2022年2022年护理文件书写规范 .pdf

护理文件书写规范文件书写规则记录必须及时、准确、真实、客观、完整。应用医学术语，语言要通畅，内容要简明、扼要。各种表格必须用蓝黑色钢笔或碳素笔填写。页面整洁、字迹工整。记录人签名，以明确职责。度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。书写过程中若出现错误，应在错字上用蓝色双线表示并签名，不得任意涂改、或用刀刮、剪帖等方法抹去原来字迹。护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。未取得职业资格的护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。体温单医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）危重患者护理记录单手术护理记录单住院患者病情报告（保留一年）医嘱本（保留两年）体温单书写方法1 体温单 主要用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期体温单排列在病历最前面。2 一般项目：如姓名、科别、床号、住院病历号、日期等均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。填写“ 日期” 栏时，每页第一日应填写年、月、日，如2010-7-7，其余6天只填写日期。如在 6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。接页时填写月份、日期（一月份不应写元月）。在4042间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间，如“ 入院于九点三十分 ” 。转出科室不必填写。3 病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线 1015次处用蓝黑墨水、 碳素墨水笔注明“ 请假” ，在离院和回院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线1015次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“ 外出” ，如病人拒测体温，则在体温单呼吸线 1015次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明拒测” ，并记录在交接班报告上。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。4 体温用蓝色笔表示，脉搏、心律、呼吸用红笔表示。体温临床常简写成 “T”。有以下几种。(1)腋下温度以蓝色 “x”表示。 (2)口腔温度以蓝色 “. ”表示。(3)直肠温度以蓝色 “o”表示。(4)降温 30min后所测体温以红色 “o”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连。下次体温与降温前体温相连。两次体温之间以蓝线相连，在同一读数时也要用蓝线连接。脉搏临床常简写成 “P”。以红色 “. ”表示，两次之间以红线连接，两次脉搏同一数值也用红线连接。如与体温相遇时应先划体温， 然后以红圈划于体温外面， 两次之间数值相同时上用蓝线，下用红线相连心率 以红圈表示，如 “O ”,两次心率以红线相连。当心率与脉搏两条曲线的交点重合在同一数值时,应将脉搏红点画在内，心率以红圈画在外面，如“ ” 。如出现绌脉，将相邻两次心率之间用红线相连，脉搏和心率之间用斜线填充。呼吸临床常简写成 “R ”。在呼吸栏内用斜线填充。在34以下表格内用红色水笔填写以下各项。(1)大便次数用红色水笔填写在相应日期后面的小格中名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - (2)每日液体出入量以毫升表示，夜班总结 24h总量，用红色水笔填写在相应日期后面的小格中，只写数值，不写单位，小便失禁也用“ ” 字迹号，其他如引流量、痰量等酌情记录。(3)血压 (mmHg) 临床常简写成 “BP ”。用红笔写在相应的格中。身高以 “cm ”、体重以“kg”表示，只写数值不写单位。病情危重不宜测体重者应用红色水笔在相应日期的体重栏内注明 “ 平车” 。手术日期手术次日为术后的第一天， 用红色水笔填写术后天数， 连续记录 14d。如果在 14d内做第二次手术，分子为第二次手术后的天数，分母为第一次手术后天数。分娩时间分娩次日为第一天，一直写到出院为止。体温单页数用红色水笔填写。医嘱单书写要求医嘱是指医师在医疗活动中， 为诊治患者在医嘱单上下达的医学指令，是护士对患者实施治疗措施的客观依据，具有法律效应。医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单。医嘱内容及起始、停止时间，应由医师直接书写到医嘱本上或在计算机上直接录入医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应具体到分钟。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。医嘱不得涂改，需要取消时，医师应在其医嘱上用红色水笔标明“ 取消” 字样并签名，注明取消时间。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。在抢救时需下达口头医嘱时，护士必须复述一遍，无误后方可执行。抢救结束时，医师应当即刻据实补写医嘱。医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。1、长期医嘱：有效时间 24小时以上，医师注明停止时间后即失效。2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。3、长期备用医嘱 (prn医嘱)：有效时间在之 24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。4、临时备用医嘱 (sos医嘱)：仅在 12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“ 未用” 并签名。5、 各种药物过敏试验医嘱， 护士执行后应将结果记录在该医嘱末端，阳性结果用红色水笔记录为“(+) ”，阴性结果用蓝色水笔记录为”(-)” ，并在此医嘱后注明皮试药物生产批号。执行护士在执行时间栏内注明皮试执行时间，并在签名栏内签名。6、如因故未执行的医嘱，护士应在执行时间栏内用红色水笔标明“ 未执行 ” ，并用蓝色水笔在签名栏内签名，其原因可以在交班报告中予以说明。现在我们存在计算机医嘱处理及传统医嘱处理两种方法计算机医嘱的处理方法1.医师通过医师工作站直接录入医嘱，下达到护士工作站后由主班护士接受。2.主班护士首先查对医嘱，如医嘱的类别、内容及执行时间等。确定无误后方可存盘执行，对有疑问的医嘱必须查询，严防盲目执行医嘱3.处理医嘱时应根据医嘱类别，遵循先急后缓，先临时后长期的原则，合理处理医嘱。4.主班护士直接打印当天各种药物治疗单、执行单及贴瓶签，并和责任护士共同核对医嘱无误后，在长期医嘱单上签名，注明处理时间。执行护士准确执行后在执行单和贴瓶签内注明执行时间并签名。5.停止医嘱或有患者出院、 转出、死亡时，医师会下达医嘱， 护士应及时撤销与其相关的各类治疗单，执行后在相应签名栏内签名。传统医嘱处理方法处理原则相同。医师将医嘱下达到医嘱本上，主班护士转抄在治疗本上， 并抄写贴瓶签和临时执行单， 并与执行护士核对后在长期治疗单上前执行时间和姓名，执行护士在执行后在临时执行单上签执行时间和姓名。危重症患者书写记录原则名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 1 遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，不能遗失、涂改或伪造。文字工整，字迹清楚，使用医学术语，避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词。上级护士对下级护士有审查修改护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨，修改后应注明修改日期及签名。2 因抢救危重患者未能及时记录时， 应在抢救后 6h内据实补记，并注明抢救完成时间及病理补记时间。当发现病情变化时， 应及时记录。 应用危重患者护理记录单， 内容包括患者姓名、 科室、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、出入量、T、P、R、BP、需监测的各项生理指标、病情记录、签名等。对危重患者应当根据病情变化随时记录。3 患者一旦发生病情变化，护士应当准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器检测指标以及检查结果、皮肤及管道情况、护理措施及效果等。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。4 危重患者护理记录应有小结。 小结内容包括患者生命体征、 意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7:0019:00用蓝色水笔划横线总结 12h 出入量，再横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要记录12h病情变化； 19:007：00用红笔在其下划横线总结 24h出入量，再横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。手术护理记录书写手术护理记录是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料及术毕离开手术室护理交接要点等的记录，应在手术结束后立即完成。手术后记录单随病历带回病房， 与病房护士交接完毕后， 双人签名，将手术记录单保存于病历中，作为永久性存档。住院患者病情报告书病情报告是临床护理工作的文字资料，是当日各班护士交流患者信息的一种方式。报告能使各班护士了解上班患者的情况， 以及本班的工作重点和需要连续的观察的重点患者。通过报告的书写， 有助于护士运用逻辑思维， 提高分析综合的能力， 它能反映护士临床业务水平和工作质量，并能为护理部提供信息。因此，它是可作为护理质量考评的依据之一。要写出高水平的病情报告，除要深入了解患者的整体情况外， 还必须具有扎实的医学及护理专业知识，使病情报告成为有价值的科学资料。病情报告每月上交护理部审阅，一般应保存1年以备查阅。病情报告书写的目的住院患者病情报告是值班护士以文字形式报告其在值班时间内重点患者的病情及有关事项，是接班者了解患者人数的变化， 重点患者病情的变化 (生理及心理 )、治疗、护理过程或效果以及特殊的检查、试验等，以提高其预见性和计划性，为本班工作做好必要的思想和物品准备(如抢救物品和药品 )，以便应及时使用。 同时也可通过报告有重点的进行连续性的病情观察，加强护理的目的性和针对性， 确保护理质量顺序填写楣栏各项先填写当日离去病房的患者：出院、转出、死亡填写住入病房的患者：新入院、转入填写本班的重点患者：手术前后、分娩、危重及有异常特殊情况等患者要求报告书写者必须掌握本科疾病的相关知识，如发病原因，病生理变化、临床表现、治疗原则及护理措施。必须深入病房了解病情，掌握在疾病过程中患者对治疗、护理的心身反应及效果评价。书写报告要突出重点，简明扼要，要具有真实性、准确性、逻辑性和全面性，要运用医学术语。填写报告首页，栏目要齐全，以后每页要写明日期、页数、科室。要求字迹工整，语句通顺，不得随意涂改，签名要工整、清楚、便于识别。白班报告用蓝色水笔书写，夜班报告用红色水笔书写。危重患者用红色水笔在诊断下一行做“ ” 符号，新入院（转入）、手术、分娩者在诊断下一行用红色水笔分别写明 “ 新” 、“ 手术” 、“ 分娩” 字样。写住院患者病情报告及护理记录时除描述上述不同的病情外，还应阐明其处理措施及效果评价。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 新入院患者（转入）病情报告应写明患者姓名、诊断、性别、年龄、进入病房时间、方式(步行、平车、轮椅等 )。入院时的生命体征 (T、P、R、BP)。简要写明主诉及入院时主要症状、体征、病情变化、处理对策及效果。个人生活习惯、饮食、需要特殊交代的事项。护理需密切观察的事项。手术患者病情报告术前应写明准备手术的日期、 时间、将在何种麻醉方式下实行何种手术、术前准备 (皮肤、胃肠道)、用药情况 (晚间或术前用药 )、患者的心理反应等。术后对当日手术回病房的患者应写明回病房的时间、采用何种麻醉、 实行何种手术、 术中的情况 (出血、输血、输液情况 )、清醒时间、回病房后的情况，如血压的变化，伤口有无渗血、渗液，敷料有无松动、移位，各种引流管是否通畅，引流物的性质、颜色及量，手术部位，脏器功能，排尿、排气情况，伤口疼痛及镇静药的使用情况，采取何种卧位，静脉输液及特殊治疗。危重症患者病情报告危重患者、抢救、病情突变、实行特殊检查及治疗者，应写明主诉及生命体征，意识障碍者应写明其程度即开始时间和连续观察的情况，有无与疾病相关的症状， 特殊抢救治疗的简要经过， 效果的评价及注意事项，出入量的情况。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -