2022年产科病历 .pdf

入院记录姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉 停经 41 周，计划分娩现病史 患者平素月经规律，6/32 天， 末次月经 2019-1-17， 预产期 2019-10-24。自然受孕，停经 30 天查尿妊反（ +） ，无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周 B 超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不详）一个月后正常。孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。停经15 周时始感胎动，活跃至今。孕24周查 75g糖 OGTT ：4.11-7.8-6.1mmol/L。孕期无头晕、 头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不规则岀血及视物不清、血压升高等不适。现以“ 宫内妊娠 41 周，计划分娩 ” 收入院。孕期基础血压90/57mmHg，身高 160cm，孕前体重 49kg，孕期增重 16kg，BMI19.14kg/m2。已建北京市母子健康档案。自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大小便如常。既往史 平素身体健康。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。个人史 原籍北京，长于北京，无外地久居史。无血吸虫病疫水接触史及其他疫区及地方病接触史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无不洁性交史，无性病史。月经婚育史月经初潮 12岁， 经期 6天， 周期 32天， 末次月经日期 2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚， G1P0 ，家庭和睦，配偶体健。家族史 父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 家族史，无糖尿病家族史。体格检查体温： 36.9 脉搏： 82 次/分 呼吸： 20 次/分 血压： 94/61mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，査体合作。皮肤黏膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼脸正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，双侧对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。 颈部无抵抗，颈静脉正常，肝颈静脉反流征阴性， 颈动脉搏动正常， 双侧无杂音。气管居中，甲状腺正常，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，呼吸规整，左肺呼吸音清， 右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第四肋间隙锁骨中线内侧0.5cm。触诊心尖搏动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。 叩诊双侧浊音界正常。 心率 82 次/分，率齐，第一心音和第二心音正常，无杂音，无心包摩擦音。无异常血管征。腹部膨隆，无肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝。腹软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。肝脏未触及，Murphy 征阴性，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在， 肝上界位于右锁骨中线第5 肋间，移动性浊音阴性， 双肾区无叩痛。肠鸣音正常， 4 次/分，无气过水声，血管无杂音。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛。四肢活动正常，双下肢无可凹性水肿。无杵状指（趾）。肛门外生殖器见专科检查。生理反射正常，肌张力正常，肌力5 级。肢体无瘫痪，病理反射未引出， Kernig征阴性。产科检查外阴：已婚未产型。阴道： 畅。宫高：32cm，腹围：101cm，胎位头位，入，胎心 150 次/分。宫颈后位，质软，消70%，开 1-cm，S-1，胎膜未破，估计胎儿3500g。骨盆测量： DC11.5cm ，TO=8-cm ，骶骨曲度中弧，侧壁无内聚，坐骨棘间径 10cm。胎心监护 NST反应型。辅助检查名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 产科超声（2019-10-31，我院）单活胎，头位，双顶径 9.3cm，头围 33.7cm，腹围 35.7cm，股骨长度 7.2cm，胎心胎动可见，胎盘位于前壁，分度II 级，羊水指数 8.9cm。提示：单活胎，头位。初步诊断1. 孕 41 周（G1P0 ，头位）医师签名：时间：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 首次病程记录患者，女， * 岁，已婚，因“停经41周，计划分娩”于2019-10-31经门诊收入院。一、病例特点1、育龄期女性，初产妇2、现病史：患者平素月经规律，末次月经2019-1-17，预产期 2019-10-24。自然受孕，停经 6+周 B 超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服达芙通治疗 （具体用法不详） 一个月后正常。定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。孕期血压、血糖正常。现以“ 宫内妊娠 41 周，计划分娩 ” 收入院。3、既往史 /个人史 /家族史：父亲高血压病，余无特殊。4、月经婚育史：月经初潮12 岁，6/32 天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经， 30岁结婚， G1P0 ，家庭和睦，配偶体健。5、查体：一般情况好，心肺腹查体无异常。产科检查：外阴：已婚未产型。阴道：畅。宫高： 32cm，腹围： 101cm，胎位头位，入，胎心150 次/分。宫颈后位， 质软， 消 70%， 容指， S-1 ， 胎膜未破，估计胎儿 3500g。 骨盆测量：DC11.5cm ，TO=8-cm ，骶骨曲度中弧，侧壁无内聚，坐骨棘间径10cm。胎心监护 NST反应型。6、辅助检查：产科超声（2019-10-31，我院）提示：单活胎，头位。二、诊断1、 孕 41周，孕 1 产 0，头位：患者末次月经 2019-1-17，停经 30 余天自测尿 HCG （+） ，产前检查确诊怀孕，本日行B超提示单活胎，头位，既往无妊娠史，诊断明确。三、诊疗计划1、 完善入院常规检查：血、尿常规等检查。2、 自数胎动，听胎心，每日胎心监护。3、 告知患者及家属患者妊娠已满41 周，有终止妊娠指征，现患者胎儿估计中等大小，骨盆条件基本正常，有阴道试产条件，宫颈条件Bishop评 6 分，入院后予以普贝生促宫颈成熟/催产素点滴，引产，告知存在中转剖宫产、产钳助产等风险，签署知情同意。 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 4、 与上级医师同查病人并指导以上诊疗计划医师签字：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -