2022年型糖尿病门诊基本诊疗路径.docx

名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -2 型糖尿病门诊基本诊疗路径（试行）【一】 2 型糖尿病差不多诊疗路径标准门诊流程一适用对象 第一诊断为 2 型糖尿病 ICD-10 E11.2-E11.9 需进 行高血糖操纵及随诊患者；二诊断依据依照 WHO1999年糖尿病诊断标准、2022 年版中国 糖尿病防治指南中华医学会糖尿病分会,2022 年；1. 有糖尿病症状典型症状包括多饮、多尿和不明缘故的体重下降等者满意以下标准中一项即可诊断糖尿病: ；1任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L200mg/dl2空腹禁食时间大于7.0mmol/L126mg/dl；375g 葡萄糖负荷后11.1mmol/L200mg/dl；8 小时血浆葡萄糖2 小时血浆葡萄糖2. 无糖尿病症状者,需隔日重复检查确诊；三进入路径标准1. 第一诊断必需符合 E11.2-E11.9 ；2 型糖尿病 ICD-10 疾病编码2. 除外 1 型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其 他因素所导致的血糖上升；细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 1 页,共 12 页 - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -3. 当患者同时具有其他疾病诊断,如在就诊期间不需特别处理也不阻碍第一诊断路径流程实施时,能够进入路径；四治疗方案的挑选及依据依照 2022 年版中国糖尿病防治指南尿病分会, 2022 年等；1. 一般治疗1糖尿病学问训练；2饮食治疗；3运动疗法；2. 药物治疗 口服降糖药治疗、胰岛素治疗；五挑选用药 依照 2022 年版中国糖尿病防治指南中华医学会糖中华医学会糖尿病分会, 2022 年,国家差不多药物处方集 2022 年版基层部分,国家差不多药物临床应用指南2022 年版基层部分等1. 口服降糖药治疗1磺脲类：要紧通过刺激胰岛 细胞分泌胰岛素,增加体内的胰岛素水平而降低血糖；用于2 型糖尿病有肯定胰岛素分泌功能且肝肾功能正常的患者；常用药物为格列美脲、格列齐特一般片或缓释片、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲；挑选时留意药物副作用；2二甲双胍：作为2 型糖尿病的一线用药,如无不耐受或禁忌症可贯穿治疗始终,要紧药理作用是通过削减肝 脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抗击而降低血糖；细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 2 页,共 12 页 - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -3 - 葡萄糖苷酶抑制剂：通过抑制肠道- 葡萄糖 苷酶,延缓碳水化合物在小肠上部的吸取而降低餐后血糖；常用药物为阿卡波糖、伏格列波糖；4非磺脲类胰岛素促泌剂：要紧通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖；其特点为口服吸取快,30min 后即有促胰岛素分泌反应；常用药物有瑞格列奈、那格列奈；5胰岛素增敏剂：通过增加靶细胞对胰岛素作用的 敏锐性而降低血糖；可增强胰岛素对骨骼肌、肝脏、脂肪组织的作用而直截了当减轻胰岛素抗击；常用药物有吡格列 酮、罗格列酮；6DPP-4抑制剂： 通过抑制 DPP-4 而削减 GLP-1 在体内的失活,使内源性GLP-1 水平上升； GLP-1 以葡萄糖浓度依靠的方式增强胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌；目前国 内上市的 DPP-4 抑制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀；2. 