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评审要点及评价标准（一）评审要点及评价标准（一）： 组织管理：组织管理：建立、健全三级医院感建立、健全三级医院感染管理组织，并开展活动。每季度染管理组织，并开展活动。每季度至少一次。（分管院长、职能科室至少一次。（分管院长、职能科室负责人负责人、感控小组组长、感控医生、感控小组组长、感控医生、感控护士、医务人员各自的职责感控护士、医务人员各自的职责医院内肺炎（医院内肺炎（HAP/VAPHAP/VAP）的预防措施。）的预防措施。 若无禁忌证，患者床头应抬高3040。 定时口腔护理。 经口气管插管优于经鼻气管插管。 气管套囊应保持在2530cmH2O。 每日停用或减量镇静剂1次，评估是否可以撤机或拔管 导管相关血流感染的预防措施：导管相关血流感染的预防措施： 置管和导管维护人员应经过培训。置管和导管维护人员应经过培训。 置管部位应铺大无菌单，操作人员应戴无置管部位应铺大无菌单，操作人员应戴无菌手套、口罩、帽子、穿无菌手术衣。菌手套、口罩、帽子、穿无菌手术衣。 成人首选锁骨下静脉置管，透析导管例外。成人首选锁骨下静脉置管，透析导管例外。 置管部位至少消毒置管部位至少消毒3遍，每遍均要待其自然遍，每遍均要待其自然干燥干燥 评审要点及评价标准（四）评审要点及评价标准（四）： 落实耐药菌医院感染预防控制措施，抽查医护人员落实耐药菌医院感染预防控制措施，抽查医护人员2 2名对名对耐药菌医院感染预防控制措施掌握及落实，未掌握落实耐药菌医院感染预防控制措施掌握及落实，未掌握落实每人每人扣扣1 1分。分。( (人人必会！）人人必会！） 需要掌握的知识要点需要掌握的知识要点 1 1、几种常见耐药菌的名称：、几种常见耐药菌的名称： MRSAMRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRSA/VISAVRSA/VISA耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌/ /万古霉素中敏金葡菌万古霉素中敏金葡菌 VREVRE耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PDR-ABPDR-AB泛耐药的鲍曼不动杆菌泛耐药的鲍曼不动杆菌 MRSCoNMRSCoN耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 ESBLsESBLs超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 2、耐药菌医院感染预防控制措施耐药菌医院感染预防控制措施 （一）隔离（单间或床旁隔、挂离标识）。（一）隔离（单间或床旁隔、挂离标识）。 （二）标准预防。（二）标准预防。 （三）洗手和（三）洗手和/ /或手消毒。或手消毒。 （四）医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）专人专（四）医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）专人专用或一用一消毒。用或一用一消毒。 （五）不能专人专用的物品（如轮椅、担架），用后清洗（五）不能专人专用的物品（如轮椅、担架），用后清洗及消毒。及消毒。 （六）按照药敏选药。（六）按照药敏选药。 （七）终末消毒。（七）终末消毒。 （八）病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。（八）病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。 （九）病人产生的医疗废物规定处理。（九）病人产生的医疗废物规定处理。 评审要点及评价标准（五）评审要点及评价标准（五）： 医院感染聚集、爆发流行的监测医院感染聚集、爆发流行的监测 。发生医院感染爆发未。发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报及时处理并瞒报、缓报、迟报倒扣倒扣2020分分 ！ 需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点：1、医院感染暴发的概念、报告的要求、医院感染暴发的概念、报告的要求 。