护理学实际操作标准规范及其流程经过1-20.doc

-/第一部分 基础护理操作规范及流程一、 面部清洁及梳头技术服务规范（一） 工作目标 使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。（二） 工作规范要点1、 遵循节力、安全的原则。2、 告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。3、 按需要准备用物。4、 协助患者取舒适体味，嘱患者若有不适告知护士。5、 操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。6、 尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。7、 保持床单位清洁、干燥。（三） 结果标准1、 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2、 患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。3、 患者出现异常情况，护士处理及时。1、 协助患者整理好病员服并取舒适卧位，整理病床单元。2、 评估患者一般情况及护理后的效果。3、 洗手，整理用物4、 记录整理1、 纸放治疗巾上，协助患者将头偏向一侧。2、 将头发从中分为两股，左手捏紧一股头发，由发梢梳到发根，长发或遇到打结时可用50酒精湿润后再小心梳理。3、 操作者转至对侧，同法梳好另一侧头发，将脱落头发用治疗巾包好撤下。1、 将脸盆放于床旁桌上，倒入热水2/3满，测试水温，根据病情放平床头及床尾支架。2、 垫治疗巾与枕上，将微湿小毛巾包在右手上，为患者洗脸及颈部。3、 拧干毛巾再一次擦洗一遍。注意擦净耳廓、耳后及颈部皮肤褶皱处。1、 查对。2、 告知患者操作目的，以取的配合。3、 协助患者取舒适卧位。1、 评估。2、 准备用物3、 按规定着装、洗手、戴口罩。4、 用物齐备，携至床旁。梳头洗脸查对解释操作准备 面部清洁及梳头技术操作流程 二、 床上洗头技术服务规范（一）工作目标 保持患者头发清洁、整齐，感觉舒适。（二）工作规范要点 1、遵循标准预防、节力、安全的原则。 2、告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度，选择时间进行床上洗头。 3、准备用物，房间温度适宜，选择合适的体位。 4、操作过程中，用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤头皮。观察患者反应并沟通，了解患者需求。 5、注意保护伤口和各种管路。 6、清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。 7、保持床单位清洁干燥。 （三）结果标准 1、患者/家属哪呢过够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2、护理过程安全，患者出现异常情况时，护理处理及时。1. 协助患者整理好病员服，并取舒适卧位，整理病床单元。2. 洗手，整理用物。整理记录1、 评估。2、 用物准备3、 按规定着装、洗手、戴口罩。4、 用物齐备，推至患者床旁。1. 查对。2. 告知患者操作目的，以取得配合1. 垫小橡胶单、大毛巾于枕上，松开患者衣领向内反折，将中毛巾围于颈部，以安全别针固定。2. 协助患者取适当卧位。3. 调节水温，将头部置洗头盆内。4. 松开头发，用棉球塞两耳，用眼罩和纱布遮住双眼。5. 洗头。6. 洗毕，用毛巾包裹头发，取下眼罩，除去耳内棉球，擦干患者面部。7. 一手托头，一手撤去洗头盆等用物，协助患者取舒适体位。8. 将头发吹干，梳理整齐。洗头查对解释操作准备 床上洗头技术操作流程 三、 床上温水擦浴技术服务规范（一） 工作目标1、 使长期卧床不能自理的患者清洁、舒适、预防皮肤感染。2、 促进皮肤表面血管扩张，增进血液循环、增强皮肤新陈代谢和预防褥疮。3、 观察和了解患者的一般情况，活动肢体，防止肌肉痉挛和关节僵硬等并发症，并满足其身心需要。（二） 工作规范要点1、 遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。2、 告知患者，做好准备。观察皮肤的清洁度及有无异常改变。3、 准备用物，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。4、 保持水温适宜，擦洗的方法和顺序正确。5、 护理过程中注意保护伤口和各种管路；观察患者的反应，出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。6、 擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。7、 保持床单位的清洁、干燥。（三） 结果标准1、 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2、 患者感到清洁、舒适、身心愉快。3、 护理过程安全，患者出现异常情况时，护理处理及时。整理1、 撤去浴巾，穿好衣裤，整理床单元。2、 协助患者取舒适卧位，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。3、 开窗通风，清理用物。依序行温水擦浴：上肢-胸腹部同法擦洗对侧取侧卧，颈、背、臀部穿上衣换水、换盆、换巾清晰会阴部洗下肢洗脚。1、 环境准备，按需给予便器，保护患者隐私。2、 将准备好的温水盆（41-46，2/3满）放于床旁桌上。3、 视病情放平床头及床位支架。1、 查对。2、 告知患者操作目的，以取得配合。3、 协助患者取舒适卧位。1、 评估。2、 用物准备。3、 按规定着装、洗手、戴口罩。4、 用物齐备，推至患者床旁。温水擦浴擦浴前准备查对解释操作准备 床上温水擦浴技术操作流程 四、 足部清洁技术服务规范（一） 工作目标 保持患者足部清洁，增加舒适。（二） 工作规范要点1、 遵循节力、安全的原则。2、 告知患者，做好准备。评估患者病情、足部皮肤情况。根据评估结果选择适宜的清洁方法。3、 按需要准备用物及还环境，水温适宜。4、 协助患者取舒适体位，若有不适告知护士。5、 操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。6、 尊重患者个人习惯，必要时涂润肤乳。