2022年外科学课件-外科感染.docx

精选学习资料 - - - - - - - - - 外科学课件 - 外科感染外 科 感 染 Surgical Infection 中南高校湘雅三医院感染外科教研室卢焕元概论浅部化脓性感染手部急性化脓性全身性外科感染有芽孢厌氧菌感染抗菌药物的合理应用70% 30% 外科感染在外科疾病中的比例 Surgical infection Wound, Tumor and other Surgical infection Wound, Tumor, Other 概论 外科感染 : 需要外科治疗的感染 , 包括创 伤、手术、烧伤等并发的感染；分类: 一、按病菌种类和病变性质归类 1、非特异性感染 化脓性或一般性感染 2、特异性感染 二、按病变进展过程区分 1、急性感染 3 周以内名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2、慢性感染 连续达 2 个月以上3、亚急性感染 原发、继发 ; 外源性、内源性 ; 条件性、二重、院内感染 病因人体的正常菌群变成病菌或者外界的病菌大量侵入组织内繁衍 , 同时人体的抗感染才能有肯定的缺陷；一、病菌的致病因素1、病菌的自身结构 粘附因子、荚膜2、病菌毒素 3、病菌数量胞外酶 外毒素 内毒素二、人体受感染的缘由 1、局部情形 皮肤或黏膜缺损 管道堵塞使内容物淤积 局部组织血流障碍或缺血 皮肤或黏膜先有其它病变 2、全身性抗感染才能降低创伤、激素、放化 疗、免疫低下 条件性或机会性感染 : 在人体局部或 / 和 全身的抗感染才能降低的条件下 , 原来 栖息于人体但未致病的菌群可以变成致 病微生物 , 所引起的感染；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - 二重感染或菌群交替症 : 在感染用某 种广谱或联合的抗菌药物治疗过程 , 原先的病菌被禁止 , 但耐药的金黄色 葡萄球菌、难辨梭菌或白色念珠菌等 大量繁衍 , 致使病情加重；防 预 一 防止微生物污染 1 、实施卫生治理 ;2 、严格消毒灭菌 ; 3 、无菌操作 ;4 、正确处理创口 二 支持机体的抗感染才能 1 、使用特异性免疫 如 TAT; 2 、治疗原发病 ; 3 、改善养分状况 病理 一、非特异性感染 典型的临床表现 : 红、肿、热、痛、体温上升 病变的转归 1、炎症好转 2、局部化脓 3、炎症扩展 4、转为慢性炎症 二、特异性感染 1、结核 : 形成特殊的浸润结节、肉芽 肿、干酪样坏死、冷脓肿 2、破伤风、气性坏疽 : 起病急 , 前者致肌 痉挛 , 局部炎症少 ; 后者组织水肿产名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - 气, 病变 3、真菌感染 : 形成肉芽肿、显现溃疡、脓肿、空洞诊断一、临床检查 1、全身状态 2、局部表现 3、器官 - 系统的功能障碍 4、特异性表现 5、相关的其它病史 二、检查1、试验室检查 2、影像学检查 .治疗白细胞数及分类病菌鉴定.局部处理 1 、爱护局部 , 防止扩散； 2、浅部 : 湿敷、理疗、引流；3、深部 : 手术 .抗菌药物的应用 .改善全身状态浅部化脓性感染 疖 病因和病理是单个毛囊及其四周组织的急性化脓性感染；病菌以金黄色葡萄球 菌为主 , 偶可见由表皮葡萄球菌或 其它病菌致病；名师归纳总结 下腰及臀部多个散在疖肿, 中心第 4 页,共 15 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 有白色脓头；临床表现 红、肿、痛、脓栓形成 <2cm 危急三角区 诊断预防和治疗 争取在早期促进炎症消退 , 局部 化脓时及早使脓排出体外 , 并准时 排除全身性不良反应； 痈 指邻近的多个毛囊及四周组织的、急性化脓性感染；病菌以金黄色葡萄球菌为主；常发生于老年人 , 项部和背部 .预防: 与疖同.治疗: 1.准时应用抗生素 , 防止脓毒症 2.局部处理 :A. 初期可外敷鱼石脂、金黄散 ;B. 成脓后“ 十” 字切开 .皮下蜂窝组织炎是指疏松结缔组织的急性感染 , 可发生在全身的各个部位；病菌多为溶血性链球菌金萄菌； 2.新生儿皮下坏疽 3.老临床表现 : 1.一般性皮下蜂窝织炎年人皮下坏疽 4. 颌下急性蜂窝织炎 5. 产气性皮下蜂窝织炎 .一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染 , 发病时伴恶寒发热 , 局 部肿痛 , 边缘不清 , 淋巴结肿大名师归纳总结 .新生儿皮下坏疽背臀部多见, 患儿发热、不进乳或昏睡, 第 5 页,共 15 页皮肤发红、质地变硬并扩大, 中心变软起- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 水泡 , 严峻时皮肤坏死破溃.老年人皮下坏疽背部或侧卧着床处红肿痛 , 伴发热 , 全身不适 , 继之变暗波动感 , 穿刺有脓.颌下急性蜂窝织炎源于口腔或面部, 口腔者易堵塞通气 , 颌下、口底肿胀 ; 面部者红肿热痛 , 全 身反应重.