空巢老人调查问卷.doc

精选优质文档-倾情为你奉上“空巢”老人的调查问卷亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是泉州市新家园社会工作服务中心的社工，我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“”。如无说明，每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！ 一、基本信息1.您的性别是：1男 2女2.您现在的住址是： 3.您的年龄： 周岁4.您的婚姻状况： 1在婚 2未婚 3丧偶 4离异或分居5.您的学历： 1小学及以下 2初中 3高中 4大学6.您之前了解什么是“空巢”老人吗 1了解 2不了解 3一点点了解 7.您现在是否和儿女生活在一起 1是 2否二、生活保障与医疗问题8.目前就业情况： 1全职 2兼职 3完全离退休 4无岗9.您家主要的经济收入来源是 1再就业劳动所得 2退休金 3银行储蓄 4子女赡养 5房屋租金 6城市最低生活保障金 7其他10.现在您的生活是否有保障 1有 2没有 3基本保障11.您现在的健康状况如何 1 非常健康 2比较健康 3一般 4较差 5非常差12.平时喜欢体育喜欢运动吗 1喜欢 2不喜欢 3一般13.生病后会采取什么治疗方式 ？ 1简单治疗 2间歇性治疗 3正规治疗4 放弃治疗14.生病了，是否方便就医？ 1方便 2比较方便 3一般 4不太方便15.看病有无医疗保障或优惠政策 1有 2没有 3很少16.您拥有的保险类型 1社会养老保险 2社会医疗保险 3财产保险 4人身保险 5其他 三、平时休闲 （可多选）17. 这里是否有老年人活动中心 1有 2没有18. 您平常的生活中最主要的娱乐方式是 1看电视 2散步 3打一下小牌 3出去旅游 4无娱乐方式 5其他19.不能参加休闲活动的原因 1经济条件有限 2居住地周边无休闲场所 3 交通不便 4不感兴趣 5休闲场所人太多，休闲设施维护不好 6没有伴 7其他 20.邻里家的关系 1很和谐 2不好 3一般 21.您的信仰是 1信佛 2信教 3没有 22.您对自己的生活现状是否满意 1非常满意 2比较满意 3一般 4比较不满意 5 非常不满意23.您最愿意采取的养老方式是 1与子女同住 2自己在家 3进养老院或者老年人公寓 4居家接受上门养老服务 5 其他 四、与子女问题24.不能和儿女一起生活的原因是 1经济原因 2家庭成员的关系处理 3生活习惯 4其他25.您现在的生活状况基本是谁在料理 1自己 2配偶 3朋友或者邻居 4保姆或者钟点工 5其他 26.您希望和子女们住在一起吗 1希望 2不希望27.没跟子女生活在一起的原因是 1子女在外地经商、打工或者求学等 2习惯不同，分开来住 3自己有房子 4子女工作忙，不想加重子女负担 5无子女28.您是否愿意帮儿女带小孩 1非常愿意 2不愿意 3力不从心 4无所谓29.现阶段您最大的感受是 1心灵孤独 2日常生活无人照顾 3安全问题 3老人独自承受体力劳动 4生活贫困 5其他五、政府和社会机构方面30.您认为政府和社会针对老人最应该做的事 1建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧 2完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务 3多组织老年人活动，丰富老年人生活 4其他 31.您希望社工服务中心给您提供哪些服务？ 问卷调查已完成，再次感谢您的参与！专心-专注-专业