7、 保持床单位清洁、干燥。（三） 结果标准1、 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2、 足部清洁。3、 患者出现异常情况时，护士处理及时。 足部清洁技术操作流程整理记录1、 撤下橡胶单及垫巾，协助患者采取舒适卧位。2、 整理床单位，清洁用物，向患者告知注意事项，评估患者一般情况及护理后效果。3、 洗手、记录。1、 侵泡足部，注意各足趾间及踝部的清洗。2、 用干毛巾擦拭足部。3、 必要时用润肤乳擦拭皮肤。4、 用剪刀修剪指甲，磨光边缘。5、 协助患者穿袜。清洗足部选择体位1、 卧床患者足下铺橡胶单及浴巾，双足放于盆中。2、 坐位患者，将双足直接放于盆中。解释评估1、 评估。2、 用物准备。3、 按规定着装，洗手、戴口罩。4、 用物准备齐全，携至床旁。1、 向患者及家属解释。2、 评估患者足部情况。3、 关闭门窗，调节室温。4、 盆内倒入热水2/3满，测试水温40-50操作准备 五、 口腔护理技术服务规范（一） 工作目标 去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。（二） 工作规范要点1、 遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。2、 告知患者，做好准备。评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。3、 指导患者正确的漱口方法。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。4、 护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。5、 协助患者取舒适体位，若有不适马上告知护士。6、 如患者有活动的义齿，应先去下再进行操作。7、 根据口腔PH值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液，操作中应当注意棉签干湿度。昏迷鹿禁止漱口；对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舍钳、压舌板。开口器从臼齿处放入。8、 操作中避免清洁、污染物的价差混淆；操作前后必须清点核对棉球数量。（三） 结果标准1、 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2、 患者口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。3、 患者出现异常情况时，护士处理及时。 口腔护理技术操作流程1、 清点棉球。2、 协助患者取舒适卧位，整理床单位。3、 按规范处置用物。4、 记录。整理擦洗1、 根据患者口腔PH值悬着环视的口腔护理溶液。2、 用压舌板轻轻撑开患者颊部，止血钳加紧棉球按顺序清洁口腔。检查1、 将治疗巾围于患者颌下，置弯盘于患者颌下。2、 湿润口唇，协助清醒患者漱口。3、 观察患者口腔情况。1、 操作人员着装整洁、洗手。戴口罩。2、 用物准备齐全。1、 核对患者。2、 评估患者病情、意识情况。3、 向患者、家属做好解释工作，写作患者取舒适体位。解释评估操作准备 六、 失禁护理技术服务规范（一） 工作目标 对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。（二） 工作规范要点1、 遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。2、 评估患者的失禁情况，准备相应的物品。3、 护理过程中，与患者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私。4、 根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留置尿管，对男性患者可以采用尿套技术，女性患者可以采用尿垫等。5、 鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆低肌的训练。6、 保持床单位清洁、干燥。（三） 结果标准1、 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2、 患者皮肤清洁，感觉舒适。解释评估1、 询问、了解患者的身体状况，评估患者失禁情况，采取相应的措施。2、 关闭门窗，必要时屏风遮挡。1、 评估。2、 用物准备。3、 按规定着装、洗手、戴口罩。4、 携用物至患者床旁操作准备 失禁护理技术操作流程 整理记录1、 为患者患上干净尿垫、纸尿裤，撤去浴巾及一次性尿垫，整理衣裤，扫床并整理床单位。2、 观察患者反应，向患者交代注意事项，指导患者进行提肛运动。3、 清洁用物，洗手、开窗通风。4、 记录。擦洗会阴1、 戴手套，将弯盘放于患者两腿之间，脱去对侧裤子，被盖遮盖对侧肢体，清洁会阴部（由上到下，由外向内，最后清洗肛门。）2、 用湿巾纸彻底清洁肛周，会阴部及肛周皮肤褶皱处可涂擦护臀霜。3、 皮肤损伤者根据病情给予药物涂擦。4、 按需要选择失禁护理用具。5、 为患者更换衣、裤、床单和被套。6、 清洁完毕后脱手套。7、 按院感要求处理患者用后物品。准备患者协助患者采取适当卧位。 七、 床上使用便器技术服务规范（一） 工作目标 对卧床的患者提供便器，满足其基本需求。（二） 工作规范要点1、 遵循标准预防。消毒隔离、安全的原则。2、 评估患者的生活自理能力及活动情况，帮助或协助患者使用便器，满足其需求。3、 准备并检查便器表面有无破损、裂痕等。注意保暖，保护患者隐私。4、 护理过程中，与患者沟通，询问患者有无不适主诉，及时处理。5、 便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，如有异常及时处理。6、 正确处理排泄物，清洁便器，保持床单位清洁、干燥。（三） 结果标准1、 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2、 患者皮肤及床单位清洁，皮肤无擦伤。1、 撤去一次性尿垫，协助患者穿裤子，扫床并整理床单位，协助患者取舒适卧位，检查和妥善固定各种管道，保持其通畅。2、 观察排泄物的性状并做好记录，发现问题及时留样并告知医生，必要时送检。3、 倾倒排泄物，清洗便盆。4、 清理用物，洗手，开窗通风。整理取出便器1、 排泄毕，擦拭会阴及肛周皮肤。2、 一手托起患者腰部，协助其抬起臀部，另一手置患者臀下取出便盆。3、 再次清洁会阴及肛周，观察骶尾部皮肤情况。1、 评估。2、 用物准备。3、 按规定着装、洗手、戴口罩。4、 用物备齐，携至患者床边。1、 核对患者。2、 告知患者操作目的，以取得配合。3、 关闭门窗，屏风遮挡。1、 根据病情协助患者取适当卧位，臀下垫一次性尿垫。2、 将衣服反折至患者腰部以上，协助患者将裤子脱至膝盖。3、 协助患者屈膝，检查各种管路是否固定妥善。4、 一手托患者腰部，协助其抬起臀部，另一手放便盆于患者臀下，盖好被子，告知患者不要用力排便。放置便器查对解释操作准备 床上使用便器技术操作流程 八、 协助患者更衣技术规范（一） 工作目标 协助患者更换清洁衣服，满足舒适的需要。（二） 工作规范要点1、 遵循标准预防，安全的原则。2、 告知患者，做好准备。评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等。3、 根据患者的体型，选择合适、清洁衣服，保护患者隐私。4、 根据患者病情采取不同的更衣方法，病情稳定后可采取半坐卧位或坐位更换；手术或卧床可采取轴式翻身发更换。5、 更衣原则是：（1） 脱衣方法：无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧；一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧；（2） 穿衣方法：无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧；一侧肢体活动障碍时，先患侧，后健侧；6、 更衣过程中，注意保护伤口和各种管路，注意保暖。7、 更衣可与温水擦浴、会阴护理等同时进行。（三） 结果标准1、 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2、 护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。整理记录1、 协助患者整理好病员服并取舒适卧位，整理床单位。2、 整理用物，洗手。3、 记录。1、 遵循更衣原则，选择合适的穿脱衣方式。2、 根据患者病情，选择适当的更衣体位。3、 操作中注意保护患者隐私。4、 操作中注意观察生命体征，保护患者伤口及各种管道。 更衣查对解释1、 查对。2、 告知患者操作目的，以取得配合3、 协助患者取舒适卧位。1、 评估。2、 用物准备。3、 按规定着装、洗手、戴口罩。4、 用物齐备，携至床旁。操作准备 协助患者更衣技术流程 九、 协助患者床上移动技术服务规范（一） 工作目标 协助不能自行移动的患者床上移动，保持患者舒适。（二） 工作规范要点1、 遵循节力、安全的原则。2、 告知患者，做好准备。移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重、有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。3、 固定床脚刹车，妥善处置各种管路。4、 注意患者安全，避免拖拉，保护局部皮肤。5、 护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。（三） 结果标准1、 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2、 卧位正确，管路通畅。3、 护理过程安全，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。1、 协助患者整理病员服并采取适当卧位，整理床单元。2、 洗手，整理用物。3、 完成护理情况。整理记录1、 妥善固定各种管道。2、 根据患者情况单人或双人移动患者取需要体位。3、 观察患者反应。4、 查看皮肤情况。5、 根据患者具体情况协助采取适当卧位。协助患者移动1、 查对。2、 告知患者操作目的，以取得配合3、 协助患者取舒适卧位。查对解释1、 评估。2、 用物准备。3、 按规定着装、洗手、戴口罩。4、 用物齐备，携至床旁。操作准备 协助患者床上移动流程 十、 协助患者翻身及有效咳痰技术护理服务规范（一） 工作目标 协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。（二） 工作规范要点1、遵循节力遵循节力、安全的原则。2、告知患者，做好准备。翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。3、根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压工具。4、固定床脚刹车，妥善处置各种管路。5、翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床挡。烦躁患者使用约束带。6、翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原则：从下至上、从外向内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。7、护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。8、翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减压用具。（三）结果标准1、 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2、 卧位正确，管路通畅，有效清除痰液。3、 护理过程安全，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。 协助患者翻身及有效咳痰技术操作流程1、 整理床单位。2、 告知患者下次翻身时间，准确记录，特殊情况进行交班。1、 叩击背部肺区。2、 叩腋前线至腋后线之间的肺区。3、 听诊评估咳痰效果。1、 关闭门窗。2、 移动枕头置操作侧。3、 患者双上肢交叉放于胸前。4、 将患者翻身至侧卧床。整理解释记录协助患者排痰协助侧卧1、 解释并告知患者，了解患者需求。2、 评估患者病情，听诊肺部呼吸音，确定痰液明显区域。 解释评估操作准备1、 按规定着装、洗手、戴口罩。2、 用物准备齐全，携至床旁。