酸和葡萄糖在缺氧代谢时，即通过糖酵解，生成乳酸和ATPATP，1mol1mol葡萄糖只产生葡萄糖只产生2mol ATP2mol ATP，体内乳酸积聚，引起酸中毒。，体内乳酸积聚，引起酸中毒。 细胞能量减少，细胞膜上钠泵失效，钠离子进入细胞内，细胞能量减少，细胞膜上钠泵失效，钠离子进入细胞内，细胞水肿，细胞死亡。细胞水肿，细胞死亡。休克时的代谢变化及细胞损害休克时的代谢变化及细胞损害 休克时组织缺氧，产生较多氧自由基，可损伤细胞膜，休克时组织缺氧，产生较多氧自由基，可损伤细胞膜，增加毛细血管的通透性而加重休克。增加毛细血管的通透性而加重休克。 白细胞损伤后释放出的溶酶体酶，组织损伤后释放的蛋白细胞损伤后释放出的溶酶体酶，组织损伤后释放的蛋白酶、磷脂酶等对细胞造成进一步损伤。白酶、磷脂酶等对细胞造成进一步损伤。 刺激体内多种细胞释放细胞因子（刺激体内多种细胞释放细胞因子（TNF-TNF-、IL-6IL-6等），等），是导致休克加重，脏器功能衰竭的重要因素。是导致休克加重，脏器功能衰竭的重要因素。4.4.前列腺环素（前列腺环素（PGIPGI：扩血管和抑制血小板凝聚作用）和：扩血管和抑制血小板凝聚作用）和血栓素（血栓素（TAXTAX：缩血管和促进血小板凝聚作用缩血管和促进血小板凝聚作用）生成失）生成失衡，后者增多，导致循环失常。衡，后者增多，导致循环失常。p休克对肺的影响休克对肺的影响急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS） 肺泡表面活性物质分泌减少，肺泡萎陷，不能通气；肺泡表面活性物质分泌减少，肺泡萎陷，不能通气； 微循环障碍，肺内动静脉短路开放，致使毛细血管内血微循环障碍，肺内动静脉短路开放，致使毛细血管内血液不能进行气体交换。液不能进行气体交换。 通气通气/ /血流比例失调（血流比例失调（0.80.8）。）。临床表现：临床表现： 呼吸困难；肺内湿啰音；呼吸困难；肺内湿啰音；X X线检查肺水肿；血气检查线检查肺水肿；血气检查有二氧化碳积聚。有二氧化碳积聚。p休克对肾的影响休克对肾的影响肾血流量减少，尿量减肾血流量减少，尿量减少。少。 如果收缩压持续在如果收缩压持续在80mmHg80mmHg以下，肾小球的滤过停止，引以下，肾小球的滤过停止，引起无尿，因此，尿量的多少是可反映肾血流量的。起无尿，因此，尿量的多少是可反映肾血流量的。 肾皮质血流减少，肾皮质、肾小管可坏死，肾小管不能肾皮质血流减少，肾皮质、肾小管可坏死，肾小管不能重吸收滤过液中的水、钠，可出现肾功能衰竭中的多尿重吸收滤过液中的水、钠，可出现肾功能衰竭中的多尿期。期。p休克对心脏的影响休克对心脏的影响 早期因血液重新分布，以保证冠状动脉血供。早期因血液重新分布，以保证冠状动脉血供。 冠状动脉平滑肌以冠状动脉平滑肌以-受体为主，在休克早期，儿茶酚受体为主，在休克早期，儿茶酚胺分泌增加并不减少心肌血供。胺分泌增加并不减少心肌血供。 冠状动脉灌流量冠状动脉灌流量9090发生在舒张期，舒张压的高低是决发生在舒张期，舒张压的高低是决定微循环流量的主要因素，故休克进一步发展，舒张压定微循环流量的主要因素，故休克进一步发展，舒张压下降，冠状动脉血供不足，则影响心功能。下降，冠状动脉血供不足，则影响心功能。 代谢产物的积聚，水、电解质、酸碱平衡紊乱，可加重代谢产物的积聚，水、电解质、酸碱平衡紊乱，可加重心脏损害。心脏损害。p休克对脑的影响休克对脑的影响 脑组织小动脉平滑肌不受休克早期儿茶酚胺上升的影响，脑组织小动脉平滑肌不受休克早期儿茶酚胺上升的影响，受二氧化碳及酸碱度高低影响，当血液中二氧化碳分压受二氧化碳及酸碱度高低影响，当血液中二氧化碳分压上升，上升，PHPH下降，小动脉扩张，脑血流增加。下降，小动脉扩张，脑血流增加。 当休克进一步发展，血压进一步下降，这种调节机制丧当休克进一步发展，血压进一步下降，这种调节机制丧失，造成脑组织缺血、缺氧。失，造成脑组织缺血、缺氧。p休克对肝脏的影响休克对肝脏的影响 肝脏血管平滑肌以肝脏血管平滑肌以-受体占优势，休克时儿茶酚胺受体占优势，休克时儿茶酚胺上升，血管收缩，肝组织缺血坏死，肝功能受损。上升，血管收缩，肝组织缺血坏死，肝功能受损。 但在一般情况下，只需但在一般情况下，只需1515肝脏组织就能维持人体正肝脏组织就能维持人体正常生理需要，因此临床上休克时同时出现肝功能衰竭常生理需要，因此临床上休克时同时出现肝功能衰竭的病人少见的病人少见 。p休克对消化道的影响休克对消化道的影响 休克造成肠粘膜血供障碍，肠粘膜缺血、坏死、脱落，休克造成肠粘膜血供障碍，肠粘膜缺血、坏死、脱落，引起消化道出血。引起消化道出血。 同时肠粘膜屏障功能下降，细菌进入血液和淋巴液，同时肠粘膜屏障功能下降，细菌进入血液和淋巴液，引起败血症。引起败血症。p休克对单核吞噬细胞系统的影响休克对单核吞噬细胞系统的影响 组织灌流不足、细菌毒素和代谢产物的积聚可造成组织灌流不足、细菌毒素和代谢产物的积聚可造成单核吞噬细胞系统功能下降。单核吞噬细胞系统功能下降。休克的临床表现休克的临床表现 病史：病史：外伤、大出血、严重感染外伤、大出血、严重感染 体征：体征： 精神状态精神状态主要反映脑组织的灌流情况主要反映脑组织的灌流情况 四肢皮肤温度、色泽四肢皮肤温度、色泽主要反映体表灌流情况主要反映体表灌流情况 脉搏和血压脉搏和血压快的脉搏，低的血压，收缩压小于快的脉搏，低的血压，收缩压小于90mmHg90mmHg，脉压差小于，脉压差小于30 mmHg30 mmHg。 尿量变化尿量变化反映肾灌流情况，常为少尿、无尿。反映肾灌流情况，常为少尿、无尿。实验室检查实验室检查血常规：红细胞计数血常规：红细胞计数、血红蛋白、血红蛋白动脉血的血气分析：低氧血症动脉血的血气分析：低氧血症静脉血的电解质、酸碱度测定：酸中毒、静脉血的电解质、酸碱度测定：酸中毒、电解质紊乱。电解质紊乱。 血小板、凝血因子消耗检查，了解是否出现血小板、凝血因子消耗检查，了解是否出现DICDIC。中心静脉压测定：中心静脉压测定： 是指近右心房的下腔静脉内的压力。正常值为是指近右心房的下腔静脉内的压力。正常值为6-6-12cm12cm水柱（水柱（0.59-1.18Kpa0.59-1.18Kpa）。）。 中心静脉压低表示血容量不足；中心静脉压低表示血容量不足； 中心静脉压高表示心功能不全；外周血管阻力增加或中心静脉压高表示心功能不全；外周血管阻力增加或肺循环阻力增加；肺循环阻力增加； 明显上升表示有充血性心力衰竭。明显上升表示有充血性心力衰竭。肺动脉楔压肺动脉楔压 正常值为正常值为1.064-1.596 Kpa1.064-1.596 Kpa中心静脉压不能代表左心房和左心室压力中心静脉压不能代表左心房和左心室压力采用采用Swan-GansSwan-Gans导管技术导管技术测定微循环灌注情况：测定微循环灌注情况：尿量，皮肤温度尿量，皮肤温度休克的血液动力学参数休克的血液动力学参数 休克指数休克指数= =脉率脉率/ /收缩压；正常值收缩压；正常值=0.5=0.5=1=1，表示血容量丧失，表示血容量丧失20203030；如大于如大于1 1 2 2表示血容量丧失表示血容量丧失30 30 50502.2.