胰岛素治疗 作用机制为补充体内胰岛素不足；通常所用的胰岛素包 括动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物；动物及人胰岛素 应于餐前 30min 皮下注射；初始剂量一般按每公斤体重每天 单位赐予 , 依据治疗后血糖情形进行剂量或方案的 0.2-0.4 调整；关于差不多在二级以上医院确定胰岛素治疗方案的可 接着使用胰岛素治疗,原那么上不推举在基层医疗机构门诊 起始使用胰岛素治疗；适应症： 2 型糖尿病胰岛功能差,饮食运动及口服药不能使代谢操纵达标者；2 型糖尿病应激状态时如大手术、严肃外伤、感染等 ；妊娠糖尿病或 2 型糖尿病并妊娠和分娩时； 2 型糖尿病有严肃心、眼、肾、神经等并发症；2 型糖尿病合并急性并发症,如酮症酸中毒、高渗综合征；以及禁忌使用口服药时,可用胰岛素治疗；3. 针对伴发疾病治疗的药物,如降压药、调脂药、抗血小板集合、改善微循环药物等；4. 对症治疗药物,依照患者情形挑选；细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 3 页,共 12 页 - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -5. 中医治疗；六门诊期间检查项目 1. 初诊时必检项目1尿常规包括酮体、肝肾功能、血脂、电解质、糖化血红蛋白 HbA1c或糖化血清蛋白；2对初诊糖尿病前期患者,行糖耐量试验OGTT1-2 以明确诊断；已明确诊断者,有条件时自行监测就诊前 天全天血糖谱空腹、三餐前后、必要时加睡前,就诊时 抽血查空腹及餐后 2 小时血糖；2. 并发症相关检查有条件时开展尿白蛋白 / 肌酐、 24 小时尿蛋白定量、眼底检查、神经 传导速度,心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等；3. 选检项目基层无法开展者可转上级医院检查1依照患者病情可选检血常规、血生化其他项目、大便常规、胸片、心电图、腹部超声等检查；2糖尿病血管并发症检查可进行 运动平板试验检查；24h 动态血压监测,3考虑糖尿病神经病变时进行震惊觉和温度觉测定、10g 尼龙丝压力检查、踝肱比检查；4需排除肿瘤者进行肿瘤指标筛查,考虑感染时进 行感染性疾病筛查；5需明确酸碱平稳紊乱者进行动脉血气分析；细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 4 页,共 12 页 - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -4. 复诊必检项目尿常规包括酮体、空腹及餐后2 小时血糖、肝肾功能、血脂、电解质、糖化血清蛋白果糖胺等；七变异及缘故分析显现需要住院或转诊治疗的状况；八住院指征1. 显现急性并发症低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸 中毒、乳酸酸中毒等；2. 显现严肃的糖尿病慢性并发症糖尿病肾病,眼部、心血管或神经系统并发症,皮肤病变,糖尿病足等,或合 并感染；3. 门诊药物治疗成效差,血糖波动较大,口服药转换成 胰岛素治疗而患者不能把握；4. 伴有增加操纵血糖难度的合并症,或必需同时服用对 血糖或降糖药物有阻碍的药物；5. 患者对胰岛素制剂、降糖药物过敏；【二】 2 型糖尿病门诊差不多诊疗路径双向转诊流程一向上级医院转诊指征如遇以下情形基层医疗机构门诊不能处置应考虑向上 级医疗机构转诊：1. 初次创造血糖反常,病因和分型不明确者；2. 儿童和年轻人 年龄 <25 岁 糖尿病患者；细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 5 页,共 12 页 - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -3. 妊娠和哺乳期妇女血糖反常者；4. 糖尿病急性并发症：严肃低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒；5. 反复发生低血糖,血糖难以操纵稳固者；6. 新诊断 2 型糖尿病患者,症状较重,空腹血糖大于13.9mmol/L, 或随机血糖大于16.67mmol/L ；7. 血糖、血压、血脂长期治疗36 个月不达标者；8. 糖尿病慢性并发症 糖尿病足或四周血管病变 视网膜病变、肾病、神经病变、 的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在基层医疗机构处理有困难者；9. 糖尿病慢性并发症导致严肃靶器官损害需要紧急救 治者 急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖 尿病视网膜病变导致的严肃视力下降；糖尿病外周血管病变 导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足 ；10. 