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医疗安全培训课件医疗安全培训课件特殊药品管理制度1、特殊管理药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品。依照药品管理法及相应管理办法，对这些药品实行特殊管理。2、购用麻醉药品、精神药品、放射性药品必须经卫生行政部门批准。除放射性药品可由核医学科按有关规定进行采购管理外，其它特殊管理药品的管理由药剂科负责。特殊药品的采购和保管应由专人负责。麻醉药品和一类精神药品应做到专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记，并做好记录。3、特殊药品的采购应做好年度计划，按规定逐级申报，经卫生局批准后，到指定医药公司采购。入库应按最小单位包装逐支逐瓶验收，并做好验收记录4、麻醉药品和一类精神药品应存放在安装有防盗门窗的专门仓库的保险柜内，严防丢失。药房和临床科室急救备用的少量基数药品，应存放在加锁或加密的铁柜内，并指派专人保管。医疗用毒性药品要划定仓库或仓位，专柜加锁并专人保管，严禁与其他药品混杂。5、特殊药品仅限本院医疗和科研使用，不得转让、借出或移作它用。严格按规定控制使用范围和用量。对不合理处方，药剂科有权拒绝调配。医生不得为自己开处方使用特殊管理药品。6、麻醉药品应使用专用处方，处方保存三年备查；精神药品和医疗用毒性药品处方保存两年备查，并做好逐日消耗记录和旧空安瓿等容器回收记录。7、确因病情需要连续使用麻醉药品的危重病人，可凭区（县）以上医疗单位疾病证明、户口本和身份证到市卫生局办理麻醉药品专用卡，到指定医疗单位按规定开方配药。8、未经卫生行政部门批准，不得擅自配制和使用含麻醉药品、一类精神药品和放射性药品的制剂。建立完善的特殊药品报废销毁制度。原则上失效、过期、破损的特殊药品每年报废一次，由药剂科统计，医院领导批准，报市卫生局监督销毁。旧安瓿等容器要定期处理，至少两人参加，并详细记录处理过程，现场人员签字。放射性药品使用后的废物，必须按国家有关规定妥善处理。药品不良反应信息上报制度药品不良反应信息上报制度 一、药品不良反应实行逐级、定期报告制度，必一、药品不良反应实行逐级、定期报告制度，必要时可以越级报告。要时可以越级报告。二、医疗卫生机构必须指定专（兼）职人员负责二、医疗卫生机构必须指定专（兼）职人员负责本单位所使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可能本单位所使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写药品不良反应处理，并填写药品不良反应/ /事件报告表，每月集中向事件报告表，每月集中向所在地的药品不良反应监测中心报告，其中新的药物不良所在地的药品不良反应监测中心报告，其中新的药物不良反应应于反应应于7 7日内上报，严重的药品不良反应和死亡病例须立日内上报，严重的药品不良反应和死亡病例须立即报告。即报告。三、药品不良反应三、药品不良反应/ /事件报告表的填报内容事件报告表的填报内容应真实、完整、准确。应真实、完整、准确。四、新药监测期内的药品应报告该药品发生的所四、新药监测期内的药品应报告该药品发生的所有不良反应；新药监测期已满的药品，报告该药品引起的有不良反应；新药监测期已满的药品，报告该药品引起的新的和严重的不良反应。新的和严重的不良反应。五、进口药品自首次获准进口之日起五年内，报五、进口药品自首次获准进口之日起五年内，报告该进口药品发生的所有不良反应；满告该进口药品发生的所有不良反应；满5 5年的，报告该进口年的，报告该进口药品发生的新的和严重的不良反应。此外，对进口药品发药品发生的新的和严重的不良反应。此外，对进口药品发生的不良反应还应进行年度汇总报告，进口药品自首次获生的不良反应还应进行年度汇总报告，进口药品自首次获准进口之日起准进口之日起5 5年内，每年汇总报告一次；满年内，每年汇总报告一次；满5 5年的，每年的，每5 5年年汇总报告一次。汇总报告一次。六、发现群体不良反应，应立即向药品不良反应六、发现群体不良反应，应立即向药品不良反应监测中心报告。监测中心报告。药品效期管理制度药品效期管理制度为进一步加强药品效期管理，为进一步加强药品效期管理，确保药品质量，确保药品质量，减少医院损失，使药剂科的药品管理更加规范化，减少医院损失，使药剂科的药品管理更加规范化，特制定本制度。特制定本制度。责任人：库管、药房组长及成员。责任人：库管、药房组长及成员。内容：内容：1 1、药品的有效期是指在规定的储存条件下，能保证其质量的期限药品。有效期是根据药品的稳定性的不同，、药品的有效期是指在规定的储存条件下，能保证其质量的期限药品。有效期是根据药品的稳定性的不同，通过稳定性试验，研究和留样观察合理制定的。通过稳定性试验，研究和留样观察合理制定的。2 2、药品应标明有效期，未标明有效期或更改有效期的，按劣药处理，验收员应拒绝收货。、药品应标明有效期，未标明有效期或更改有效期的，按劣药处理，验收员应拒绝收货。3 3、药品的采购应根据我院临床用药的需要对购进药品的数量进行科学预计，并应遵循勤购勤销的原则，尽量减少、药品的采购应根据我院临床用药的需要对购进药品的数量进行科学预计，并应遵循勤购勤销的原则，尽量减少药品库存。采购药品时尽量选择距失效期较远的药品（生物制品不少于六个月、其它药品不少于一年）。距失效药品库存。采购药品时尽量选择距失效期较远的药品（生物制品不少于六个月、其它药品不少于一年）。距失效期不到期不到6 6个月的药品不得购进，不得签收、入库，对效期不足个月的药品不得购进，不得签收、入库，对效期不足6 6个月药品，加强养护管理及陈列检查。个月药品，加强养护管理及陈列检查。4 4、按照药品的储存条件，采用避光、干燥、冷藏等措施加以保管。、按照药品的储存条件，采用避光、干燥、冷藏等措施加以保管。