2022年老年人用药特点及合理用药原则.docx

精选学习资料 - - - - - - - - - 老年人用药特点及合理用药原就初晓艺 林鑫第一部分 概述老年人一般指年龄超过65 岁以上的人；随着社会经济的进展和医学的进步,人民生活水平和医疗保健水平的普遍提高,人类的寿命也随之延长, 人口老龄化日益明显； 我国巳逐步进入老龄化社会, 估计到 2022 年全国 60 岁以上人口将超过亿,到 2050 年将到达峰值亿, 约占全国总人口的1/4；老年人身体内各器官和组织发生衰老性转变, 药物在体内的吸取、 分布、代谢和排泄等过程中发生明显 的变化,不同于青壮年；老年人的合理用药应当引起特殊重视；一、老年人的生理特点 老年人生理生化功能通常会发生较大转变,主要表现在：一身体形状的转变老年人因毛发髓质和角质退化可发生毛发变细及脱发,黑色素合成障碍可出现毛发及胡须变白,皮肤弹性减退,皮下脂肪量削减,细胞内水分削减,可导致 皮肤放松并显现皱纹, 特殊是清除自由基及其过氧化物才能明显降低,脂褐质堆积在基底层细胞中,形成特异性的“老年斑 ”；晶状体弹力下降,睫状肌调剂才能减退,显现老花眼； 机体成分中代谢不活跃的部分比重增加,脂肪等结缔组织比 例增加,组织及细胞内水分削减,细胞数量削减,显现肌肉、脏器萎缩等；机体 代谢和解毒才能下降,免疫功能减退,易患感染性疾病；二神经系统的转变在神经系统,老年人大脑的重量较一般正常人减轻2025,脑血流量减少,大脑皮质和脑回萎缩,使脑不同部位的神经元有不同程度的削减,中枢神 经元递质合成削减；脑内酶活性减弱,中枢神经系统有些受体处于高敏状态,药物在小剂量可产生治疗作用,常规剂量即可引起较强的药理反应,显现耐受 性降低现象；老年人显现明显的脑血管硬化,脑血流阻力加大,氧及养分素的 利用率下降,脑功能衰退并显现某些神经系统症状,如记忆力减退,健忘,失 眠,甚至产生心情变化及某些精神症状；三心血管系统的转变 逐步发生纤 在心血管系统, 老年人心血管功能的退化主要表现在心肌萎缩,1 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 18 页精选学习资料 - - - - - - - - - 维样变化,心肌收缩力减弱,泵效率下降,每分钟有效循环血量削减,心脏充盈受限制；心脏收缩期延长,使心肌耗氧和能量需要增加,对应激适应性降低；65岁老年人冠状动脉血流量较青年人下降约35%,血管弹性减弱,外周阻力增大,血流速度减慢, 为维护脑血流量不变, 肾与肝血流削减； 血管生理性硬化渐趋明 显,多伴有血管壁脂质沉积,易发生心血管意外,如脑出血、脑血栓等；血管对 血压的调剂作用下降, 故老年人血压常上升； 压力感受器敏锐性下降, 易发生直 立性低血压； 脏器组织中毛细血管的有效数量削减及阻力增大,易发生组织器官 的供血障碍；四呼吸系统的转变老年人肺活量及肺通气量明显下降,残气量增加, 动脉血氧分压也降低, 肺泡数量削减,有效气体交换面积削减,气体交换效率明显下降；肺泡、气管及支气管弹性下降, 易发生肺泡常常性扩大而显现肺气肿；呼吸作用下降,对氧的利用率下降；四消化系统的转变组织血流速度减慢, 细胞老年人显现牙齿脱落或磨损, 以及牙周病和口腔组织萎缩性变化,影响咀嚼 和消化功能；味觉和嗅觉降低,并显现味觉、嗅觉反常,影响食欲；消化道黏膜 萎缩,消化运动功能减退,胃排空时间延长,肠平滑肌张力下降,肠蠕动减慢等 易导致消化不良及便秘； 肝体积和肝血流量削减, 肝微粒体氧化功能下降, 细胞 色素 P450 含量下降,药物首过效应减弱,生物利用度增加；消化腺体萎缩,消 化液分泌量削减,消化酶活性降低,消化才能下降；五泌尿系统的转变 老年人肾脏萎缩变小, 肾血流灌注量降低, 肾小球滤过率降低, 肾小管分泌 才能和重吸取才能下降,肾肌酐清除率降低,肾功能减退；膀胱逼尿肌萎缩,括约肌放松,常有多尿、遗尿和尿失禁等现象；老年男性前列腺多有增生性转变,可致排尿发生困难；六内分泌系统的转变 老年人内分泌系统的器官、组织、细胞及激素受体发生结构、功能转变,呈病理性减退, 也有少数内分泌器官功能加强；一般认为随着年龄增加, 老年人血清中去甲肾上腺素、甲状旁腺激素、血管加压素、胰岛素、心钠素、泌乳素水平2 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 18 页精选学习资料 - - - - - - - - - 明显上升；生长激素、肾素、醛固酮、三碘甲状腺原氨酸T3水平显著下降；女性更年期后体内雌激素大幅度削减；老年人甲状腺逐步呈生理性老化,松果体逐步退化, 褪黑激素分泌量下降； 老年人胸腺退变和萎缩, 致使血清中胸腺激素 水平逐步下降；性腺功能降低,激素受体数量削减而致对促甲状腺素、 生长激素、糖皮质激素等的敏锐性转变,使老年人对葡萄糖和胰岛素的耐受力均下降；七其他方面的转变老年人免疫球蛋白随年龄增长而下降,此外老年人自身免疫抗体显现的频率较高；红骨髓逐步削减,骨髓中有核细胞数削减,白细胞总数降低,血液粘稠度 高,凝血因子增多, 使老年人常处于高凝状态； 肝细胞数目削减、 纤维组织增多,解毒才能和合成蛋白的才能下降,血浆白蛋白削减, 球蛋白相对增加, 影响血浆胶体渗透压,导致组织液的生成及回流障碍,易显现水肿；二、老年人合理用药意义 充分明白老年期各系统、 器官和组织的生理、 生化功能和病理、 生理学所发 生的特点性转变, 明白老年人药动学和药效学的转变特点,以及老年人对药物的 敏锐性和耐受性发生的转变等, 对于削减或防止药物不良反应, 合理指导老年人 的临床用药尤为重要； 同时,老年人随着增龄患病的时机增多,因此服药次数会增加,不少老年病人的服药种类也比较纷杂；老年人的合理用药应当引起特殊重视,才能提高药物的疗效,防止和削减药物的不良反应；老年人用药的不良反应率明显增高,主要缘由是：老年人基础疾病较多,用药品种较多,而且用药时间比较长,简洁显现药物相互作用和药物积蓄；老年人的药动学特性发生转变, 药物的生物转化减慢, 血药浓度常保持在较高水平,不良反应可能增加； 随年龄增加,体内稳态机制变差,药物效应相对增强；老年人各系统,特殊是中枢神经系统对多种药物敏锐性增高；人体的免疫机制随年龄增加而发生转变,可能显现变态反应；其次部分 老年人用药特点及合理用药原就一、老年人药动学特性的转变一药物吸取随着年龄的增长, 老年人机体将发生很多生理变化,进而转变药物从胃肠道吸取和非口服途径肌内注射、皮下注射、皮内注射等的吸取；胃酸缺乏,胃3 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 18 页精选学习资料 - - - - - - - - - 液 pH 上升、胃排空延缓、小肠吸取面积削减、胃肠及肝血流量削减都会影响口 服药物的吸取；1.胃酸缺乏 老年人胃肠道活动减弱, 胃壁细胞功能减退, 胃酸分泌削减 胃酸分泌量仅 为 20 岁年轻人的 25%35%,胃内酸度降低,而且胰腺胰蛋白酶分泌液削减；胃液 pH 上升将直接影响弱酸性药物和弱碱性药物的解离度、脂溶性,从而影响药物的吸取；一些酸性药物如巴比妥类、地高辛因pH 上升解离部分增多,而使吸取削减, 造成起效慢, 对弱碱性药物就可能吸取增多；地高辛可在胃酸中转化为活性代谢产物去甲地西泮,在pH 为 3 时其吸取较 pH 为 6 时快；代谢物的血药浓度高；四环素等也因溶解度降低削减吸取,但对青霉素 G 等在酸性环境中 不稳固的药物就吸取可能增加；2.胃排空速度减慢 无论是酸性仍是碱性药物, 大多数由小肠吸取, 而老年人胃肠道肌肉纤维萎缩,张力降低,胃排空速度减慢,致使大多数药物进入小肠的时间推迟,吸取速率降低,血药浓度达峰时间推迟,峰浓度降低,影响药效的发挥；3.