成人幽门螺杆菌感染的治疗指南.doc

+成人幽门螺杆菌感染的治疗指南 (2016-12-20 17:40:52)转载Fallone CA et al.Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology 2016 Apr 18;S0016-5085(16)30108-1.新的推荐强调四联治疗和需要了解当地耐药特点。赞助机构：加拿大胃肠病学会和加拿大幽门螺杆菌研究组目标读者：胃肠病专家，一般医生背景：治疗幽门螺杆菌感染由于抗生素耐药增加而越来越难。专家委员会对于文献做了系统回顾，对于成人根除治疗做了推荐。委员会成员应用GRADE方法（Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation）对于推荐强度和证据水平分级，并应用改良Delphi方法对于他们的共识水平进行评价。强烈推荐l初始治疗应为14天（由于治疗失败越来越多）。l一线治疗方案的选择应根据当地抗生素耐药监测。l推荐的一线治疗方案非铋剂PPI为基础的四联治疗（PPI +阿莫西林+甲硝唑+克拉霉素，PAMC）和有铋剂为基础的四联治疗（PPI +铋剂+甲硝唑+四环素，PBMT）。lPPI为基础的三联治疗（PPI +克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑）仅限于克拉霉素耐药低于15%或根除成功率大于85%的地区。l左氧氟沙星三联治疗和序贯PPI为基础的三联治疗不推荐。l推荐的初始治疗后的补救治疗是铋剂为基础的四联治疗（PBMT）和左氧氟沙星三联治疗（PPI +阿莫西林+左氧氟沙星，是有条件的推荐）；不推荐序贯治疗。l对于含克拉霉素或左氧氟沙星的方案治疗失败者不应该应用含有这些药物的方案作为补救治疗。l含利福布汀（Rifabutin）的方案应在其他三种方案失败后选用。l不推荐常规加用益生菌减少不良反应。简介尽管世界上某些地区幽门螺杆菌发病率下降，但是其感染仍存在于28%-84%的个体。西方国家总体发病率最低，但某些地区感染率也很高（阿拉斯加或加拿大土著达38%-75%）。幽门螺杆菌与十二指肠或胃溃疡、早期胃癌和胃粘膜相关性淋巴组织（mucosa-associated lymphoid-tissue，MALT）淋巴瘤（<0.01%）的发生和治疗相关。其他建议治疗的情况有：高危个体的胃癌预防、未研究者、功能性消化不良患者，证据表明根除感染可以使一部分患者症状持续改善。幽门螺杆菌抗生素耐药株的增加导致传统治疗方案有效率下降。质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）三联治疗（一种PPI加下列抗生素之二：克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑）7-10天曾是标准方案和推荐的一线治疗，但效果越来越差，有些研究报道根除率低于50%。患者依从性不足可能是治疗失败的另一个原因。曾有建议幽门螺杆菌治疗的目标应根除率90%。这种人为拟定的阈值并不容易达到，特别是在真实世界环境里。然而，应该首先选用最有效的治疗以减少花费、不便和治疗失败的风险。幽门螺杆菌根治方案中常用的有：铋剂四联治疗（PPI +铋剂+甲硝唑+四环素，PBMT），非铋剂四联治疗（同时：PPI +阿莫西林 甲硝唑 克拉霉素，PAMC；或序贯：PPI +阿莫西林PA继以PPI +甲硝唑+克拉霉素PMC），PPI三联治疗（PPI +阿莫西林+克拉霉素，PMC；或PPI +阿莫西林+甲硝唑，PAM），和含喹诺酮方案（PPI +阿莫西林+左氧氟沙星，PAL）。抗生素耐药株的增加和三联治疗失败率增加提示需要比以前的共识方案更有效的治疗应用更长时间（14天，而不是10或7天）。因此加拿大胃肠病协会（CAG）和加拿大幽门螺杆菌研究组（CHSG）决定更新。共识的目的是通过系统回顾幽门螺杆菌治疗的文献提供成年人幽门螺杆菌根除治疗的推荐。此共识仅限于成年人，而欧洲儿科胃肠病、血液病和营养学会和北美儿科胃肠病、血液病和营养学会目前正在对于儿科推荐进行更新。推荐对于所有患者：1、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐治疗疗程14天。（GRADE：强推荐；证据质量PAC中等，PBMT、PAMC和PAL极低。投票：强烈同意87.5%；同意12.5%）一线治疗：2、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐根据当地抗生素耐药特点和根除率选择一线治疗方案。（GRADE：强推荐；证据质量低。投票：强烈同意100%）3、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐传统铋剂四联治疗（PBMT）14天作为一线治疗选择之一。（GRADE：强推荐；证据质量效果为中等，疗程为极低。投票：强烈同意75%；同意25%）4、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐同时非铋剂四联治疗（PAMC）14天作为一线治疗选择之一。（GRADE：强推荐；证据质量效果为中等，疗程为极低。投票：强烈同意87.5%；同意12.5%）5、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐PPI三联治疗（PAC或PMC共14天）仅限用于克拉霉素低耐药（<15%）或证实高根治率（>85%）地区。（GRADE：强推荐；证据质量效果为中等，限制为低。投票：强烈同意12.5%；同意75%；不同意12.5%）6、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐左氧氟沙星三联治疗（PAL）不作为一线治疗。（GRADE：强推荐；证据质量极低。投票：强烈同意87.5%；同意12.5%）7、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐序贯非铋剂四联治疗（PA继以PMC）不作为一线治疗。（GRADE：强推荐；证据质量中等。投票：强烈同意50%；同意37.5%；不确定12.5%）先前治疗失败：8、对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者，推荐传统的铋剂四联治疗（PBMT）14天作为后续治疗选择。（GRADE：强推荐；证据质量低。投票：强烈同意62.5%；同意37.5%）9、对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者，推荐含左氧氟沙星的治疗14天作为后续治疗选择。（GRADE：有条件的推荐；证据质量低。投票：强烈同意12.5%；同意87.5%）10、对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者，推荐不将含克拉霉素的方案作为后续方案。（GRADE：强推荐；证据质量低。投票：强烈同意100%）11、对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者，推荐不应用含左氧氟沙星的方案作为后续治疗。（GRADE：强推荐；证据质量低。投票：强烈同意62.5%；同意37.5%）12、对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者，推荐不应用序贯非铋剂四联治疗（PA继以PMC）作为后续治疗。（GRADE：强推荐；证据质量极低。投票：强烈同意50%；同意50%）13、推荐含rifabutin的方案仅限用于至少3种推荐方案失败时。（GRADE：强推荐；证据质量低。投票：强烈同意62.5%；同意37.5%）补充治疗：14、对于幽门螺杆菌感染患者，不推荐常规根除治疗加用益生菌以减少不良反应。（GRADE：强推荐；证据质量极低。投票：强烈同意87.5%；同意12.5%）15、对于幽门螺杆菌感染患者，不推荐常规根除治疗加用益生菌以改善根除率。（GRADE：强推荐；证据质量极低。投票：强烈同意62.5%；同意37.5%）将来的方向地区敏感性特点和根除率的数据缺乏对最佳治疗的选择有很大的阻碍。卫生管理机构应该考虑定期进行敏感性监测，应鼓励临床医生记录他们的成功率。这些数据应该发表或者在会议中呈递以助于持续监测敏感性。需要进行执行良好的头对头随机对照研究比较同时非铋剂治疗与PBMT作为一线治疗的效果，以及10天方案和14天方案的对比。另外，对于同时治疗或PBMT一线治疗失败后补救治疗的效果需要更多数据。需要确定推荐方案中药物的最佳剂量，包括PBMT中甲硝唑不同用量的效果（500 TID和500 QID的对照）。更强抑酸（通过更大剂量或更多频次或应用新型抗分泌药物如vonoprazan）需要进一步研究。耐药率的增加以及目前治疗方案失败率增加，说明需要发展和评价新的治疗方案。有些地区研究了含莫西沙星的三联方案。一些随机对照试验的荟萃分析报道这种方案耐受性优于铋剂四联治疗，作为一线治疗效果一致，作为二线治疗效果更好。然而，莫西沙星与左氧氟沙星一样受高氟喹诺酮耐药率的影响。含PPI、阿莫西林和克拉霉素或左氧氟沙星的铋剂四联治疗（PBAC，PBAL）可能是PBMT的一种有效替代方案。随机对照试验中PBAC的根除率在55%-96%不等。另外，这种方案可能受到克拉霉素耐药的影响。对于大剂量PPI二联治疗（阿莫西林750 mg，每天4次+雷贝拉唑20 mg，每天4次，共14天）和其他大剂量二两治疗方案的推荐尚待进一步研究。在某些国家，有些药物没有，因此治疗失败可能需要替代方案。例如，如果没有铋剂和左氧氟沙星，可以考虑大剂量PPI二联治疗或PAM。对于治疗失败后这些方案和其他替代方案需要进一步研究。小结基于长程方案的高根除率，短程方案失败率增加，共识专家组强烈推荐所有幽门螺杆菌根除方案应该应用14天。推荐的一线策略有传统四联铋剂治疗（PBMT），同时非铋剂四联治疗（PAMC），PPI三联治疗（PAC或PMC）限于克拉霉素低耐药率或高根除成功率地区。左氧氟沙星三联治疗（PAL）和序贯非铋剂四联治疗（PA继以PMC）不推荐作为一线方案。二线治疗的选择取决于先前的抗生素使用情况。如果先前没有用过甲硝唑，PBMT和含左氧氟沙星的治疗都可以选择。如果患者先前用过甲硝唑，PAL是首选的二线方案。如果PAL失败，然后即使先前用过甲硝唑也将PBMT作为第二选择。如果患者先前常规PBMT和PAL治疗失败可以考虑大剂量PPI和甲硝唑500 mg QID的优化PBMT方案，特别是对于不想应用rifabutin者。但这种做法并没有很多证据，专家组部分成员认为重复PBMT可能无益。含rifabutin的方案应限于至少3种方案失败者。