5 5、药库保管员要严格填写入库验收记录，必须将药品的供应单位、名称、规格、产地厂家、单价、生产批号、有、药库保管员要严格填写入库验收记录，必须将药品的供应单位、名称、规格、产地厂家、单价、生产批号、有效期等书写完整。效期等书写完整。6 6、根据一般处理规律，适量制定申领计划，避免药品挤压失效。、根据一般处理规律，适量制定申领计划，避免药品挤压失效。7 7、存放药品时掌握，先进先出，近期先出，旧货未尽，新货不出的原则。、存放药品时掌握，先进先出，近期先出，旧货未尽，新货不出的原则。8 8、各药房从药库领取药品时，应控制品种、数量和有效期，既要保障临床用药的需要，又要防止过期失效。、各药房从药库领取药品时，应控制品种、数量和有效期，既要保障临床用药的需要，又要防止过期失效。9 9、药房对距失效期药房对距失效期3个月的常用药品不能领用，必须计算在药品用完有个月的常用药品不能领用，必须计算在药品用完有1个月的时间。个月的时间。1010、效期药品管理责任到人，每位药房成员划分药品效期责任区，每月查看，近效期药品登记在效期本上，以便、效期药品管理责任到人，每位药房成员划分药品效期责任区，每月查看，近效期药品登记在效期本上，以便动态监测。动态监测。1111、及时处理过期失效药品，严格杜绝过期失效药品售出。、及时处理过期失效药品，严格杜绝过期失效药品售出。1212、药库保管员要做好药品动态分析记录，对入库药库保管员要做好药品动态分析记录，对入库2个月不出库的药品反馈给科主任，在了解医院用药情况或再行个月不出库的药品反馈给科主任，在了解医院用药情况或再行决定留存或退货。决定留存或退货。医生交接班制度医生交接班制度一、病区值班需有一、二线值班人员。一线值班人员为取得医一、病区值班需有一、二线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院师资格的住院医医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师。师，二线值班人员为主治医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行二、病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师应及时指导处理。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。系方法。六、值班医师不能六、值班医师不能“一岗双责一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。行及时处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。医院处方管理制度医院处方管理制度依据药品管理法、处方管理办法（试行）等有关法律法规，并根据本院相关规定制定本制度。在医院内开具、调剂、计价收费、依据药品管理法、处方管理办法（试行）等有关法律法规，并根据本院相关规定制定本制度。在医院内开具、调剂、计价收费、保存处方的工作人员必须严格执行本制度。保存处方的工作人员必须严格执行本制度。一、处方权限规定一、处方权限规定1 1本院经注册的执业医师和执业助理医师到医务部门备案，填写医院医师处方权登记表，主管院长批准后，即具有独立处方权。本院经注册的执业医师和执业助理医师到医务部门备案，填写医院医师处方权登记表，主管院长批准后，即具有独立处方权。医院医师处方权登记表交有关科室（医务部门、药学部、划价收费科）存档备查。医院医师处方权登记表交有关科室（医务部门、药学部、划价收费科）存档备查。2 2实习医师无处方权，所开处方需经本院所在科室有处方权医师审查签字并盖章后有效。实习医师无处方权，所开处方需经本院所在科室有处方权医师审查签字并盖章后有效。3 3离退休医师未经医院回聘者不再有处方权。由院方回聘者，在聘期内重新办理有时限的医院医师处方权登记表后才能有处方权。离退休医师未经医院回聘者不再有处方权。由院方回聘者，在聘期内重新办理有时限的医院医师处方权登记表后才能有处方权。4 4麻醉处方权需经食品药品监督管理局审查、考核、批准。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵麻醉处方权需经食品药品监督管理局审查、考核、批准。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。守有关法律、法规和规章的规定。5 5处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，需改动时应重新登记留样备案。处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，需改动时应重新登记留样备案。6 6开具的处方必须具有处方医师的签名及签章，二者缺一不可。药剂人员凭备案签名及专用签章接受配发药品。任何人不得模仿或代开具的处方必须具有处方医师的签名及签章，二者缺一不可。药剂人员凭备案签名及专用签章接受配发药品。任何人不得模仿或代替医师签字。替医师签字。7 7处方的有效期：门诊处方自开具之日起，三日有效。急诊处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明处方的有效期：门诊处方自开具之日起，三日有效。急诊处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限和原因，但有效期最长不得超过三天。有效期限和原因，但有效期最长不得超过三天。8 8处方应按普通处方、急诊处方、麻醉药处方分类使用。处方应按普通处方、急诊处方、麻醉药处方分类使用。9 9医师不得为自己开处方。医师不得为自己开处方。二、处方书写规定二、处方书写规定1. 1. 处方一律用钢笔或圆珠笔书写，字迹需清晰，书写要完整，不得涂改。必须用同一墨色，同一笔体书写。如有修改，必须由处方医处方一律用钢笔或圆珠笔书写，字迹需清晰，书写要完整，不得涂改。必须用同一墨色，同一笔体书写。如有修改，必须由处方医师在修改处签名及注明修改日期，以示负责。师在修改处签名及注明修改日期，以示负责。2. 2. 处方内容及要求处方内容及要求2.12.1处方前记：患者姓名、性别、年龄、单位（或住址）、费别、门诊号住院号、开方科室、处方日期、临床诊断。各项内容应真实、处方前记：患者姓名、性别、年龄、单位（或住址）、费别、门诊号住院号、开方科室、处方日期、临床诊断。各项内容应真实、完整、清晰明了。完整、清晰明了。2.22.2处方正文处方正文2.2.1 2.2.1 处方正文内容一律横排，用规范的中文或英文名称书写。书写药品名称、剂型、规格、剂量、用法、用量要准确规范，不得使用处方正文内容一律横排，用规范的中文或英文名称书写。书写药品名称、剂型、规格、剂量、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句。药品名称依据本院制订的药品目录名称为准。医师、药师不得自行编制药品缩写名或代号。等含糊不清字句。药品名称依据本院制订的药品目录名称为准。医师、药师不得自行编制药品缩写名或代号。若患者要求外购必须注明药品通用名称。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用药品，特殊情况需超剂量使用时，医师必须在用法用若患者要求外购必须注明药品通用名称。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用药品，特殊情况需超剂量使用时，医师必须在用法用量处注明原因并签名确认。量处注明原因并签名确认。2.2.2 2.2.2 药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：克（药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：克（g g）、毫克（）、毫克（mgmg）、微克（）、微克（g g）、纳克（）、纳克（ngng）、升（）、升（L L）、）、毫升（毫升（mLmL）、国际单位（）、国际单位（IUIU）、单位（）、单位（U U）。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；液体制剂和注射剂以支、瓶）。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；液体制剂和注射剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；中药汤剂以剂或副为单位，可用汉语数字书写。为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；中药汤剂以剂或副为单位，可用汉语数字书写。2.2.3 2.2.3 西药、中成药应分别开具处方，每一种药品需另起一行，每张处方不得超过五种药品。门诊处方一般不得超过七日用量；急诊处西药、中成药应分别开具处方，每一种药品需另起一行，每张处方不得超过五种药品。门诊处方一般不得超过七日用量；急诊处方一般不得超过三日用量；对于某些慢性病、老年病或行动不便者，处方用量可适当增加，但最多为一个月用量。遇特殊情况，医师必方一般不得超过三日用量；对于某些慢性病、老年病或行动不便者，处方用量可适当增加，但最多为一个月用量。遇特殊情况，医师必须注明理由并经医务部门批准。须注明理由并经医务部门批准。2.2.4 2.2.4 中药汤剂处方的书写，应按君、臣、佐、使的顺序排列；药品调剂、煎煮的特殊要求应作为脚注注明在药品名称右上方，如先煎、中药汤剂处方的书写，应按君、臣、佐、使的顺序排列；药品调剂、煎煮的特殊要求应作为脚注注明在药品名称右上方，如先煎、后下等；药品名称应按规定书写。无中药汤剂处方权的医师不得开汤剂。后下等；药品名称应按规定书写。无中药汤剂处方权的医师不得开汤剂。2.2.5 2.2.5 医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，每张处方不得超过五种药品。打印的处方经签医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，每张处方不得超过五种药品。打印的处方经签名盖章后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。名盖章后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。2.2.6 2.2.6 开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。2.3 2.3 处方后记：处方医师、处方审核者、处方调剂者、核对发药者应签全名并盖章。处方后记：处方医师、处方审核者、处方调剂者、核对发药者应签全名并盖章。3 3药品调剂和发放药品调剂和发放3.1 3.1 药学专业技术人员应按照调剂操作程序的规定调剂、发放药品。有配伍禁忌和严重不利相互作用的处方不得调剂。药学专业技术人员应按照调剂操作程序的规定调剂、发放药品。有配伍禁忌和严重不利相互作用的处方不得调剂。3.2 3.2 取得药学专业技术资格的人员方可从事处方调剂工作。具有药师以上药学专业技术职称的人员负责处方审核、核对、发药以及用药取得药学专业技术资格的人员方可从事处方调剂工作。具有药师以上药学专业技术职称的人员负责处方审核、核对、发药以及用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，可以承担相应的药品调剂工作。药学部建立医院药学专业技术人指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，可以承担相应的药品调剂工作。药学部建立医院药学专业技术人员签字式样登记表，在本院工作的药学专业技术人员的签名应留样备查。员签字式样登记表，在本院工作的药学专业技术人员的签名应留样备查。