2022年AB-年-年不良事件数据分析 .pdf

1 2016-2017 年不良事件数据分析及持续改进一、不良事件分类医疗不良事件2 例，II级不良事件1 例， III级不良事件 1 例。护理不良事件共19 例，针刺伤 2 例，错执行医嘱4 例，漏执行医嘱2 例，未转抄医嘱10 例，其他（烫伤） 1 例，III级不良事件1 例。2 19 7 8 21 2016年-2017年不良事件数据统计（数据）医疗护理器械院感药品年份医疗（例）护理（例）器械（例）院感（例）药品（例）总数（例）2016 年0 3 0 1 10 14 2017 年2 16 7 7 11 43 合计2 19 7 8 21 57 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 6 页 - - - - - - - - - 2 药品不良事件共21 例，抗生素相关12 例，活血化瘀药品 5 例，其余为单发病例。院感不良事件8 例，针刺伤5 例，手术室职业暴露事件3 例。器械不良事件7 例， III级不良事件1 例。二、不良事件原因分析1、医疗不良事件原因：1） 、患者病情复杂，2） 、医患沟通有欠缺。2、护理不良事件原因：1） 、责任护士责任心不强，器0% 2% 5% 93% 不良事件分类I级事件II级事件III级事件IV级事件级别例数构成比（ % ）级事件（警告事件）0 0 级事件（不良事件）1 2 级事件（未造成后果的事件）3 5 级事件（隐患事件）53 93 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 6 页 - - - - - - - - - 3 械操作不规范；2） 、因操作不规范及不小心至针刺伤；3） 、因查对制度执行不到位，导致医嘱错执行及漏执行；4） 、出入院病人较多时，主班护士责任心不强，造成未及时转抄医嘱。3、药品不良事件原因：1） 、抗菌药物和活血化瘀药品不按规定使用； 2） 、充分向患者及家属说明药品使用可能发生的不良反应。4、院感不良事件原因：1） 、治疗、有创操作、手术的操作不规范； 2） 、职业暴露的防范意识不强。5、器械不良事件原因：1） 、可能存在个别器械出现质量问题； 2） 、器械生产厂家在生产、包装、配送等环节出现器械损坏至无法使用；3） 、使用前缺少检查。2016-2017年 医疗 安全 不良 事件 发生 原因 分析药品不良反应医疗器械器械本身有无质量问题药物过敏医护原因责任心不强病情危重复杂患者病情器械运送环节至损坏使用前缺少检查医患沟通不按规定使用操作不规范护理质量差查 对 制 度 落实不到位沟通不够患者不配合沟通不足，患 者 家 属期望值高名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 6 页 - - - - - - - - - 4 整改措施：1、加强医患沟通，对疗效和非计划再次手术的情况与患者及家属加强沟通，并记录在案；2、各科室按照科室特点做好操作规范化培训；3、加强护理核心制度的学习，严格执行查对制度及交接班制度，加强责任心，护士长每周参加医嘱大查对；4、实行弹性排班，病人多时合理调配各班人员，减少护理不良事件的发生；5、加强抗菌药物和活血化瘀药品的使用环节监管；6、加强抗菌药物使用的规范化培训；加强器械采购、使用环节监管；7、加强培训，使用器械之前需细心检查；8、再次进行防范职业暴露的培训和操作规范化培训。针对 2016、2017 年多发的两大不良事件（护理、 药品）提出整改措施。护理不良事件共19 例，针刺伤 2 例，错执行医嘱4 例，漏执行医嘱2 例，未转抄医嘱10 例，其他（烫伤） 1 例，III级不良事件1 例。执行医嘱相关的不良事件有16 例，药品不良事件共21 例，抗生素相关12 例，活血化瘀药品5 例，其余为单发病例。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 6 页 - - - - - - - - - 5 执行医嘱相关的不良事件原因分析警示教育、培训不够人员因素制度因素护理的交接班制度、查对制度落实不到位缺乏监管、考核机制工 作 态 度 不 严谨、不细心临床人员缺乏欠缺相互协作、 相互补台的意识执行医嘱相关的不良事件原因分析未严格落实三查八对流程因素查对人员未固定环境因素工作较多，病人催促空 间 嘈杂查对方式有误人员引进机制僵化人员编制得不到解决对医疗行为的安全不理解责任心不强对相关行为无考核机制名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 6 页 - - - - - - - - - 6 药品不良事件改进措施发生药品不良反应及时上报药剂科和医务科发生不良事件后及时与患者及家属沟通安抚患方情绪职能部门和科室加强业务、制度培训加强医患沟通避免事件激化使用药物（抗菌药物、活血化瘀药品）前，适当说明可能的不良反应医务科、药剂科组织临床医师进行抗菌药物规范使用培训并考核科室进行抗菌药物规范培训药品不良事件改进措 施使 用 后 注 意 评 价效果加强药品的使用环节监管使用前严格把握药品适应症使用中（特别是第一次使用时）注意观察，沟通发生药品不良反应及时上报药剂科和医务科检查药品储存环境条件检查药品是否临期或过期医务科、药剂科对临床医师实行抗菌药物分级授权管理向药品厂家进行反馈名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 6 页 - - - - - - - - -