血压脉压差血压脉压差= =收缩压收缩压- -脉率脉率正常值为正常值为30 30 50 mmHg50 mmHg休克的治疗休克的治疗p急救治疗原则：急救治疗原则：A A：airwayairway保持呼吸道的通畅，吸氧保持呼吸道的通畅，吸氧B B：breathbreath维持呼吸维持呼吸C C：circulationcirculation维持循环（开放静脉、补液、输血、维持循环（开放静脉、补液、输血、休克体位）休克体位）D D：drugdrug药物治疗（升压药、呼吸兴奋剂、抗菌素、药物治疗（升压药、呼吸兴奋剂、抗菌素、止痛剂等）止痛剂等）吸氧，休克体位（头和胸部抬高吸氧，休克体位（头和胸部抬高1010度，下肢抬高度，下肢抬高2020度）度）p积极消除病因积极消除病因大出血大出血止血（如肝脾破裂）；止血（如肝脾破裂）；感染感染引流（如梗阻性化脓性胆管炎）引流（如梗阻性化脓性胆管炎）p恢复血容量恢复血容量补液注意点：补液注意点： 开始要早，输入要开始要早，输入要快快 （可开放一条以上通路）（可开放一条以上通路） 休克时一般先补充晶体液（降低血液的粘稠度）；休克时一般先补充晶体液（降低血液的粘稠度）； 以后补充胶体液；以后补充胶体液； 补液不能过多，以免引起组织水肿和心衰；补液不能过多，以免引起组织水肿和心衰； 临床上常结合中心静脉压和血压来指导补液临床上常结合中心静脉压和血压来指导补液中心静脉压、血压和补液的关系中心静脉压、血压和补液的关系 CVPCVPBPBP原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血容量相心功能不全或血容量相对过多对过多强心、纠正酸中毒、舒张血管强心、纠正酸中毒、舒张血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血容量不心功能不全或血容量不足足补液试验后给药补液试验后给药补液试验补液试验 用生理盐水用生理盐水250ml250ml，于，于5 51010分钟内静脉内注入，分钟内静脉内注入， 血压升高而血压升高而CVPCVP不变，提示血容量不足不变，提示血容量不足1.1.血压不变而血压不变而CVPCVP升高，提示心功能不全升高，提示心功能不全p血管活性药物的应用血管活性药物的应用血管收缩剂的应用：血管收缩剂的应用： 由于条件有限，一时不能及时补充血容量，可短期应由于条件有限，一时不能及时补充血容量，可短期应用，以保证重要脏器血供；用，以保证重要脏器血供； 严重休克，其他治疗措施应用后无效；严重休克，其他治疗措施应用后无效； 使用扩血管药物（使用扩血管药物（受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体兴奋剂）治受体兴奋剂）治疗休克，仍不能维持灌流。疗休克，仍不能维持灌流。血管扩张剂的应用：血管扩张剂的应用： 能扩张小动脉、小静脉，疏通微循环，在血容量补能扩张小动脉、小静脉，疏通微循环，在血容量补足后应用能起到明显效果，否则可引起血压的骤降。足后应用能起到明显效果，否则可引起血压的骤降。p改善心功能改善心功能 毛地黄制剂（西地兰、地高辛）；毛地黄制剂（西地兰、地高辛）；受体兴奋剂受体兴奋剂（异丙肾上腺素）（异丙肾上腺素） p改善微循环改善微循环 应用血管扩张剂；抗凝（低分子右旋糖酐、肝素）应用血管扩张剂；抗凝（低分子右旋糖酐、肝素）p肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用 较多应用于治疗中毒性休克，有中和毒素的作用。较多应用于治疗中毒性休克，有中和毒素的作用。 激素能增强心肌收缩力，保护脏器功能。激素能增强心肌收缩力，保护脏器功能。 改善微循环。改善微循环。 减少毒素进入细胞。减少毒素进入细胞。