产气性皮下蜂窝织炎病菌为厌氧菌, 炎症仅在皮下层 , 初期同一般性皮下蜂窝织炎 , 但进展快 , 且有捻发音诊断 : 依据病史及化验易于诊断鉴别诊断 : 硬皮病 : 皮肤不红 , 体温不高 小儿急性咽炎 : 颌下肿胀较轻 , 咽部发红明显 气性坏疽 : 伤及肌肉 , 运动障碍 , 细菌培育确诊防治 : 留意卫生 , 挑选有效药物, 局部切开引流；对证支持治疗；.丹毒皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致；.部急性淋巴结炎和淋巴管炎.链球菌金萄菌侵入淋巴流 , 发于各部位.临床表现 : 急性淋巴结炎 : 淋巴结肿大、疼痛、触痛 .形成肿块、疼痛加重、皮肤红热 .脓肿形成 急性淋巴管炎 :. 层.红丝疔; 深层.条形触痛区名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - .诊治: 诊断不难 , 但需同时诊治原发病 甲沟炎和指头炎 临床表现甲沟炎 : 一侧甲沟皮下 , 红肿痛 .波 动感 .扩至另侧 , 疼痛加剧 .指头炎指头炎 : 手指末节 , 轻度肿红剌 痛. 跳痛 , 伴全身症状 .疼痛减轻 , 皮色变 白.破溃, 可伴骨髓炎 治 疗掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染临床表现一、化脓性腱鞘炎: 疼痛 , 肿胀以中、近节为主, 关节轻屈二、化脓性滑囊炎 : 桡侧.拇肿胀不能伸 , 中节及大鱼际触痛 ; 尺侧.小指肿、环指半屈 , 小鱼际触痛三、化脓性深间隙感染 屈, 伸就痛 , 掌心变平 掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染 治疗 .化脓性腱鞘炎 : .化脓性滑囊炎 : 化脓性深间隙感染 : 病因: 虎口肿、痛 , 示拇微名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - 静脉导管感染 catheter-related infection 其是中心静脉置管 , 静脉留置导管 , 尤护理不慎或留置时间过长而污染 , 很简单成为病原菌直接侵入血液的途径；全身性外科感染肠源性感染 gut-derived infection 菌所” 和“ 内肠道是人体内最大的“ 储毒素库”, 在严峻创伤等危重的病人 , 肠 黏膜屏障功能受损或衰竭时 , 肠内致病菌 和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感 染 ；全身性感染的常见致病菌 1、革兰染色阴性杆菌 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌 三低现象 低温、低白细胞、低血压 2、革兰染色阳性球菌 金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌 3、无芽孢厌氧菌 不易检出 , 脓液有粪臭样恶臭 4、真菌 条件性感染 临床表现 1、骤起寒战、继以高热 40-41 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2、其它表现 试验室检查 : 白细胞 血细菌培育 脓毒症类型 1、革兰染色阳性细菌脓毒症 2、革兰染色阴性细菌脓毒症 3、真菌性脓毒症 治疗 1、原发感染灶的处理 2、抗菌药物的应用 3、支持疗法 4、对症治疗全身炎症反应综合征 Systemic inflammatory response syndrome, SIRS 感染因素病毒、细菌、真菌、原虫等体内炎症介质大量释放SIRS非感染因素创伤、休克、胰腺炎等 SIRS 的临床表现体温 38 ° Cor 36 °C 心率 90 /min 呼吸 20/min or PaCO2 32mmHg 白细胞计数12× 109/L or 4 × 109/Lor 未成熟粒细胞 10% 临床上显现上述两项或两项以上表现时 , 即为 SIRS脓毒症sepsis 概 念 concept 脓毒症 sepsis 是有全身炎症反应表现 , 如体温、呼吸、循环改 变的外科感染的统称；脓毒综合征 sepsis syndrome 脓毒症合并有器官灌注不足的表现, 如 酸中毒、少尿、急名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - 性神智转变等； 菌血症 bacteremia细菌侵入血液循环 , 血培育呈阳性者；临床表现 clinical situation 脓毒症的临床表现体温上升、头痛、 头昏、食欲不振等急性中毒症状, 且急剧加重 , 快速进展 血液系统转变黄疸、贫血 溶血 皮下淤血 Cap壁受损、凝血障碍 致病菌进入血液, 繁衍并产生大量毒素 各脏器受损的临床表现脑 神志淡漠 , 烦躁,谵妄和昏迷心 脉搏细速 , 血压下降肺 呼吸急促 , 呼吸困难 肺水肿 肝 肝脏肿大 ,SGPT 上升脾 脾脏肿大 网状内皮系统反应性增生 肾 肾功能损害消化道 肠麻痹 , 肠胀气 腹胀, 腹泻细胞混浊、肿胀, 