2 2、医院感染暴发的预警、报告、控制措施、预防措施、医院感染暴发的预警、报告、控制措施、预防措施 （医医院感染暴发报告及应急处置预案）院感染暴发报告及应急处置预案）医院感染暴发的概念医院感染暴发的概念 又称医院获得性感染又称医院获得性感染 指在医院内发生的一切感染，包括：指在医院内发生的一切感染，包括： 住院住院或在医院就诊中所受到的感染；或在医院就诊中所受到的感染； 在医院内在医院内感染而出院后才发病的病人；感染而出院后才发病的病人； 在前一个医在前一个医院感染而在转院后才发病的病人；院感染而在转院后才发病的病人； 在医院在医院工作的医务人员所发生的感染工作的医务人员所发生的感染医院感染病例的报告医院感染病例的报告1、散发医院感染病例诊断后在24小时上报 2、5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡或造成3人以上人身损害后果 3、10例以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 评审要点及评价标准（六）评审要点及评价标准（六）： 隔离和标准预防隔离和标准预防 。抽查医务人员。抽查医务人员3 3人隔离技术掌握人隔离技术掌握不全面不全面每人扣每人扣0 05 5分分。（人人必会！）。（人人必会！） 需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点： 1、标准预防的概念、标准预防的概念 针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。 2 2、标准预防的主要措施：、标准预防的主要措施：包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。 隔离的概念、种类与标识隔离的概念、种类与标识 隔离：隔离：采用各种方法、技术，防止病原体采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。从患者及携带者传播给他人的措施。 种类种类:三类三类(空气、飞沫、接触）空气、飞沫、接触） 标识标识: 1、空气传播隔离，采用、空气传播隔离，采用黄色标记；标记； 2、飞沫传播隔离，采用、飞沫传播隔离，采用粉色粉色标记标记 3、接触传播隔离、接触传播隔离，采用，采用蓝色蓝色标记；标记； 个人防护用品个人防护用品 手套手套 口罩口罩 防护服与隔离衣防护服与隔离衣 眼罩与面罩眼罩与面罩 帽子帽子 长统胶靴长统胶靴/ /鞋套鞋套重要有是以上用重要有是以上用品要正确使用！品要正确使用！ 3 3、接触、空气、飞沫三种传播方式的预防措施、接触、空气、飞沫三种传播方式的预防措施 所谓所谓“隔离技术隔离技术” ” 针对疾病传播的三个环节采取的相针对疾病传播的三个环节采取的相应措施应措施 ： 即即控制传染源：控制传染源：特殊安置、减少运转、限制活动特殊安置、减少运转、限制活动 切断传播途径：切断传播途径：适时的标准预防方式，这是重点！适时的标准预防方式，这是重点！ 保护易感人群：保护易感人群：安置，用品避免交叉安置，用品避免交叉 患者应患者应隔离隔离治疗，限制活动治疗，限制活动悬挂悬挂隔离标识隔离标识接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应应戴手套戴手套；手上有伤口时应戴；手上有伤口时应戴双层手套双层手套摘手套后，必须进行摘手套后，必须进行洗手和洗手和/ /或手消毒或手消毒进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离隔离衣衣接触甲类传染病应按要求穿接触甲类传染病应按要求穿防护服防护服接触传播：主要感染控制方法接触传播：主要感染控制方法患者应隔离治疗患者应隔离治疗负压病房负压病房悬挂悬挂隔离标识隔离标识严格空气消毒严格空气消毒病人条件允许时，佩戴外科口罩病人条件允许时，佩戴外科口罩医务人员进入患者病房时戴医务人员进入患者病房时戴帽子帽子、N95N95口罩口罩进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜护目镜或或防护面罩防护面罩，穿穿防护服防护服接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应应戴手套戴手套空气传播：主要感染控制方法空气传播：主要感染控制方法患者应患者应隔离隔离治疗，限制活动治疗，限制活动悬挂悬挂隔离标识隔离标识加强通风，或空气消毒加强通风，或空气消毒病人条件允许时，佩戴外科口罩病人条件允许时，佩戴外科口罩与患者近距离（与患者近距离（1m1m内）接触，应戴内）接触，应戴帽子帽子、N95N95口罩口罩进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜护目镜或或防护面罩防护面罩，穿穿防护服防护服接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应应戴手套戴手套飞沫传播：主要感染控制方法飞沫传播：主要感染控制方法评审要点及评价标准（六）评审要点及评价标准（六）： 制度。随机抽查制度。随机抽查3-53-5名医务人员手卫生方法不符合要求每名医务人员手卫生方法不符合要求每人扣人扣0 05 5分。（分。（全体医务人员应该人人过关！）全体医务人员应该人人过关！） 