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呕血与黑便呕血与黑便 病病 案案 1 患者，男性，23岁，上腹饱胀5h,患者与5h前与朋友聚会，饱餐酒肉（饮酒约500ml），3h前上腹疼痛，口干、恶心饮水少汗后不能入睡，2h前上腹加重。继而恶心、呕吐、初为所进食糜共3次，总量约1500ml,酸臭味，由同学送入急诊，病后觉头昏、恶心、吐后上腹疼痛反而减轻，过去体健，无类似发作。 问诊内容？诊断？Mallory-WeissThis massive vessel with active bleeding was diagnosed in a 58 year- old patient, who presented with tary stools. The first picture shows the lesion after injection of fibrin glue. The right picture shows additionally applied hemoclips. Bleeding stopped at the end of the procedure, but reccurred twice before the patient had to be treated surgically. In dieu-la-foy ulcers an arterial vessel of abnormal size reaches the mucosa causing a tiny ulzeration by permanent compression of the mucosal layer. 恶性溃疡：深、大而不规则，边缘不整齐，底部深而不平，触之硬脆，易出血，活检可鉴别。溃疡良性溃疡：圆形、椭圆形或线形，浅表或凹陷，底有苔（白、黄、黑），周边整齐、肿胀。分期有：活动期（A），愈合期（H），疤痕期（S）。溃疡With the inverted gastroscope a spurting hemorrhage from a fundal varice is discerbnable. Hemostasis is achieved with several low volume injections ofHistoacryl - glue. The right picture shows the therapeutic success. 3.肝、胆道疾病：肝、胆道疾病： 胃底及食管静脉曲张破裂出血胃底及食管静脉曲张破裂出血 胆道出血：炎症、结石、蛔虫、肿瘤等胆道出血：炎症、结石、蛔虫、肿瘤等 均可引起出血均可引起出血 4.胰腺疾病：胰腺疾病： 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌。胰腺癌。上消化道出血的三大病因 消化性溃疡（最常见）消化性溃疡（最常见） 胃底或食管静脉曲张破裂胃底或食管静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变三、临床表现1、呕血与黑便、呕血与黑便l 呕血前：恶心、上腹部不适，腹痛，随后呕血前：恶心、上腹部不适，腹痛，随后呕吐血性胃内容物。呕吐血性胃内容物。l 呕血的颜色：量、胃内停留时间、部位。呕血的颜色：量、胃内停留时间、部位。 鲜红或暗红色、血凝块食管、 量多、胃内停留时间短、； 咖啡渣样棕褐色食管以下、量少、胃内停留时间长。 （Hb+Hcl正铁血红蛋白）三、临床表现黑便的颜色与性状：与出血量和肠蠕动黑便的颜色与性状：与出血量和肠蠕动快慢有关。快慢有关。 紫红色稀便出血量多或肠蠕动快，肠道内停留时间短； 稠厚的黑便肠道内停留时间长。三、临床表现 2.失血性周围循环障碍：失血性周围循环障碍： 10-15%-头晕、乏力、畏寒，血压脉搏无变化; 20%-出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状； 30%以上-急性周围循环衰竭的表现;脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。 3.血液学改变：血液学改变：Hb 4. 氮质血症氮质血症 估计出血量 5 10mld OB+ 50 70mld 黑便 250 300mld 呕血四、伴随症状1.上腹痛：上腹痛： 周期性和节律性周期性和节律性消化性溃疡。消化性溃疡。 慢性上腹痛，无规律性、厌食及消瘦慢性上腹痛，无规律性、厌食及消瘦胃癌。胃癌。 2.肝脾肿大：肝脾肿大： 脾肿大，蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉怒张、脾肿大，蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉怒张、腹水腹水肝硬化肝硬化 肝明显肿大，质地坚硬，血液化验甲胎肝明显肿大，质地坚硬，血液化验甲胎蛋白（蛋白（AFP）阳性）阳性肝癌。肝癌。四、伴随症状3.黄疸：黄疸： 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛肝胆疾病；肝胆疾病；4.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血: 血液疾病及凝血障碍的疾病；血液疾病及凝血障碍的疾病；5.其他其他: 非甾体类药物史、大面积烧伤（非甾体类药物史、大面积烧伤（Curlings ulcer）、颅脑手术（）、颅脑手术（Cushings ulcer） 、严、严重外伤重外伤急性胃粘膜病变；急性胃粘膜病变； 在剧烈呕吐后在剧烈呕吐后食管喷门粘膜撕裂伤。食管喷门粘膜撕裂伤。五、问诊要点 1.确定是否呕血与黑便：确定是否呕血与黑便：呕血前、颜色和进食； 2. 诱因：诱因：饮食、饮酒、药物等； 3. 颜色：颜色：鲜红色、暗红色、咖啡色；紫红色或黑色； 4.呕血量呕血量：（呕吐量是否等于呕血量）可供估计出血量的参考，但由于部分血停留在胃肠里，应根据全身反应估计；五、问诊要点 5.对功能性健康型态的影响：估计出血量最为重要，如是否有口渴、头晕、心悸出汗等，体位改变时心率和血压的变化； 6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气、消化不良史，是否有肝病和长期药物摄入史。六、相关护理诊断组织灌注无效（外周） 血容量不足2.活动无耐力 贫血3.恐惧 4. 潜在并发症 休克5. 有误吸的危险思考题1、 咯血与呕血怎样进行鉴别？2、 怎样根据呕血的颜色判断病情？