消化道面积削减 老年人小肠粘膜外表积削减, 心输出量降低和胃肠动脉硬化而致胃肠道血流削减,消化道黏膜吸取面积可削减30%左右；胃肠功能的变化对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响,如阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方新诺明等；但由于老年人胃肠道某些主动转运系统功能降低,具有膜转运功能的糖蛋白含量下降,对于按主动转运方式吸取的药物,如铁剂、半乳糖、葡萄糖、钙剂和维生 素 B1、维生素 B6、维生素 B12 及维生素 C 等,需要载体参加吸取的药物老年 人均吸取削减,养分素的吸取也削减；4.胃肠道内消化液削减 老年人肠内液体量也相应削减, 将使一些不易溶解的药物如氨苄西林、地高 辛、甲苯磺丁脲等吸取减慢；老年人肠蠕动减慢,张力提高,并伴有胆汁和肠道消化酶的削减, 使一些药物长时间停留在肠道内,利于大多数药物吸取, 也易发生不良反应；患者的便秘、腹泻和使用泻药等,均直接影响药物的吸取；5.胃肠及肝血流削减4 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 18 页精选学习资料 - - - - - - - - - 人类从 19 岁到 86 岁,心输出量每年递减约1%；老年人心输出量的削减,使肠道和肝血流量较正常成年人削减 40%50%,假设伴有心功能不全,就使地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪等药物的吸取明显削减；但是肝血流量减少也会使一些主要经肝排除的药物如普蔡洛尔、利多卡因等首过效应降低, 排除速率减慢,相应血药浓度上升,甚至产生不良反应,并非药物吸取增加导致,须 适当调整给药量；老年人局部血液循环差, 肌肉或者皮下注射给药时, 可因老年人局部循环差 及肌肉萎缩、血流削减,使药物吸取速率下降,因此急症患者宜采纳静脉给药；老年人对某个具体药物的吸取利用,应综合上述因素判定,再进行剂量的调整；二药物分布药物分布既影响药物的储存蓄积、排除速率, 又影响药物的疗效和毒性； 老年机体组成成分、血浆蛋白结合率、组织器官的血液循环、体液的 pH 以及组织器官与药物的亲和力等都有不同程度的变化,从而影响药物的体内分布； 老年人药物分布的变化特点是水溶性药物表观分布容积减小,血药浓度上升； 而脂溶性 药物表观分布容积增大, 药物作用时间延长； 血浆蛋白结合率高的药物, 游离药 物浓度上升, 药效增强, 甚至显现毒性反应； 老年人药物分布的变化主要涉及以 下因素：1.机体组成变化机体的组成成分是影响药物分布的重要因素之一；人体的脂肪和体重的比例逐步增大, 有效组织体积随年龄增长而削减；老年人脂肪组织增加, 体内脂肪比例增加 2540男性稍低于女性 ,而总体液及非脂肪组织削减,在 2075岁期间,总体液与体重的比例削减1520主要是细胞内液的削减 ,使药物分布容积削减；加上心肌收缩无力,心血管灌注量削减,故影响药物的分布；由于脂肪组织的增加, 脂溶性药物如氯氮卓、 地西泮等更简洁分布到四周脂肪组织中,使分布容积增大；亲水性药物如乙醇、吗啡、奎宁、对乙酰氨基酚、安替比林、哌替啶等在老年人组织中的分布容积减小,血药浓度增加；有报道 50 岁以上老年人乙醇、吗啡、哌替啶等的分布容积削减,血药峰浓度值较 50 岁以下者约高 70；2.血浆蛋白结合率减低5 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 18 页精选学习资料 - - - - - - - - - 年龄本身并不影响药物与血浆蛋白结合的才能,但很多报告认为老年人血浆白蛋白浓度下降 15%20%；特殊在养分状态差、病情严峻或极度虚弱的老年人下降更为明显；由于白蛋白是血浆结合蛋白的主要成分,老年人血浆白蛋白削减,直接影响药物与蛋白的结合,应用蛋白结合率高的药物如普蔡洛尔、苯妥英钠、甲苯磺丁脲、地西泮、华法林、氯丙嗪、洋地黄毒苷和水杨酸盐、吗啡、哌替啶等,可因结合量削减使血中游离药物浓度增高,表观分布容积增大, 导致药物作用增强,甚至显现毒性反应； 如老年人应用成人剂量的华法林,因血中具有活性的游离药物比结合型药物多, 常规用量就有造成出血的危急； 注射等剂量的哌替啶在老年人血浆中的游离药物浓度比年轻人高约1 倍,总浓度也较高； 吗啡在老年人血浆蛋白结合率降低, 使该药对老年人镇痛成效更好； 药物相互作用也影响药物蛋白结合率, 当老年人同时应用两种或多种药物时,可通过竞争蛋白结合部位引起药物蛋白结合率和分布容积的转变；对于高蛋白结合率药物通过竞争置换作用,简洁引起毒副反应； 如老年人合并使用吲哚美辛和甲苯磺丁脲时可引起严重低血糖反应, 合并应用保泰松与华法林引起严峻出血；常使排除加速,药物半衰期缩短；3.