2022年2022年骨盆骨折疾病护理查房 .pdf

疾病查房教案查房题目：骨盆骨折查房时间：主查老师姓名：职称：查房对象一般资料：姓名：吴丽娟性别：女年龄27岁床号： 20 住院号： 467208 学时数： 2h 查房目标：1. 掌握骨盆骨折的临床表现，治疗原则和护理。2. 掌握骨盆骨折合并症的观察和急救处理。3. 熟悉髋部手术后下肢静脉栓塞和肺栓塞的临床表现、预防和急救的流程。4. 了解骨盆骨折的治疗、护理、功能锻炼方法。重点分析内容：1. 骨盆骨折合并症的观察和急救处理。2. 髋部手术后下肢静脉栓塞和肺栓塞的临床表现、预防和急救的流程。3. 骨盆骨折的治疗护理、功能锻炼方法。拟提的问题：1. 股骨髁上牵引的重量？2. 骨盆分离试验和挤压试验阳性？3. 骨盆骨折合并症？4. 骨盆骨折并发低血容量休克的原因6.抗凝药物治疗期间最常见的并发症是什么？从哪些方面观察？7.肺栓塞最常见的临床表现。小结：通过此次查房， 大家已基本掌握了骨盆骨折病人术前术后观察要点，术前术后的主要并发症的观察及护理，掌握了髋部手术后下肢静脉栓塞和肺栓塞的临床表现、预防和急救的流程， 使我们对同种疾病的护理有了进一步的了解，为更好的为病人服务提供了保障。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 8 页 - - - - - - - - - 10 月份疾病查房日期：地点：主持人 ：主查人 ：查房病人 ：床号 20 床姓名：吴丽娟性别女年龄 27 岁住院号 467208 疾病诊断：左髋臼粉碎性骨折，左耻骨上下支骨折，左坐骨支骨折，坐骨神经损伤，双跟骨骨折。手术方式：骨盆骨折外固定支架固定术（一） 简要病史责任护士 : 汇报病史：患者吴丽娟，女性，27 岁，因“ 高处坠落致臀部疼痛，双足肿痛，活动受限 2 小时” 于 2011年 10 月 07 日 16：30 入院。入院诊断：左髋臼粉碎性骨折，左耻骨上下支骨折，左坐骨支骨折，坐骨神经损伤，双跟骨骨折。急诊x线示：左髋臼粉碎性骨折，左耻骨上下支骨折，双跟骨骨折。胸、腹CT、B 超无异常。体格检查： T 35.8 ，P 128次/min，R 28次/min，BP 94/70 mmHg，SpO2 95%。神志清醒，口唇苍白，呼吸急促，四肢偏凉，双侧瞳孔0.25 ，等大等圆，对光反射存在，腹软，左下腹压痛，无反跳痛、肌紧张。左髋、双足跟部、足背肿胀触痛，疼痛评分： 4 分，双足背动脉搏动减弱， 骨盆分离挤压试验阳性， 左髋、双踝活动受限，左下肢及左足背感麻木。入院诊断： 入院诊断：左髋臼粉碎性骨折，左耻骨上下支骨折，左坐骨支骨折，坐骨神经损伤，双跟骨骨折。既往史 ：既往身体健康， 4 年前做过剖宫产手术，否认有“高血压”病史，否认有“糖尿病”病史，否认输血史，否认有药物、食物过敏史。无烟酒嗜好，日常生活规律。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 8 页 - - - - - - - - - 个人史：患者桐乡本地人，农民，否认除血吸虫外疫源疫地接触史。否认饮酒、吸烟、药物等不良嗜好，无冶游史。育有1 女，配偶及女儿均体健，家庭关系和睦。经济条件可，能承受住院费用。家族史 ：父亲死于胰腺癌，母亲体健，一兄弟体健。治疗经过及主要病情经过：10 月 07 日医嘱予以一级护理，吸氧、心电监护，抗休克治疗：输液（706代血浆 1000ml） 、输悬浮红细胞4U，头孢呋辛抗感染。完善相关检查，明确受伤情况及是否合并其他重要脏器的损伤， 动态检测血常规与血凝时间。 骨科处理：行左股骨髁上牵引，牵引重量8 kg，双下肢小腿石膏固定。实验室检查:10 月 07日血常规 :RBC:2.921012/L，HGB82 g/L ，WBC5.0109/L。PT 13.5s， 聚体 1359ng/mL 10 月 08 日 T 37.3， P 94次/min， R 20 次/min， BP 128/66 mmHg， SpO2 97%。患者左下腹压痛好转，左髋、双足跟部、足背肿胀（+） ，疼痛评分 3 分。双足背动脉搏动能扪及。左下肢及左足背仍感麻木。实验室检查:PT：12.6s，聚体10000ng/mL。 医嘱予以低分子肝素钙3000u/ih QD 抗凝治疗，输悬浮红细胞4U，血浆 400ML。患者 2011 年 10 月 10 日在全麻下行骨盆骨折外固定支架固定术及左跟骨切复内固定手术。 1645返回病房， BP 120/70 mm /Hg， P 100次/min，R 20 次/min，SpO2 98%。患者神志清，左髋部及左足部敷料干燥。左足趾感麻木，双足背动脉搏动可扪及。带回髋部切口负压球一个，呈淡血性液体，量为30ml。双上肢静脉留置针各一路通畅，留置导尿通畅，色清。医嘱予以:骨科一级护理，吸氧，心电监护，输悬浮红细胞4U，补液，抗炎，护胃，营养神经，能量支持治疗。2240 患者主诉切口疼痛， 评分 4 分，医嘱予以盐酸布桂嗪针100mg im。 2310 患者疼痛较前好转。评分2 分. 10 月 11 日复查血常规血常规 :RBC3.451012/L，HGB88 g/L， WBC4.6109，PT 12.6s ，聚体 10000ng/mL。1650 查电解质： K：3.23mmol/L ，医嘱予以静脉补钾，2130 补钾后复查电解质： K：3.63mmol/L 。左髋、双足跟部、足背肿胀（+），疼痛评分 3 分。指导双下肢股四头肌舒缩锻炼及被动肌肉按摩。大便三天未解，予以开塞露灌肠后接大便一次。10 月 13日聚体 7560ng/mL，双下肢血管彩超正常。医嘱予以改二级护理,拔除髋部切口负压球，停留置导尿后小便能自解。10 月 24 日 左髋部、双足肿胀消退，足背麻木好转，大便正常。复查血常规，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 8 页 - - - - - - - - - 电解质， PT 均正常，聚体2646ng/mL。目前患者切口部分拆线，能坚持进行功能锻炼，近日将出院。（二）根据病情，提出下列护理问题及护理措施：术前（ 10-7）P1.体液不足的危险 /与骨盆损伤、出血有关P2.周围神经血管受损加重的危险/与骨折有关P3.有感染的危险 /与机体抵抗力下降有关P4.知识缺乏 /与疾病知识不了解有关P5.自理缺陷 /与骨折有关1.4 术前护理P1:体液不足的危险 /与骨盆损伤，出血有关1.将患者置于抢救室，尽量减少搬动。2.体位：平卧，双下肢抬高位，增加回心血量。3.迅速建立两条或两条以上的静脉通路。选择肘关节以上部位或颈外静脉，不宜注射在下肢。根据补液原则有计划按时按量补充晶体液、胶体液、全血或代血浆。必要时进行加压输液或输血。4.吸氧： 45L/分，保持呼吸道通畅。5.心电监护6.严密监测生命体征。 根据病情每 30-60分钟测量一次 P、R、BP、SpO2等变化，及时向医生提供准确的信息，随时调整治疗方案。平稳后改2-4 小时监测一次。7.观察神志、意识，皮肤粘膜、弹性、四肢温度、色泽。观察胸、腹、脑部表现和体征以及多发骨折情况。8.监测尿量。必要时留置导尿管，既可以了解有无泌尿系损伤，又可以准确记录尿量以指导抗休克治疗。9. 保暖，加盖被子，不能用热水袋在体表加温。以免皮肤毛细血管扩张，使内脏器官的血流移向体表， 进一步减少重要器官的血液灌流。而且加热可提高新陈代谢，组织耗氧量增加，加重组织缺氧。O1 10-08 患者生命体征稳定P2：周围神经血管受损加重的危险/与骨折有关名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 8 页 - - - - - - - - - 1.严密观察患者的意识，脉搏，血压，血氧饱和度，尿量，肢端皮温，足背动脉搏动情况的变化。2.观察患肢的肿胀及感觉和血运情况。3.体位，取平卧双下肢抬高位，避免肢体外旋。O2 10 月 10 日坐骨神经损伤未加重P3：有感染的危险 /与机体抵抗力下降有关1.监测患者体温，脉搏、血象变化2.骨牵引针眼处，用碘伏消毒/Bid（及时清除血痂），观察针眼处有无感染情况。3.教会患者有效咳嗽和深呼吸的方法，定时叩肺。4.Q2-4H 抬臀，观察皮肤情况。O3 10 月 10 日牵引针眼无感染，体温正常，皮肤完整P4：知识缺乏 /与对疾病不了解有关1.多巡视病房，听取主诉，并宣教疾病相关知识。2.发放骨科知识宣教本，向病人和家属同时宣教功能锻炼的重要性。3. 指导抬臀、深呼吸有效咳嗽、踝泵活动、股四头肌锻炼的方法。O4 10 月 10 日患者初步了解相关知识，配合锻炼P5.自理缺陷 /与骨折有关1.家属二人陪护。2.护士多巡视病房，观察患者病情及生活所需，做好基础、皮肤和口腔护理，使其增加舒适感。3.传呼铃以及常用物品应放置在患者可取处，协助患者完成进食、穿着、修饰、床上擦浴、卫生、床上大小便。4.加好床栏，防止坠床。O5 10月 10 日满足患者的生活所需，对护理工作满意术后（ 10-10）P1:周围神经血管受损加重的危险/与手术有关P2: 疼痛/与手术有关名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 8 页 - - - - - - - - - P3:PC:栓塞/与手术、长期卧床有关P4:有感染的危险 /与手术、机体抵抗力下降有关P5:有皮肤完整性受损的危险 /与长期卧床、局部皮肤受压有关P6:自理缺陷 /与骨折有关P1:周围神经血管受损加重的危险/与手术有关1.