2022年支气管肺炎临床路径分享 .pdf

1 支气管肺炎临床路径一、支气管肺炎临床路径标准住院流程。（一）适用对象。第一诊断为支气管肺炎（ICD-10：J18.001 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 诸福棠实用儿科学（第七版） （人民卫生出版社）1. 发病前可先有上呼吸道感染，起病多急骤， 有发热、 咳嗽、呼吸急促、喘憋等症状，小婴儿常伴拒奶、呕吐、腹泻等；2. 肺部体征：早期或小婴儿可不明显，后期可闻及中、细湿罗音；重症病儿呼吸急促，呼吸频率增快超过40 次/min ；可出现点头呼吸、三凹征，口周、指甲青紫。叩诊可呈浊音。听诊两肺可闻及中、细湿罗音。若有病灶融合扩大，可闻及管状呼吸音；3. 合并心衰时患儿脸色苍白或发绀，烦躁不安，呼吸困难加重，呼吸频率超过 60 次/min （除外体温因素）或出项奔马律及肝脏短时间内迅速增大；4. 实验室检查：（1）外周血常规和CRP ：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高。（2）痰液细菌培养和药敏试验。5. 胸部 X 线摄片或透视见肺纹理增粗，有点状、斑片状阴影或大片融合病灶。若病程较长大于2 周、治疗效果不佳者可行肺CT检查。（三）治疗方案的选择。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 6 页 - - - - - - - - - 2 根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 诸福棠实用儿科学（第七版） （人民卫生出版社）1. 一般治疗：患儿宜减少活动，室内空气清新，饮食宜清淡。病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆或新鲜全血 等支持疗法，提高机体抵抗力；2. 病原治疗：初始治疗是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗。根据病情或病原学检查结果，合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用； 3. 对症治疗：保持呼吸道通畅，氧疗，雾化治疗，防治水、电解质失衡；4. 重症患儿宜应用血管活性药物，如酚妥拉明，酌情加用阿拉明或多巴胺。严重肺炎，喘憋不能缓解者，可短期应用皮质激素；5. 防治并发症及合并症：及时纠正心衰、呼衰、?胃肠功能衰竭、脓胸及脓气胸等。（四）标准住院日为7-14 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10 ：J18.001 支气管肺炎疾病编码；2. 当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-2 天。1. 必需的检查项目：（1）血常规、 CRP 、尿常规、粪常规；（2）胸片；（3）细菌病原学检查；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 6 页 - - - - - - - - - 3 （4）血支原体、衣原体测定；（5）血气分析；（6）心肌酶谱及肝肾功能；（7）心电图。 2.必要的告知：入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。（七）入院后35 天。1. 根据患者情况可选择的检查项目：（1）复查血常规、尿常规、粪常规；（2）血气分析检查；（3）心电图检查、超声检查；（4）细菌病原学复查；（5）肺 CT 。 2.必要的告知 ：在支气管肺炎过程中如出现心力衰竭、呼吸衰竭 、DIC、中毒性脑病等临床表现，及时出支气管肺炎临床路径。（八）药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285 号）执行。（九）必须复查的检查项目。1. 血、尿常规、 CRP 、肝肾功能；2. 胸片。（十）出院标准。1. 咳嗽明显减轻 , 一般状况良好；2. 连续 3 天腋温 37.5 ；3.X 线胸片显示炎症吸收好转。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 6 页 - - - - - - - - - 4 （十一）变异及原因分析。1. 难治性肺炎 ：即对常规抗感染治疗不能控制疾病，包括以下几个方面：（1）体温不退、肺炎体征没有明显缓解，需要改用其他抗菌药物；（2）病情进行性加重，出现肺外并发症，需要加用其他治疗方案；（3）肺炎吸收不明显。2. 由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。（十二）参考费用标准：20003000 元。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 6 页 - - - - - - - - - 5 二、支气管肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管肺炎（ICD-10：J18.0 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 10 14 天日期住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 上级医师查房 收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果、上级医师查房重要医嘱长期医嘱： 儿内科一级护理常规 饮食 抗生素 祛痰镇咳剂、吸氧、吸痰、压缩雾化吸入 其他治疗临时医嘱 ： 血、尿、便常规、 CRP 血支原体抗体测定 细菌病原检查 血气分析 心肌酶谱及肝肾功能、心电图、胸片长期医嘱 ： 儿内科一级护理常规 饮食 抗生素 祛痰镇咳剂 吸氧 吸痰 压缩雾化吸入 其他治疗临时医嘱 ： 血气分析（必要时） 胸部 CT （酌情） 其他检查长期医嘱 ： 儿内科一级护理常规 饮食 抗生素 祛痰剂 吸氧 吸痰 压缩雾化吸入临时医嘱 ： 其他检查主要护理工作 入院护理评估 入院宣教 叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温 观察体温波动 观察咳嗽程度 保持呼吸道畅通， 及时清除呼吸道分泌物 协助患儿排痰 观察体温波动 保持皮肤清洁、口腔清洁 鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量病情变异记录无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 护士签名医师签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 6 页 - - - - - - - - - 6 时间住院第 4 天住院第 5-9 天住院第 10-14 天(出院日 ) 主要诊疗工作观察患儿病情（体温波动、肺部体征）分析各项实验室检查结果详细记录实验室检查结果根据病情变化给予进一步处理 （营养心肌、保护肝脏等）完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容）上级医师查房进行体格检查完成出院小结向患儿及家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等重要医嘱长期医嘱 ：儿内科护理常规饮食抗生素祛痰镇咳剂吸氧吸痰压缩雾化吸入其它治疗临时医嘱 ：复查血清支原体抗体 （必要时）其他长期医嘱：儿内科护理常规饮食抗生素祛痰镇咳剂吸氧吸痰压缩雾化吸入保护肝脏、心脏（必要时）其它治疗临时医嘱：复查胸片其他出院医嘱 ：出院带药主要护理工作观察体温波动观察药物副作用 （皮疹、胃肠道反应）观察患者一般状况观察体温波动观察咳嗽程度详细告知注意事项（勤洗手、减手公众地带活动， 如咳嗽加剧等及时就诊）告知药物使用方法出院宣教病情变异记录无有，原因：12无有，原因：12无有，原因：12护士签名医师签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 6 页 - - - - - - - - -