年龄与药物的分布容积游离药物浓度增加, 也老年人体液总容量削减,因此给药量要相应削减,特殊是地高辛、胺碘酮、溶栓药物等； 年龄对分布容积的影响目前尚无肯定的规律；分布的增加、 削减或 不变主要取决于药物本身,如安替比林、地西泮、氯氮卓、地高辛的分布容积与 年龄呈正相关,而乙醇就呈负相关,奎尼丁、硝西泮、华法林、保泰松、普萘洛 尔、丙硫氧嘧啶等的分布容积不随年龄而转变；三药物生物转化 老 肝脏是药物代谢的主要场所, 肝脏生物转化功能随年龄增长而相应降低；年人由于肝脏重量削减, 有功能的肝细胞数削减, 肝血流量下降及肝微粒体酶合 成削减、活性降低等因素,使药物代谢减慢,半衰期明显延长,代谢才能明显降低,简洁受药物损害；如地西泮20 岁时的半衰期为 20 小时, 80 岁以上约为 90小时,其毒性反应也从 1.9%升至 7.1%39%；随着老化而削减的心输出量也使肝脏的血流量削减40%50%,直接影响将药物运往肝脏； 对肝清除率高、 首过效应明显的药物影响尤大,可提高生物利用6 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 18 页精选学习资料 - - - - - - - - - 度；对必需经肝脏活化才有效的药物也有较大的影响；的普萘洛尔后,血药浓度显著高于年轻人,长期用药时,例如,老年人口服单剂量 70 岁老年人的稳态血药浓度可为 40 岁者的 4 倍；肝药酶活性随年龄增长而降低,经肝药酶灭活的药 物半衰期往往延长,血药浓度上升；如苯巴比妥、对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、氨茶碱、三环类抗愁闷药等,血药浓度约增高1 倍,作用时间延长；由于老年人药物半衰期延长, 药物排除速率降低, 多次或反复给药时, 血浆稳态药物 浓度上升,故老年人的用药剂量为青年人的 1/22/3；老年人药酶活性减弱也存在个体差异,药酶活性仍受养分与维生素是否缺乏等多种因素影响； 值得留意的是有些肝药酶在老年人体内活性并不降低,如乙醇 的脱氢酶、 异烟肼、 肼屈嗪、 普鲁卡因安的乙酰化酶及二氮卓类的葡萄糖醛酸转 移酶等,这些药物在体内的代谢并不减慢；肝细胞合成白蛋白的才能降低, 血浆白蛋白与药物结合才能也降低,游离型 药物浓度增高, 药物效应增强； 如普萘洛尔造成的肝性脑病,就是由于血液中游 离普萘洛尔增多, 造成心输出量削减, 供应脑组织的血流量削减, 引起大脑供血 不足显现头晕、昏迷等症状；因此,老年人服用普萘洛尔要留意减量,或延长间 隔时间；利多卡因的首关效应也很强,老年人使用时应减量；很多因素可以影响肝脏药物代谢, 老年人肝脏代谢药物才能的降低不能由一 般的肝功能测定来预知, 肝功能正常并不代表肝脏药物代谢才能正常；迄今尚无 令人中意的测定肝代谢功能的定量指标, 因此,老年人用药剂量个体化特别重要；四药物排泄 药物在肝脏代谢后, 大多数药物及其代谢物经由肾脏排泄,肾脏是药物排泄 的主要器官； 老年人心输出量明显削减, 将影响身体其他器官的血液供应,特殊 对肾血流影响较大； 随年龄增长,肾脏重量减轻、 肾脏血管硬化、肾血流量削减、肾小球滤过率降低、 肾小管的主动分泌功能降低, 一般老年人的肾功能比青年人 降低 50%左右；而且老年人的某些慢性疾病也可削减肾脏的灌注,这些因素均可 影响药物排泄, 使药物在体内积蓄, 简洁产生不良反应或中毒； 肌酐清除率也随 着年龄增长而降低, 但血清肌酐浓度仍可能正常, 这是由于老年人肌肉有不同程 度的萎缩, 