3.3 3.3 为保证患者用药安全，药品一经发出，原则上不得退换。遇特殊情况需按医院药品销后退回管理制度执行。为保证患者用药安全，药品一经发出，原则上不得退换。遇特殊情况需按医院药品销后退回管理制度执行。4 4处方质量审查、监督、检查和奖惩处方质量审查、监督、检查和奖惩4.1 4.1 划价收费科负责处方的形式审查。处方前记不完整、处方正文书写字迹潦草难辨、医师未签字和盖章的处方不得划价收费。划价收费科负责处方的形式审查。处方前记不完整、处方正文书写字迹潦草难辨、医师未签字和盖章的处方不得划价收费。4.2 4.2 药学部调剂室负责处方的技术审查。药学部调剂室负责处方的技术审查。4.3 4.3 医务部门、门诊部和药学部对处方每月进行一次联合检查。随机抽取规定数量的各类处方。检查结果在院内通报。医务部门、门诊部和药学部对处方每月进行一次联合检查。随机抽取规定数量的各类处方。检查结果在院内通报。4.4 4.4 医务部门根据相关的制度或上报院领导决定奖惩事宜。医务部门根据相关的制度或上报院领导决定奖惩事宜。5 5本制度由医院医务部门、药学部负责解释。本制度自发布之日起施行。本制度由医院医务部门、药学部负责解释。本制度自发布之日起施行。 医院重大安全隐患报告制度医院重大安全隐患报告制度为加强医院安全管理，预防重大事故对医院和患者造成的伤害，不断提升医院的医疗质量和管理水平，增强医务人员的风险防范意识，鼓励医院全体员工参为加强医院安全管理，预防重大事故对医院和患者造成的伤害，不断提升医院的医疗质量和管理水平，增强医务人员的风险防范意识，鼓励医院全体员工参与病人的安全管理，不断提高医院管理质量，特制订此制度，请遵照执行。与病人的安全管理，不断提高医院管理质量，特制订此制度，请遵照执行。一目的一目的1 1增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障在院患者的健康和安全。增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障在院患者的健康和安全。2 2通过鼓励报告医院的安全隐患，鼓励全体员工参与病人安全管理，不断提升医院的医疗质量和管理水平。通过鼓励报告医院的安全隐患，鼓励全体员工参与病人安全管理，不断提升医院的医疗质量和管理水平。3 3收集安全隐患事件的信息，进行趋势分析和个案分析，发布警示信息，提出整改建议，通过持续质量改进，实现医院的安全目标。收集安全隐患事件的信息，进行趋势分析和个案分析，发布警示信息，提出整改建议，通过持续质量改进，实现医院的安全目标。二原则二原则建立不良事件和安全隐患报告制度要坚持行业性、义务性、保密性、鼓励性、真实性和公开性的原则。建立不良事件和安全隐患报告制度要坚持行业性、义务性、保密性、鼓励性、真实性和公开性的原则。1 1行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床、医技、护理、院感、后勤保障、和安全生产等相关责任部门。行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床、医技、护理、院感、后勤保障、和安全生产等相关责任部门。2 2义务性：医院各科室、部门和个人有参与的义务，提供信息报告是各临床医技科室和报告人的义务行为。义务性：医院各科室、部门和个人有参与的义务，提供信息报告是各临床医技科室和报告人的义务行为。3 3保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，各受理部门和管理人员将保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，各受理部门和管理人员将严格保密。严格保密。4 4 非惩罚性：报告内容不作为对报告人及其科室或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。非惩罚性：报告内容不作为对报告人及其科室或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。5 5真实性：保证信息的可靠性。真实性：保证信息的可靠性。6 6公开性：安全信息在院内相关部门公开和公式，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。公开性：安全信息在院内相关部门公开和公式，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。三安全隐患定义与范围三安全隐患定义与范围1 1安全隐患是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。安全隐患是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。2 2安全隐患内容涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和医疗设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。安全隐患内容涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和医疗设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。四报告程序和处理流程四报告程序和处理流程1 1当发现安全隐患后，由报告人或科室填写书面安全隐患报告，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，重大事件、情况紧急者应在处当发现安全隐患后，由报告人或科室填写书面安全隐患报告，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，重大事件、情况紧急者应在处理的同时及时上报相关职能部门。