2022年异位妊娠的诊断和治疗 .pdf

异位妊娠的诊断和治疗受精卵在子宫体腔以外称为异位妊娠，习称宫外孕，是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1% 。大约95% 的异位妊娠发生在输卵管，其中80% 发生在壶腹部，12% 发生在峡部，5% 发生在伞部，2% 发生在输卵管和子宫的连接部。其他部位包括腹部、宫颈和卵巢。一、异位妊娠的高危因素既往异位妊娠史盆腔炎或输卵管炎输卵管结扎或手术史目前用 IUD（但是也有资料显示IUD 并不增加再次发生异位妊娠的危险性，但一旦怀孕则很可能是异位妊娠）不育病史 2 年IVF 治疗不育或促排卵治疗吸烟经常阴道灌洗孕妇高龄二、宫外孕的诊断1、病史和体格检查异位妊娠典型的三联征病史是闭经、腹痛和阴道流血，尽管这只发生在65%70%的患者身上。大多数异位妊娠患者有腹痛（高达 90%） ，50%80%的有阴道流血。 71%患者双合诊检查子宫正常大小，26%患者子宫如孕 68 周大小。大约3%的患者子宫如孕912 周大小。约50%的患者有附件压痛或饱满感和宫颈摇摆痛。单纯根据病史和体格检查确立诊断或排除异位妊娠比较困难，尤其是10%的患者盆腔检查完全正常。仅有44%的患者合并有异位妊娠高危表现，如中度到严重疼痛，宫颈摇摆痛，盆腔检查宫口关闭。另外，大量研究证实约有一半的异位妊娠患者临床评估时仅存在低危险临床指标。实际上一项研究得出结论，在最初疑诊异位妊娠时，相对于超声检查来说盆腔检查提示异位妊娠诊断的价值较小；除非在异位妊娠明显破裂时，此时典型症状是休克伴有严重腹痛和明显腹膜刺激体征。2、诊断实验1）B-hCG 人绒毛膜促性腺激素亚单位是用来代表孕期存活的滋养细胞组织量的标志物。测定可作为妊娠的最初筛查实验。当血清中值大于2550mIU/ml时，尿液的定性测定可高度准确诊断妊娠，敏感度为99.4% 。在血清值在1050mIU/ml之间时尿检可发生假阴性，而且常发生在尿液稀释时（特异比重，1.015） 。如果破裂的异位妊娠可能表现极低的水平，临床医师应根据明确的临床特点（有腹部体征或晕厥的年轻女性）高度怀疑异位妊娠。定量血清测定对于评价异位妊娠的患者是有用的，尽管单独测定值其诊断价值有局限性。异位妊娠和宫内妊娠都产生B-hCG 。在同样的孕周时，未存活的宫内妊娠和异位妊娠与存活的宫内妊娠相比，前两者值相对偏低。患者如值1000mIU/ml ，其发生异位妊娠的危险是高于此值的4 倍。然而，这一低水平的宫外孕高危患者也很少有超声诊断表现；约有 17%值1000mIU/ml 的患者其早期的B 超检查可提示诊断异位妊娠或宫内妊娠。另外，如为异位妊娠，1/3 值 1000mIU/ml 的异位妊娠患者有异位妊娠相关的超声表现。尽管单独的值在鉴别诊断正常宫内妊娠，异常宫内妊娠和异位妊娠没有作用，但按预期增长的变量值却有很大的诊断价值。 正常宫内妊娠时预期增长速率在孕910 周前 48 小时内增长应 66%，或者在激素达平台期时为 10000mIU/ml 。这一规律适用于85%的正常早期宫内妊娠，约15%异位妊娠患者也表现为这一规律。因此利用血清作为单独排除异位妊娠的诊断方法必须谨慎。当 B 超结果不明确时，B-hCG 值伴随妊娠子宫腔内容物的有无而发生上升或者下降对于诊断极为有用。在 Dart 等的一项研究中，如值 48 小时内增长 66%和 B 超示子宫空腔的患者，有22%诊断为异位妊娠；而如值48 小时内 66%和伴随的宫腔内孕囊样结构，则没有患者诊断为名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 异位妊娠。