需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点： 1、手卫生手卫生2 2、怎样洗手：、怎样洗手：七字口诀七字口诀内、外、夹、弓、大、立、腕内、外、夹、弓、大、立、腕评审要点及评价标准（七）评审要点及评价标准（七）：医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理。随机抽查医务医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理。随机抽查医务人员医疗活动过程职业暴露防护措施未落实不得分。人员医疗活动过程职业暴露防护措施未落实不得分。 需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点： 1、防护：、防护：接种接种病原体病原体、经血传播疾病经血传播疾病防护措施有哪些？防护措施有哪些？ 2、报告：、报告： 职业暴露的报告程序：职业暴露的报告程序： 。 职业暴露后职业暴露后-报科主任报科主任-填登记表填登记表-科主任签字科主任签字-当事人报院当事人报院感科感科-评估伤情和必要检查评估伤情和必要检查-给出处理意见。给出处理意见。 3、处理：、处理： 处理流程：处理流程： 冲洗冲洗-消毒消毒-报告报告-监测监测-预防性用药预防性用药局部处理原则 1）、用肥皂液和流动水冲洗污染的皮肤）、用肥皂液和流动水冲洗污染的皮肤5分钟，分钟，如眼睛受到血液、体液喷溅，用生理如眼睛受到血液、体液喷溅，用生理 盐水冲洗。盐水冲洗。（2）、如有伤口，应当在伤口近心端轻轻挤压，）、如有伤口，应当在伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（3）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：安尔碘、如：安尔碘、75%乙醇或者乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，碘伏进行消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应当反复用生理盐并包扎伤口。被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。水冲洗干净。 评审要点及评价标准（八）评审要点及评价标准（八）：医疗废物、污水处理的管理与操作流程。医疗废物、污水处理的管理与操作流程。 需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点： 1、正确分类：、正确分类： A、感染性废物、感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。疗废物。 B、病理性废物、病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体。诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体。 C、损伤性废物、损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。 D、药物性废物、药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。 E、化学性废物、化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品 2、正确收集：、正确收集： 使用分色垃圾袋、密闭转运；使用分色垃圾袋、密闭转运； 黑色收集黑色收集生活垃圾；生活垃圾；黄色黄色收集收集医疗垃圾医疗垃圾 红色红色收集收集放射性和其他毒性垃圾放射性和其他毒性垃圾评审要点及评价标准（十）评审要点及评价标准（十）： 落实消毒隔离制度及防护措施，医务人员准确掌握传染落实消毒隔离制度及防护措施，医务人员准确掌握传染病诊断标准。抽问病诊断标准。抽问医护人员医护人员3-5人，不熟悉消毒隔离制度人，不熟悉消毒隔离制度不不得分得分，对密切接触者未采取预防控制措施，对密切接触者未采取预防控制措施扣扣1分分。 需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点： 1、消毒隔离制度；（见、消毒隔离制度；（见2009年医院制定的工作制度、职年医院制定的工作制度、职责）责） 2、预防控制措施、预防控制措施评审要点及评价标准（十三）评审要点及评价标准（十三）： 各重点部门制度及措施建全。各重点部门制度及措施建全。 需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点： 手术室、产房、口腔科、检验科、内镜室、手术室、产房、口腔科、检验科、内镜室、消毒供应室、重症监护室、病理科消毒供应室、重症监护室、病理科掌握相掌握相应的感染预防控制措施。应的感染预防控制措施。