灶性坏死, 脂肪变性等 脓毒症及相关情形的诊断依据疾 患 诊断依据菌血症血培育阳性脓毒症临床有感染证据全身炎症反应综合征的表现名师归纳总结 脓毒综合征血培育可阳性临床有脓毒症的依据合并器官灌第 10 页,共 15 页注不足的任一表现低氧血症血乳酸水平超过正常上限少尿, 尿量< 25ml/h 精神、神志状况转变等- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 获得性免疫缺陷综合征与外科感染获得性免疫缺陷综合征 艾滋病 Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS 是由人类免疫缺陷病毒 human immunodeficiency virus, HIV 引起的以细胞免疫缺陷为主的临床综合征 , 常并发条件感染及继发性恶性肿瘤； 艾滋病是一种性传播疾病 , 预后差 , 死亡率高；传播途径 HIV 存在于各种组织与体液之中 , 以血液、精液、阴道分泌物中含量最高 , 艾滋病是一种性传播疾病； HIV 的传播途径同性或异性之间的性接触静脉注射成瘾药物者共用注射器输注 HIV 污染的全血或血液制品母婴传播 , 感染 HIV 的母亲在妊娠、 分娩或哺乳过程中的传播 HIV 传播必需同时具备的条件有大量的病毒从感染者体内排出；排出的病毒要经过肯定方式传递给他人；有足量的病毒进入体内临 床 表 现原发病表现 AIDS 多见于青壮年,80%无临床表现 , 成为病毒携带者埋伏期 210 年前驱症状 :体重减轻、发热、乏力以及淋巴结肿大继发外科感染食管溃疡、穿孔卡氏肺囊虫肺炎 大疱切除 消化道出血、溃疡、穿孔肝脏并发甲、乙、丙、戊型肝炎胆囊炎、胆管炎阑尾炎念珠菌、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、隐球菌、结核杆名师归纳总结 菌等治疗 “ 鸡尾酒”疗法 强效抗病毒治疗HAART病第 11 页,共 15 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 人每年需要支付3 万元的药费 国产新药 : 去羟肌苷、司他夫定改善机体免疫状态干扰素治疗并发症的治疗 有芽孢厌氧菌感染 破伤风 常和创伤相关连的一种特异性感染 创伤 不洁条件下分娩的产妇和新生儿病菌破伤风梭菌 , 革兰氏阳性 , 厌氧产生外毒素 - 痉挛毒素和溶血毒素抗击力强缺氧环境病理生理 : 抑制突触释放抑制性传递介质临床表现 : 埋伏期 6-12 天 越短预后越差典型症状 在肌紧急性收缩的基础 上, 阵发性强力痉挛肌群的影响次序 : 咀嚼肌 .表情肌、颈、背、腹、四 肢肌.膈肌征象 : 角弓反张鉴别诊断 : 1、化脓性脑膜炎2、狂犬病3、其它预防早期完全清创 , 改善局部循环人工免疫 : 名师归纳总结 1、自动免疫类毒素第 12 页,共 15 页抗毒素 TAT 2、被动免疫- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 治疗 1、清除毒素来源 2、中和游离毒素 3、掌握和解除痉挛 4、保持呼吸道通畅 , 防治并发症 5、支持和抗炎治疗 抗菌药物的合理应用 作用 : 预防、掌握、治疗外科感染；意义 : 增加手术安全性、削减术后并发 治愈率；症、扩大手术范畴、提高不合理应用 : 增加耐药性、导致二重感染、引起过敏反应、毒性 反应 抗菌药物的作用机制 .阻碍细菌细胞壁的合成 .阻碍细菌内蛋白质的合成 .损耗细菌细胞膜的功能 .转变核酸代谢 , 阻碍遗传信号的传导 围手术期预防用药 .术后感染发生率高 5% .一旦感染后果严峻 主要适应症 : 严峻创伤、结肠手术前肠道准 备、大面积烧伤、急症病人其它部位有化脓名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - 性感染、病人防备机制受损、有心脏瓣膜病需手术、人造物留置手术、施行器官移植手 术治疗外科感染 .未局限化的外科感染 .结合手术外科感染 初期药物挑选是体会性的 后期依据药敏试验结果体内与体外抗菌作用相符率超过 70%；.给药途径 : 静脉分次给药 .给药剂量 :3-4 倍 T1/2, 给药剂量个体化 .疗程: 一般 5-7 天, 严峻感染适当延长 , 骨髓炎在感染掌握后 2-3 周停药；联合用药 : 作用 : 提高抗菌效能、降低单药剂量、减较少毒性 反应、削减 耐药性 适应症 : 多种细菌混合感染、单一药物不能掌握的感染、缘由不 明的严峻感染和脓毒症、削减个别药物剂量降低毒性反应、防止耐药、显现二重感染、加入理化特性不同药 物；原就 : 依据联合药敏试验 抗菌药物不良反应与耐药性 .毒性反应 : 与剂量有关名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共 15 页精选学习资料 - - - - - - - - - .变态反应 : 与剂量疗程无关.二重感染.细菌耐药性名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页,共 15 页