当子宫为空腔，值48 小时内增长 50%则为异位妊娠的可能性很低。而这常常符合完全流产。如值在48 小时下降 25ng/ml 时，强烈支持宫内孕囊是存活的。当孕酮值25ng/ml 时才安排下一步作B 超检查，如低于此值则应进行急症B 超检查。另一种情况时：在早期B 超不能证实或排除宫内妊娠囊存活时，测定孕酮值如5.0ng/ml ，则能可靠排除存活的宫内妊娠的诊断，当然极罕见的情况是宫内外同时妊娠。测定孕酮的主要不利因素有两个。一是大多数医院实验室不能急症作酮测定，因此其作为急诊的诊断价值是有限的。另外，31%的正常宫内妊娠、23%异常宫内妊娠、52%异位妊娠的孕酮值波动在1020 ng/ml 之间，从而诊断价值也是有限的。3、B 超阴道 B 超已成为异位妊娠的诊断手段。几乎 79%的患者 B 超可有异位妊娠的提示或诊断提点。宫腔内检到妊娠囊或胎芽可证实宫内妊娠，从而排除异位妊娠的诊断；特殊情况是宫内妊娠和宫外同时存在，而这一可能性占宫内妊娠的1/3000.然而，当用IVF 或促排卵治疗时这种情况的发生率明显上升。4、清宫术如果诊断已排除存活的宫内孕，可进行清宫术，评价清宫物是否存在绒毛组织。只有在宫内妊娠时才有绒毛组织，如存在绒毛组织可明确排除异位妊娠，除非宫内外妊娠同时存在，绒毛组织缺乏有可能为完全流产或异位妊娠。 在大多数情况下， 48 小时随诊重复测定B-hCG 可明确诊断， 因为完全流产时B-hCG 应该迅速下降。5、开腹和腹腔镜手术开腹和腹腔镜时明确诊断异位妊娠的金标准。手术的利在于可获得诊断以及同时行外科治疗。三、鉴别诊断正常子宫内妊娠卵巢囊肿破裂出血黄体出血自然流产输卵管炎阑尾炎附件扭转子宫内膜异位症四、治疗1、 期待疗法异位妊娠发生率升高的部分原因是由于早期诊断技术的进步，这使得以前可以自然吸收和临床难以诊断的名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 异位妊娠的早期诊断成为可能。并非所有输卵管妊娠可能进展到出现临床症状，所以对在极早期确诊的异位妊娠，选择期待疗法是明智的。期待疗法包括严密观察临床症状、测定hCG 滴度和超声检查。大约1/4 异位妊娠妇女可以采用期待疗法，其中70%的病人可以避免手术且预后良好。期待疗法的指针：1、 hCG 滴度下降2、 明确的输卵管妊娠3、 无明显出血4、 无破裂征象5、 异位包块的最大直径=4cm 2、 药物治疗药物治疗的优点：输卵管损伤更小、花费较低和保留或增强未来的生育能力。甲氨蝶呤是一种干扰DNA合成的叶酸拮抗剂，其可有效的杀灭滋养叶组织，用于治疗滋养叶细胞肿瘤如葡萄胎和绒癌已有很长的历史，早在 20 世纪 60 年代，甲氨蝶呤就已用于治疗腹腔妊娠切除后残留的滋养细胞组织。1982 年，日本人首次使用甲氨蝶呤治疗异位妊娠。药物治疗的指征：1、 患者健康，血液动力学稳定，可信赖病服从指导2、 超声检查排除子宫内妊娠，刮宫未获得绒毛组织3、 异位妊娠的包块最大直径=10000 和超声检查出胎儿心脏搏动是相对禁忌症。甲氨蝶呤疗法的特殊指征：当异位妊娠发生在手术治疗危险性大的部位（宫颈、卵巢或子宫角）时，采用甲氨蝶呤效果很好。甲氨蝶呤特别适用于治疗位于子宫输卵管间质部或子宫肌壁的异位妊娠。甲氨蝶呤治疗前准备1、 若 RH 阴性并且孕龄=8 周，给予免疫球蛋白2、 肝功、肾功，全血计数3、 做好刮宫的准备甲氨蝶呤的治疗分多次给药法和单次给药法多次给药法多次给予甲氨蝶呤同时配伍亚叶酸因子以减少副作用。