理的同时及时上报相关职能部门。2 2医疗有关内容报告医务科，护理有关内容报告护理部，医院感染有关内容报告医院感染办，药品不良反应报告药剂科，医疗器械和医疗设备有关内容报设医疗有关内容报告医务科，护理有关内容报告护理部，医院感染有关内容报告医院感染办，药品不良反应报告药剂科，医疗器械和医疗设备有关内容报设备科，公共设施有关内容报告总务处，治安消防有关内容报告保卫科。备科，公共设施有关内容报告总务处，治安消防有关内容报告保卫科。3 3职能部门接到报告后主动与报告人联系，了解情况，作出初步分析，必要时组织专家论证会，提出改进建议，然后反馈给报告人或科室。立即调查分析事职能部门接到报告后主动与报告人联系，了解情况，作出初步分析，必要时组织专家论证会，提出改进建议，然后反馈给报告人或科室。立即调查分析事件发生的原因、影响因素并制定改进措施。件发生的原因、影响因素并制定改进措施。4 4各相关职能部门每月将接到的安全隐患报告汇总后上报给分管院领导，并提出整改建议，整改落实情况列入科室综合目标管理考核和年终的科主任考评内各相关职能部门每月将接到的安全隐患报告汇总后上报给分管院领导，并提出整改建议，整改落实情况列入科室综合目标管理考核和年终的科主任考评内容。容。5 5如遇大型设备停机、重大医疗纠纷、重大突发公共卫生事件由当事科室负责人及职能部门直报院长。如遇大型设备停机、重大医疗纠纷、重大突发公共卫生事件由当事科室负责人及职能部门直报院长。 医嘱执行制度医嘱执行制度 1.1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。2.2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。3.3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间对临时医嘱必须在规定的时间1515分钟内执行。分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告, ,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。3.3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。上签署执行时间和姓名。4.4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。度。5.5.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6.6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。项准备，并在交班报告中详细交班。7.7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。8.8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。并在医嘱并在医嘱核核对登记本上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查对登记本上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。各科室医嘱核对情况。9.9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。10.10. 根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。附：医嘱附：医嘱种类（一）长期医嘱：有效时间在种类（一）长期医嘱：有效时间在2424小时以上，医师注明停止时间后即失效。（二）临时医嘱：有效时间在小时以上，医师注明停止时间后即失效。（二）临时医嘱：有效时间在2424小时以内，应在短时间内执小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。（三）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（行，需要时立即执行。（三）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRNPRN）和临时备用医嘱（）和临时备用医嘱（SOSSOS）二）二病历书写基本规范（2010年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语（上条内容下移），文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条（上条内容下移）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册（合法执业）的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（原第九条删除。原文：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”）第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（顺序变动）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书（顺序由手术同意书前移至此）、病危（重）通知书、医嘱单（顺序由第四位移至此）、辅助检查报告单、体温单（顺序由第三位移至此）、医学影像检查资料（顺序变动）、病理资料等。住院志、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录第十七条入院记录住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条患者入院不足24