p纠正酸碱平衡和电解质紊乱纠正酸碱平衡和电解质紊乱 酸中毒时，受体对血管活性药物反应性下降。酸中毒时，受体对血管活性药物反应性下降。p防治肺、肾、心、肝功能衰竭防治肺、肾、心、肝功能衰竭p处理脑水肿处理脑水肿 脱水疗法，同脱水疗法，同2020甘露醇甘露醇p其他其他 DICDIC的治疗；营养支持；抗感染的治疗；营养支持；抗感染休克好转的指标休克好转的指标 神志清晰神志清晰 四肢温热四肢温热 尿量多于尿量多于30ml/h30ml/h 中心静脉压恢复正常（中心静脉压恢复正常（0.591.18Kpa0.591.18Kpa）. .1.1.血压、脉搏恢复正常，脉压差大于血压、脉搏恢复正常，脉压差大于30 mmHg30 mmHg外科常见的休克外科常见的休克 低血容量性休克（失血性；损伤性）低血容量性休克（失血性；损伤性） 车祸，外伤性脾破裂、肝破裂、十二指肠球部溃疡车祸，外伤性脾破裂、肝破裂、十二指肠球部溃疡大出血、宫外孕大出血。大出血、宫外孕大出血。 感染性休克感染性休克 感染性休克是由革兰氏染色阴性细菌释放的内毒素感染性休克是由革兰氏染色阴性细菌释放的内毒素和革兰氏染色阳性细菌释放的外毒素所引起，多见于和革兰氏染色阳性细菌释放的外毒素所引起，多见于外科疾病中的胆管炎、绞窄性肠梗阻、弥漫性腹膜炎外科疾病中的胆管炎、绞窄性肠梗阻、弥漫性腹膜炎等。主要是由细菌的毒素引起小动脉的痉挛，微循环等。主要是由细菌的毒素引起小动脉的痉挛，微循环血流减少，组织灌流减少，造成组织缺氧、酸中毒，血流减少，组织灌流减少，造成组织缺氧、酸中毒，以后微血管扩张，管壁通透性增加，使有效循环血量以后微血管扩张，管壁通透性增加，使有效循环血量大大减少，并很快进入大大减少，并很快进入DICDIC期。期。低血容量性休克低血容量性休克 丧失全身血量的丧失全身血量的2020（800ml800ml），收缩压可正常，舒张压可），收缩压可正常，舒张压可上升，脉压差减小，脉搏加快上升，脉压差减小，脉搏加快轻度休克（代偿休克）轻度休克（代偿休克） 丧失全身血量的丧失全身血量的20204040（8008001600ml1600ml），收缩压可在），收缩压可在707090 mmHg90 mmHg，脉压差更减小，脉搏加快在，脉压差更减小，脉搏加快在100100120120次次/ /分分中度休克中度休克 丧失全身血量的丧失全身血量的4040以上（以上（1600ml1600ml以上），收缩压可在以上），收缩压可在0 070mmHg70mmHg，脉压差更减小，脉搏细速或摸不清，脉压差更减小，脉搏细速或摸不清重度休克重度休克1.1.临床表现和出血速度有关临床表现和出血速度有关低血容量性休克治疗：低血容量性休克治疗： 病因治疗病因治疗 扩容扩容1.血管活性物质的应用血管活性物质的应用u革兰氏染色阴性细菌与革兰氏染色阳性细菌引起革兰氏染色阴性细菌与革兰氏染色阳性细菌引起感染性休克的鉴别：感染性休克的鉴别： G G- - 冷休克冷休克 四肢冷四肢冷 早期低排高阻（后期低排早期低排高阻（后期低排低阻）低阻） 治疗用扩血管药治疗用扩血管药 G G+ + 热休克热休克 四肢温四肢温 高排低阻高排低阻 治疗用缩血管治疗用缩血管药药感染性休克的治疗：感染性休克的治疗： 处理原发病灶处理原发病灶 应用激素应用激素 扩容扩容 抗菌药物的应用（鲎血试验、脓液的性状、脓液涂片染抗菌药物的应用（鲎血试验、脓液的性状、脓液涂片染色、感染部位）色、感染部位） 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 注意注意DICDIC出现（血小板、纤维蛋白原）出现（血小板、纤维蛋白原）谢 谢（完）