血糖波动较大,使用2-3 种口服药至最大剂量,血糖仍不能操纵达标,基层处理困难或需要制定胰岛素操纵方 案者；11. 显现严肃降糖药物不良反应难以处理者；12. 明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医 师进行一次全面评估,对治疗方案进行评估；细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 6 页,共 12 页 - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -13. 医生判定患者合并需上级医院处理的情形或疾病 时；二安全转诊方法、步骤 1. 轻中度 2 型糖尿病或虽血糖较高,反复调整治疗血糖 操纵差者可直截了当转诊；2. 反复显现低血糖者在订正目前低血糖后转诊；3. 有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性昏迷在 静脉输液和小剂量胰岛素点滴过程中由医护人员护送转诊；三转回基层医疗机构诊治 1. 初次创造血糖反常,已明确诊断和确定治疗方案且血 糖操纵比较稳固；2. 糖尿病急性并发症治疗后病情稳固；3. 糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评 估,且病情已得到稳固操纵；4. 经调整治疗方案,血糖、血压和血脂操纵达标：血 糖达标： FPG<7.0mmol/L；餐后 2 小时血糖 <10.0mmoL/L； 血压达标： <140mmHg/80mmHg；血脂达标：LDL-C<2.6mmol/L ,或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐 受剂量；由专科医生填写转诊单,写明患者转回乡镇卫生院或社 区后的诊断治疗、复查建议,并注明医生姓名及联系电话,由患者独自或在家人陪护下自带转诊单前往基层医疗机构；细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 7 页,共 12 页 - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -附表：常用降糖药不包括胰岛素化学名每片支剂量剂量范畴 mg/d备注mg格列本脲2.5 2.5 15.0 餐前 20 30 分钟口服格列吡嗪5 2.5 30.0 餐前 20 30 分钟口服格列吡嗪控释片5 5.0 20.0 餐前 20 30 分钟口服格列齐特80 80 320 格列齐特缓释片30 30 120 轻中度肾功能减退者应监测肾功格列喹酮30 30 180 能变化格列美脲1,2 1.0 8.0 一天一次顿服250mg,消渴丸含格列本脲0.25mg格列本脲 /530 粒含 1.25 餐前 20 30 分钟口服二甲双胍粒7.50mg 格列本脲餐时或餐后服；开头一次250、500、850 500 2000 一日 23 次,以后依照疗效逐步 加量,日最大剂量不超过 2.5g ；以下情形禁忌使用：2 型糖尿病伴 有酮症酸中毒或严肃的慢性并发症,肝肾功能不全, 心力衰竭, 急性心肌梗死, 严肃感染或外伤, 重 大手术以及临床有低血压和缺氧,严肃心、肺疾病患者二甲双胍缓释片500 500 2000 应在刚进食时与食物一起嚼服；本阿卡波糖50、100 100300 药可引起胃肠胀气和腹泻,消化道症状重者慎用伏格列波糖0.2 0.2 0.9 进餐服药 , 不进餐不服药；三餐前米格列醇50 100300 瑞格列奈0.5 、1、2 1 16 15min 服药那格列奈120 120360 进餐服药 , 不进餐不服药；三餐前15min 服药米格列奈钙片10 3060 空腹或进餐时服用,片剂不行掰罗格列酮4 48 开；起始用量4mg,一日一次,经8-12 周治疗,假设空腹血糖操纵 不抱负,可加量至一日 8mg,一次或分次服用罗格列酮 +二甲双胍2/500 1545 起始用量 1530mg,一日一次,吡咯列酮15 细心整理归纳 精选学习资料 必要时可加量至一日45mg日最 第 8 页,共 12 页 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -大剂量西格列汀100 100 西格列汀 +二甲双胍50/500 