据报道，采用这种方法治疗的成功率为70-94%.若hCG 水平 =5000，治疗易于失败。 因此存在胎儿心动通常是药物治疗的禁忌症。副作用包括轻度口腔炎、胃炎、腹泻和暂时性转氨酶升高。明显的副反应（骨髓抑制、皮炎、肺炎）非常罕见。有时在甲氨蝶呤治疗后3-4 天会出现腹部痉挛性疼痛，可在一天或两天内缓解。多次服用甲氨蝶呤的方案第一天完成基本项目检查甲氨蝶呤1.0mg/kg,im 第二天亚叶酸因子0.1 mg/kg,im 第三天甲氨蝶呤1.0mg/kg,im 第四天亚叶酸因子0.1 mg/kg,im hCG 滴度测定第五天甲氨蝶呤1.0mg/kg,im hCG 滴度测定第六天亚叶酸因子0.1 mg/kg,im 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - hCG 滴度测定第七天甲氨蝶呤1.0mg/kg,im hCG 滴度测定第八天亚叶酸因子0.1 mg/kg,im hCG 滴度测定完成全血计数和肝肾功能检查每周一次：测定hCG 滴度，直到转为阴性在 hCG 滴度转为阴性之后，超声图像上的团块影可能会持续存在。异位妊娠团块消失的时间不一，通常需要几个月。因此，异位妊娠团块的持续存在不能解释为治疗失败。单次给药法第一天：完成基本检查甲氨蝶呤50mg/m2， im 第四天hCG 滴度测定第七天hCG 滴度测定全血计数和肝肾功能检查每周一次测定 hCG 滴度，直到转为阴性需要强度药物治疗异位妊娠需要顺从性管理。因为即便出现令人满意的hCG 滴度下降也不能保证异位妊娠不会破裂。 hCG 恢复到可能水平以下的平均时间大约为4 周。3、手术治疗随着诊断技术的进步，以保留生育力为主的保守性手术已经取代了以挽救生命为主的输卵管切除术。若保留含有异位妊娠的输卵管，患者日后生育力要好得多，但既往患输卵管疾病在同一输卵管内复发，异位妊娠的危险性非常大。因此有人主张对这类病人切除输卵管。输卵管切除的适应症：1、 已生育过子女2、 在同一输卵管内发生的第二次异位妊娠3、 不能控制的出血4、 输卵管严重损伤这些操作可以通过剖腹手术或腹腔镜完成。手术方法和具体过程的选择取决于病人的具体情况、对将来生育的要求、部位、大小、异位妊娠的状态以及临床医生的经验。腹腔镜的相对禁忌症包括广泛的盆腔粘连、腹腔积血以及包块直径=4cm，血液动力血不稳定是绝对禁忌症。五、残留滋养成层组织的治疗经腹保守手术后持续性异位妊娠的发生率为5%，经腹腔镜输卵管成形术后滋养层组织残留率较高；大约15%的病人需要进一步治疗。异位滋养层组织残留可以并发出血和输卵管破裂（通常在2 周内） ，一般的规律是自然消退而不伴有临床后遗症。因此保守性手术后的每周监测hCG 是必要的。当输卵管血肿直径=6cm ，hCG=20 万，腹腔积血 =2000ml ，滋养层组织残留的危险非常高。若hCG 水平较低且逐渐下降则只需密切监视；只有hCG 滴度持续高水平或有上升趋势时才需要处理。有症状的病人一般要手术治疗。hCG 转为阴性的平均时间为4 周，但也可能需要6 周。六、异位妊娠后的生育能力若发生过一次异位妊娠，则此后发生第二次异位妊娠的危险性增加，尤其是存在感染症状时。尽管如此，一次异位妊娠后，下次妊娠分娩活婴率为85%。2 此异位妊娠之后，再次发生异位妊娠率增加10 倍，因此如果还想生育应考虑体外受精。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -