最新多发性骨髓瘤诊治ppt课件.ppt

多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma，MM)又称浆细胞骨髓瘤，是发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤。MM占所有恶性肿瘤的1 ，血液系统恶性肿瘤的10 ，在欧美国家已成为仅次于非霍奇金淋巴瘤的第二大常见血液系统恶性肿瘤。中老年人多发，至今尚不能完全治愈。 综合上述特点，世界卫生组织(WHO)提出新的相关浆细胞疾病的诊断标准: MGUS：M蛋白3O L；骨髓浆细胞30gL，和或骨髓克隆性浆细胞10 ；没有骨髓瘤相关的器官或组织受损。 MM：血浆或尿中有M蛋白；骨髓克隆性浆细胞或浆细胞瘤；有相关器官或组织受损。预后因素及分期 多个因素与多发性骨髓瘤预后有关。与肿瘤负荷相关的预后因素包括p2微球蛋白、超过3处的溶骨性破坏、血红蛋白水平、高钙血症和骨髓浆细胞比例。与肿瘤生物学特性相关的因素包括细胞遗传学异常、浆细胞标记指数、IgA骨髓瘤、C反应蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)水平、可溶性IL一6受体水平。与宿主和微环境影响有关的因素包括骨髓微血管密度、金属基质蛋白酶9(MMPO)和可溶性CD16水平。患者相关因素包括年龄、白蛋白水平和一般状态，都会最终影响治疗效果。 国际分期系统ISS 分期 标 准 平均生存期(月) I 血清B2微球蛋白5.5mg/L 29 ISS分期系统简单、实用，与预后密切相关，但缺乏与肿瘤生物学特性相关的细胞遗传学因素。几乎所有的骨髓瘤患者都有基因重排现象，但由于骨髓瘤细胞的低增生活性，只有三分之一的患者在诊断时可以检测到异常。几乎一半的患者有超二倍体，都有较多的染色体数目(平均54条)。超二倍体患者有较好的整体生存。t(4；14)，t(14；16)，t(14；20)及部分或完全13q缺失的患者通常提示预后较差。而t(11；14)，t(6；14)通常提示预后较好。治疗: 1.不适合自体干细胞移植者的初始治疗：化疗：由马法兰和泼尼松组成的MP方案是老年患者或有移植禁忌者的重要治疗方案，可使507055的患者获得PR，但只有极少患者(5)能达到CR。随着反应停应用于临床，用于治疗多发性骨髓瘤以来，发现其通过抑制新生血管形成、免疫调节等作用对复发难治和初发多发性骨髓瘤均有一定疗效。已有2个大型随机对照试验对MP和MPT方案进行比较。MPT方案具有治疗优势。 由长春新碱、阿霉素、地塞米松组成的VAD方案或单用地塞米松是常选用的标准方案。VAD可使5的患者获得CR，50达到PR；单用地塞米松的PR为45。 蛋白酶体抑制剂万珂(Velcade)通过特异性的作用于蛋白酶体26S亚基，抑制NFKB的活性，减少IL一6的分泌，促进多发性骨髓瘤细胞的凋亡。在CREST、APEX等大型临床试验证实万珂对复发难治性多发性骨髓瘤的疗效后，一系列研究将此药与其他药物(如地塞米松、阿霉素和反应停)联合用于ASCT前的初始化疗，疗效也得到证实，总体有效率高达75 100 ，CR率为20 30 。 2.适合行自体造血干细胞移植(ASCT)移植者的治疗。1996年的法国IFM90试验和2003年的英国MRC试验均通过临床随机对照的方式证实ASCT可以提高多发性骨髓瘤患者的CR率，延长EFS。在IFM90试验中，399例年龄小于65岁的初发多发性骨髓瘤患者随机接受化疗或大剂量化疗后行ASCT，化疗组和ASCT组的CR率分别是14和38 ；7年EFS分别是8和25 ；OS分别是16和43 ，两者均有显著性差异。MRC试验同样对401例多发性骨髓瘤进行随机研究，化疗组和ASCT组的CR率分别是8 和44 ，中位生存期42个月和51个月。上述多个大样本随机对照试验表明对于年龄小于65岁(一些治疗中心限定为70岁)的初发多发性骨髓瘤患者都可选择ASCT。 3. 维持治疗。 目前的化疗尚不能治愈多发性骨髓瘤，因此在疾病获得CR或PR后可以通过低剂量的维持治疗延长疾病缓解时问和总生存期。常选用干扰素、糖皮质激素和免疫调节剂，但目前只有少数研究比较化疗后选择其中药物进行维持治疗的效果。一项研究随机比较了MD方案后选择仅干扰素和地塞米松进行维持治疗的疗效，发现两种药物维持缓解的持续时间均为10个月；在另外一个研究中，MP方案化疗后随机分为使用于扰素维持组和观察组，结果没有发现干扰素治疗的优势。同时由于干扰素价格昂贵，需要肌注等原因而不推荐使用。近期正在进行的研究比较反应停和万珂在化疗后维持治疗中的地位和作用。4.骨髓瘤骨病的治疗 主要针对恶性肿瘤和骨病本身。包括对骨髓瘤的化疗和或ASCT，局部放疗以控制疼痛，处理可能发生的骨折和孤立性浆细胞瘤；脊柱椎体骨折后的椎体成形术；抑制骨骼重吸收和破骨细胞活性的双磷酸盐制剂治疗。双磷酸盐的治疗是目前的主要治疗。双磷酸盐可以减轻骨痛，减慢溶骨性破坏的进展，预防出现病理性骨折。骨痛的改善是由于抑制破骨细胞的活性。目前推荐骨髓瘤患者有骨骼受累证据时开始双磷酸盐治疗。帕米磷酸二钠，90mg，每月一次，或唑来膦酸4mg，每月一次是目前双磷酸盐的标准治疗。目前一致推荐的疗程为2年，可以在患者获得缓解或达到平台期后停用。18 结束语结束语