严密观察患者的意识，脉搏，血压，血氧饱和度，尿量，肢端皮温，足背动脉搏动情况的变化。2.观察患肢的肿胀及感觉和血运情况。3.体位取平卧，双下肢抬高位，避免肢体外旋。O1 10月 13 日周围神经血管受损未加重P2: 疼痛/与手术有关1.观察患者疼痛情况，正确疼痛评分2.遵医嘱使用止痛药物，并观察用药不良反应3.安慰病人，指导其用听音乐等转移注意力的方法O2 10 月 13 日患者疼痛评分： 2 分P3:PC 栓塞/与手术，长期卧床致血粘度增加有关1.严密观察患肢皮温，肿胀，足背动脉搏动，感觉，活动情况，观察胸痛、呼吸困难情况。2.指导踝泵活动、股四头肌锻炼的方法。督促患者锻炼4-5 次/天，100-200次/每次。3.给予合适的体位，家属给予双下肢按摩。4.给予高热量、高蛋白、粗纤维的饮食，保持大便通畅，忌用力排便。5.腹部顺时针按摩，空腹饮蜂蜜水，养成排便习惯。排便困难时可使用开塞露或缓泻剂。6.定时监测 PT，D2 聚体。O3 10 月 24 日 患者住院期间未发生栓塞P4:有感染的危险 /与手术、机体抵抗力下降有关1.监测患者体温，脉搏、血象变化。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 8 页 - - - - - - - - - 2.观察伤口敷料情况，观察切口引流液颜色、质、量情况。3. 教会患者有效咳嗽和深呼吸的方法，定时叩肺。4. Q2-4H 抬臀，观察皮肤情况。5.观察做好尿道口的清洁工作，鼓励患者多饮水，观察尿液的颜色，性状，量，必要时做尿液培养6.合理安排时间使用抗菌药物。7.保持病室空气通畅。O4 10 月 24 日住院期间无感染发生P5:有皮肤完整性受损的危险 /与长期卧床、局部皮肤受压有关1.保持床单位，衣物的清洁干燥平整。2. Q2-4H 抬臀，观察骨突处受压皮肤情况。碘伏消毒，每天2-3 次。3.定时按摩受压部位的皮肤。4.正确放置便盆，勿用力拖拉便盆。5.增加营养。O5 10 月 24 日住院期间皮肤无破损P6:自理缺陷 /与骨折有关1.家属二人陪护。2.护士多巡视病房，观察患者病情及生活所需，做好基础、皮肤和口腔护理，使其增加舒适感。3.传呼铃以及常用物品应放置在患者可取处，协助患者完成进食、穿着、修饰、床上擦浴、卫生、床上大小便。4.加好床栏，防止坠床。O6 10 月 24 日满足患者的生活所需，对护理工作满意P7：便秘 /与长期卧床肠蠕动有关（10-11）1.给予高热量、高蛋白、粗纤维的饮食，保持大便通畅。3.予以开塞露灌肠。2.养成腹部顺时针按摩，空腹饮蜂蜜水习惯。4.解大便时围帘保护。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 8 页 - - - - - - - - - O7 10月 14 日患者每天排便一次。（三）责任组长补充1、功能锻炼中增加双上肢扩胸运动等。2、术前聚体 10000ng/mL，护理问题未提出，但相关的护理能在“知识缺乏”中体现。3、病史中聚体 10000ng/mL 后复查结果动态不够及时。（四）讨论内容骨盆骨折多由于强大的暴力造成，可以引起很严重的并发症。而且常较骨折本身更为严重， 骨盆骨折较常见的并发症有休克、直肠及女性生殖道损伤、 膀胱及尿道损伤、神经损伤。骨盆骨折本身并不可怕，因为骨盆周围肌肉多，血液供应丰富，骨折后易于愈合。而这些并发症危及病人的生命。休克、DIC、呼吸窘迫综合征、 继发多器官功能衰竭而死亡。早期有效的抗休克、 制动和心理护理至关重要。内外固定手术后应密切观察病情,注意预防深静脉血栓、肺栓塞、脂肪栓塞、肺部感染、尿路感染,褥疮等并发症。作为骨科护士，在接诊骨盆骨折患者时，首先思想上做好一切抢救的准备工作。因为及时、 合理的早期救治是控制出血、降低死亡率的首要环节。“救命第一”开展有序抢救工作。六、护士长讲解：骨盆骨折的治疗及新进展七、解决问题：通过本次护理查房， 使大家掌握骨盆骨折的临床表现，治疗原则和护理， 掌握骨盆骨折合并症的观察和急救处理， 熟悉髋部手术后下肢静脉栓塞和肺栓塞的临床表现、预防和急救的流程。了解骨盆骨折的治疗、护理、功能锻炼方法。使得大家在今后的工作中能对该种病人进行正确的护理，提高护理质量。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 8 页 - - - - - - - - -