对于非铋剂四联治疗，同时PAMC作为补救治疗证据不充分，而不推荐序贯治疗（PA继以PMC）。根除幽门螺杆菌推荐方案推荐方案定义一线推荐选择铋剂四联（PBMT）PPI +铋剂+甲硝唑+四环素推荐选择同时非铋剂四联（PAMC）PPI +阿莫西林+甲硝唑+克拉霉素限制选择PPI三联（PAC，PMC或PAM）PPI +阿莫西林+克拉霉素PPI +甲硝唑+克拉霉素PPI +阿莫西林+甲硝唑不推荐左氧氟沙星三联（PAL）PPI +阿莫西林+左氧氟沙星不推荐序贯非铋剂四联（PA继以PMC）PPI +阿莫西林继以PPI +甲硝唑+克拉霉素先前治疗失败推荐选择铋剂四联（PBMT）PPI +铋剂+甲硝唑+四环素推荐选择含左氧氟沙星治疗（通常PAL）PPI +阿莫西林+左氧氟沙星*限制选择含rifabutin治疗（通常PAR）PPI +阿莫西林+ rifabutin不推荐序贯非铋剂四联（PA继以PMC）PPI +阿莫西林继以PPI +甲硝唑+克拉霉素不确定同时非铋剂四联（PAMC）PPI +阿莫西林+甲硝唑+克拉霉素注：替硝唑可能可以替代甲硝唑；*有些证据提示这种联合上加用铋剂可能会改善预后。幽门螺杆菌根除治疗的推荐剂量铋剂四联治疗的药物剂量铋剂X mg每日4次甲硝唑500 mg每日3-4次*PPIY mg每日2次四环素500 mg每日4次除了铋剂四联治疗外其他所有方案的剂量阿莫西林1000 mg每日2次克拉霉素500 mg每日2次左氧氟沙星500 mg每日1次&甲硝唑500 mg每日2次PPIY mg每日2次Rifabutin150 mg每日2次X：剂量取决于剂型。临床试验中最常用的剂量是：次水杨酸铋（262 mg）2片，每天4次；胶体次枸橼酸铋（120 mg）2片，每天2次，或1片，每天4次；bismuth biskalcitrate（140 mg）3片，每天4次；次枸橼酸铋钾（140 mg）3片，每天4次。Y：剂量取决于所用的PPI。标准剂量：埃索美拉唑20 mg，兰索拉唑30 mg，奥美拉唑20 mg，泮托拉唑40 mg，雷贝拉唑20 mg。有些国家双倍剂量（如埃索美拉唑40 mg，每天2次）比标准剂量更常用。尽管缺乏证据，右旋兰索拉唑的剂量可能为30 mg或60 mg。这些为北美剂量。有些国家可能不同（例如有些欧洲国家或亚洲国家可能应用400 mg甲硝唑或200 mg克拉霉素）。中国的研究提示铋剂双倍剂量，每日2次也有效。*甲硝唑每日4次缺乏高质量证据，然而有些共识专家组成员建议每日4次方案可能简化患者方案（有些国家剂型为400 mg，应用400 mg，每日4次也可接受）。&临床试验显示左氧氟沙星250 mg每日2次和500 mg每日1次根除率近似。根除治疗选择流程图 9大问题读懂ACG幽门螺杆菌感染治疗2017新指南医脉通临床指南2017-03-30 18:01:10 声明：本文由入驻搜狐公众平台的作者撰写，除搜狐官方账号外，观点仅代表作者本人，不代表搜狐立场。幽门螺杆菌感染是人类最普遍的慢性细菌性感染之一。自2007年美国胃肠病学院（ACG）发布临床指南以来，关于幽门螺杆菌感染诊治管理的研究取得了很多重要进展，尤其在药物治疗领域。美国胃肠病学院实践标准委员会Chey等人基于最新研究证据，在近期的Am J Gastroenterol杂志上发表了幽门螺杆菌感染治疗的新版指南，旨在给北美工作的临床医生提供治疗幽门螺杆菌感染的最新诊疗建议。指南围绕与幽门螺杆菌感染相关的九个问题展开，每个问题下的推荐意见都依据循证医学的标准标明了推荐强度和证据质量等级。现将指南中提到的9个问题及推荐意见编译如下。问题1：幽门螺杆菌感染在北美地区的流行病学数据如何？高危群体有哪些？推荐意见：幽门螺杆菌感染是一种慢性感染，感染通常始于儿童时期，获得感染的准确途径尚不清楚。其发病率和患病率通常在北美之外出生的人群中要高于北美地区出生的人群。在北美地区，幽门螺杆菌感染的患病率在特定的种族和少数民族，社会弱势群体和移民到北美的人群中更高（事实陈述，低质量的证据）。问题2：对于幽门螺杆菌感染的测试和治疗的指征是什么？推荐意见：因为所有幽门螺杆菌活动性感染测试阳性的患者都应该接受治疗，所以关键问题变为，哪些患者应该接受感染检测（强烈推荐，证据质量：不适用）。所有活动性消化性溃疡（PUD）的患者，既往有PUD病史的患者，低度胃黏膜相关淋巴组织（MALT） 淋巴瘤患者，或者有内镜下早期胃癌切除术（EGC）病史的患者，应该接受幽门螺杆菌感染检测（强烈推荐，证据等级：活动性感染或PUD病史证据等级高，MALT淋巴瘤证据等级低）。低于60岁没有预警症状的的不明原因消化不良患者，推荐进行非内镜下幽门螺杆菌检测。检测阳性的患者应该接受根除治疗（有条件的推荐，证据质量：疗效的证据高，年龄临界值低）。当对消化不良患者进行上消化道内镜检查时，应该同时进行胃黏膜活检以评估幽门螺杆菌感染。感染的患者应该接受根除治疗（强烈推荐， 高质量证据）。无PUD病史，但是有典型症状的胃食管反流病（GERD）患者不需要进行幽门螺杆菌感染检测，然而对于那些接受检测发现被感染的患者，应对其进行治疗，治疗对于这些患者GERD症状的影响不可预知。对于长期服用低剂量阿司匹林的患者，检测幽门螺杆菌被认为可以降低溃疡出血的风险。检测阳性患者需要接受根除治疗（有条件的推荐，中等质量证据）。使用非甾体抗炎药（NSAIDs）开始进行慢性治疗的患者应接受幽门螺杆菌感染检测（强烈推荐，中等质量证据）。检测阳性患者应接受根除治疗。对于已服用NSAIDs 的患者进行幽门螺杆菌检测和治疗的益处尚不清楚（有条件的推荐，低质量证据）。患有不明原因缺铁性（ID）贫血的患者应该对幽门螺杆菌感染进行适当的评估。那些检测阳性的患者应该接受根除性治疗（有条件的推荐，高质量证据）。患有原发性血小板减少性紫癜（ITP）的患者应该检测幽门螺杆菌感染。那些检测阳性的患者应该接受根除性治疗（有条件的推荐，极低质量证据）。没有充分的证据支持对有胃癌家族史的无症状的个体以及淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉和妊娠剧吐的患者进行幽门螺杆菌常规检测与治疗（不推荐， 极低质量证据）。问题3：北美地区基于循证的一线治疗策略是什么？推荐意见：当选择幽门螺杆菌治疗方案的时候，患者之前的抗生素暴露史应该被问及并纳入考虑（有条件的推荐，中等质量证据）。在幽门螺杆菌克拉霉素耐药率15% 的地区以及在没有任何原因的大环内酯类药物既往暴露史的患者中，仍然推荐使用由一种质子泵抑制剂（PPI）、克拉霉素以及阿莫西林或甲硝唑组成的克拉霉素的三联疗法进行14天治疗有条件的推荐，低质量证据（治疗持续时间：中等质量证据）。使用由一种PPI、铋剂、四环素和一种硝基咪唑组成的铋剂四联疗法进行1014天治疗，是推荐的一线治疗方案之一。对于有任何大环内酯类抗生素暴露史的或者对青霉素过敏的患者，这一治疗方案非常具有吸引力（强烈推荐；低质量证据）。使用由一种PPI、克拉霉素、阿莫西林和一种硝基咪唑组成的联合疗法进行1014天治疗，是推荐的一线治疗方案之一强烈推荐；低质量证据（治疗持续时间：极低质量证据）先使用一种PPI和阿莫西林进行57天治疗，再使用一种PPI、克拉霉素和一种硝基咪唑进行57天治疗的贯续疗法是推荐的一线治疗方案之一有条件的推荐；低质量证据（治疗持续时间：极低质量证据）。