50/850 沙格列汀5 5 维格列汀50 100 利格列汀5 5 阿格列汀25 25 艾塞那肽18/3ml 0.01 0.02 利拉鲁肽0.6 1.8 注：上述各类口服药可单用或联合应用,并可与胰岛素合用；留意同类药物不要同用,药物剂量视血糖监测结果调整；细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 9 页,共 12 页 - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -常用胰岛素及其作用特点胰岛素制剂30起效时间峰值时间h 作用连续时间 h短效胰岛素 RI1560min 2 4 58 速效胰岛素类似物门冬胰岛素1015min 1 2 46 速效胰岛素类似物赖脯胰岛素1015min 1.0 1.5 45 速效胰岛素类似物谷赖胰岛素1015min 1 2 46 中效胰岛素 NPH2.5 3.0h 5 7 1316 长效胰岛素 PZI34h 810 长达 20 长效胰岛素类似物甘精胰岛素23h 无峰长达 30 长效胰岛素类似物地特胰岛素34h 314 长达 24 预混胰岛素 HI30R,HI70/30 0.5h 212 1424 预混胰岛素 50R0.5h 2 3 1024 预混胰岛素类似物预混门冬胰岛素0.17 0.33h 1 4 1424 预混胰岛素类似物预混赖脯胰岛素250.25h 0.50 1.17 1624 预混胰岛素类似物预混赖脯胰岛素50,0.25h 0.50 1.17 1624 预混门冬胰岛素50 第 10 页,共 12 页 细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -国家差不多药物目录2022 年版 和江西省差不多药物增补目录 2022 年版中的口服降血糖药及胰岛素 动物源胰岛素注射液 短效、中效、长效和预混 ：国家差不胰岛素400单位Insulin 重组人胰岛素注射液短效、中效和预混30R：二甲双胍300单位、 400单位片剂、胶囊、肠溶片剂、胶囊：0.25g 、0.5g Metformin 格列本脲片剂： 2.5mg Glibenclamide 多药物目格列吡嗪片剂、胶囊： 5mg Glipizide 录 2022格列美脲片剂： 1mg、2mg 年版Glimepiride 阿卡波糖片剂、胶囊： 50mg Acarbose 消渴丸丸剂：每 10 丸重 2.5g 含格列本脲 2.5mg参芪降糖颗粒胶 囊、片颗粒剂：每袋装 3g 胶囊：每粒装 0.35g 片剂：每片重 0.35g 江西省差格列齐特片剂： 40mg、80mg 第 11 页,共 12 页 分散片： 40mg Gliclazide 不多药物缓释片： 30mg 瑞格列奈片剂： 0.5mg、1mg 增补目录Repaglinide 罗格列酮片剂： 1mg、4mg 2022 年Rosiglitazone 分散片、胶囊： 4mg 吡格列酮片剂： 15mg、30mg 版Pioglitazone 胶囊： 15mg 细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -【三】 2 型糖尿病门诊差不多诊疗路径表单适用对象： 第一诊断为2 型糖尿病 ICD-10 E11.2-E11.9 患者姓名：性别：年龄：门诊号：门诊就诊日期：年月日主 询问病史及体格检查要 完成门诊就诊病历诊 开具化验单,完善检查疗 完成病情评估和治疗方案工 糖尿病训练,包括饮食、运动治疗,低血糖预防、血糖监测等作 向患者或其家属交待本卷须知,预约复诊日期 血糖监测及预防低血糖健康 训练药 物 治 疗留意 事项病情 变异 记录 糖尿病学问训练 饮食治疗 运动疗法 降血糖药物：口服降糖药、一般胰岛素或人胰岛素 针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调脂药、抗血小板集合、改善微循环药物等 对症治疗药物：依照患者情形酌情挑选 中医治疗：辨证论治,随症加减各类口服药可单用或联合应用,已使用胰岛素的患者,可接着沿用原治疗方案；留意同 类药物不要同时使用,药物剂量视血糖监测结果调整；挑选用药时应具体阅读药品说明 书,药物治疗最常见和严肃的副作用是低血糖,治疗时应进行血糖监测； 无 有,缘故：1. 2. 医师签名细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 12 页,共 12 页 - - - - - - - - -