先使一种PPI和阿莫西林进行7天治疗，再使用一种PPI、阿莫西林、克拉霉素和一种硝基咪唑进行7天治疗的混合疗法是推荐的一线治疗方案之一有条件的推荐；低质量证据（治疗持续时间：极低质量证据）。使用由一种PPI、左氧氟沙星和阿莫西林组成的左氧氟沙星三联疗法进行1014天治疗是推荐的一线治疗方案之一有条件的推荐；低质量证据（治疗持续时间：极低质量证据）。使用一种PPI和阿莫西林进行57天治疗，再使用一种PPI、氟喹诺酮和硝基咪唑进行57天治疗的氟喹诺酮贯续疗法是推荐的一线治疗方案之一有条件的推荐；低质量证据（治疗持续时间：极低质量证据）。推荐一线治疗具体用药方案及治疗方案的选择见表1及图1。表1. 问题4：治疗幽门螺杆菌感染时，哪些因素可以预测根除治疗成功？推荐意见：幽门螺杆菌根除治疗成功的决定因素是治疗方案的选择、患者对频繁发生副作用的多种药物治疗方案的依从性以及幽门螺杆菌对于联合使用抗生素的敏感性（事实陈述，中等质量证据）。问题5：我们所了解的北美地区幽门螺杆菌耐药性情况如何？推荐意见：北美地区幽门螺杆菌菌株耐药性数据缺乏。需要有组织的协作和努力进行调研，发表关于地方、区域和国家幽门螺杆菌耐药模式的文献，以指导如何选择合适的抗幽门螺杆菌的治疗方案（强烈推荐；低质量证据）。问题6：有哪些方法可以用来评估幽门螺杆菌抗菌素耐药性，以及可以进行哪些检测？推荐意见：虽然幽门螺杆菌抗菌素耐药性可以通过菌种培养和/或分子检测来确定（强烈推荐；中等质量证据）， 这些检测目前在美国未被广泛应用。问题7：在进行幽门螺杆菌根除治疗后，我们是否应该检测治疗是否成功？推荐意见：无论何时，幽门螺杆菌感染一旦被确定并且治疗，在抗生素治疗结束治疗4周后以及PPI治疗停止12周后，都应该使用尿素呼气试验、粪便抗原测试以及基于活检的测试对根除治疗结果进行验证强烈推荐；低质量证据（根治检测方法的选择：中等质量证据）。问题8：初次治疗失败后，补救治疗方案该如何选择？推荐意见：对于持续幽门螺杆菌感染的患者，应该尽力避免使用既往使用过的抗生素（与之前的ACG指南一致）。（强烈推荐，中等质量证据）。如果患者既往接受过包含克拉霉素的一线治疗，优选铋剂四联疗法或左氧氟沙星补救疗法。最佳补救治疗方案需要结合当地的抗菌素耐药数据以及患者既往抗生素暴露史来制定（有条件的推荐；证据质量见以下个别陈述）。如果患者既往接受过铋剂四联一线治疗，优选包含克拉霉素或者左氧氟沙星的补救治疗方案。最佳补救治疗方案需要结合当地的抗菌素耐药数据以及患者既往抗生素暴露史来制定（c有条件的推荐；证据质量见以下个别陈述）。以下治疗方案可以考虑用作补救治疗：14天铋剂四联治疗是推荐的补救治疗方案（强烈推荐，低质量证据）。14天左氧氟沙星三联疗法是推荐的补救治疗方案强烈推荐；中等质量证据（治疗持续时间：低质量证据）。1014天的联合疗法是建议的补救治疗方案（有条件的推荐；极低质量证据）。应该避免使用克拉霉素三联疗法作为补救治疗方案（有条件的推荐；低质量证据）。使用一种PPI、阿莫西林和利福布汀进行10天治疗的利福布汀三联疗法是建议的补救治疗方案（有条件地推荐， 中等质量证据（治疗持续时间：极低质量证据）。使用一种PPI和阿莫西林进行14天治疗的高剂量双重疗法是建议的补救治疗方案有条件地推荐， 低质量证据（治疗持续时间：极低质量证据）。补救治疗具体用药方案及治疗方案的选择见表2及图2。 问题9：在幽门螺杆菌感染的患者中，如何考虑青霉素过敏者？推荐意见：大部分有青霉素过敏病史的患者并没有真正的青霉素过敏反应。在一线治疗失败后，这类患者应该考虑推荐其进行过敏原筛检，绝大多数患者最终可以安全地使用含阿莫西林的补补治疗方案（强烈推荐，低质量证据）。