使肌酐产生削减； 因此,建议评判肾小球滤过是否正常应测定内源性 肌酐清除率,以此作为肾功能减退时的给药方案调整的依据；7 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 18 页精选学习资料 - - - - - - - - - 肾小球随年龄增长而逐步纤维化,肾小管分泌也削减, 老年人药物排泄速率明显减慢,药物排泄才能下降；即使无肾脏疾病,主要经肾脏排泄的药物,排泄 量也随年龄增长而削减, 半衰期延长, 这也是老年患者易发生药物蓄积中毒的主 要缘由之一；老年人应用常规治疗量的地高辛、普萘洛尔、苯巴比妥、头孢菌素 类、四环素类、阿司匹林、磺胺类、降血糖药、锂盐、甲氨蝶呤等药物,半衰期均有相应延长, 应相对削减剂量或延长间隔时间；解热镇痛药中的非那西丁、 中药朱砂含汞以及关木通中的马兜铃酸对肾脏损害明显,老年人应防止使用；二、老年人药效学特性的转变对于老年人药效学转变的讨论远不及药动学深化；老年人机体各器官结构功能老化,代谢功能的转变,适应力减退,体内调剂功能下降,对药物的反应性也 会发生转变, 可使药物到达作用部位或受体的血药浓度转变,引起细胞与受体数 量和反应性转变, 可能是药效学转变的因素； 老年人对药物适应力、 耐受性较青 年人差,而且在多药合用或给药速度较快时更加明显；一神经系统的药效学特性转变 人类神经组织发育较晚, 衰萎较早； 随着年龄增加显现脑容积削减,脑血流 量少,儿茶酚胺合成削减,酶活性减弱,靶组织中受体数目和结合力转变,甚至 脑萎缩现象；如老年人对苯二氮卓类药物敏锐性增高的缘由是体内与苯二氮卓受 体结合的配体削减, 导致机体对外源性配体的敏锐性增高；老年人神经递质数量和功能下降, 对中枢兴奋药的敏锐性降低,对中枢抑制药反应性增强, 小剂量即可引起治疗作用,常规治疗剂量可引起较强的药理反应,显现耐受性降低现象,简洁显现中毒反应； 例如部分老年人对抗惊厥药、安定类、 三环类抗抑郁药等较年轻人敏锐, 这类药物可能严峻干扰老年人的中枢神经系统功能,从而引起精神错乱、烦躁、抑郁、兴奋、幻觉、失眠等临床症状；地西泮使老年人产生“宿醉 ”等不良反应发生率是年轻人的2 倍,且地西泮引起的尿失禁、 活动削减仅见于老年人,故使用时应加强用药指导； 老年人中枢胆碱能神经功能障碍,学习及记忆才能均减退, 常不能按医嘱用药； 老年人神经调剂功能相对较弱,特殊是在应激反应时,老年人的血压、 心率以及肾上腺素分泌水平复原到正常的时间要相对较长；另外,老年人对药物的神经毒性较为敏锐,例如耳毒性、神经肌肉接头阻滞等,在使用氨基糖苷类抗生素时应特殊留意；另外,老年人对疼痛的耐受性较高,名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 18 页精选学习资料 - - - - - - - - - 但镇痛药可导致老年人的内环境稳固机制更不稳固；二心血管系统的药效学特性转变 老年人心血管功能减退, 心肌收缩力减弱, 心输出量明显削减, 心脏对各种 刺激的反应性也明显下降； 老年人压力感受器的反射调剂功能降低,心脏和自主 神经系统反应障碍, 对 受体敏锐性降低, 对 受体敏锐性上升, 在使用利尿药等降压药时在正常血药浓度即可引起直立性低血压；老年人心脏对儿茶酚胺的最大效应降低, 对 受体阻滞药作用增强； 对心脏有负性肌力作用的药物如 受体阻滞药、钙通道阻滞药及有水钠潴留作用的药物如皮质激素、保泰松等均可诱发或加重心衰, 老年心衰患者要慎用； 由于老年人有效循环血量削减,对利尿药和影响血容量的药物也比较敏锐；另外,老年人凝血才能减弱, 多数老年人会对抗凝血药比较敏锐,剂量过大会显现明显的出血现象；三内分泌系统的药效学特性转变 老年人激素分泌水平下降, 特殊是老年妇女绝经期后, 雌激素水平显著下降 导致部分生理功能的转变, 增加了患动脉粥样硬化、 骨质疏松等疾病的几率, 适 当补充可有缓解作用, 但大量长期使用会引起激素平稳紊乱,如雌激素引起女性 子宫内膜和乳腺的癌变； 老年人对外源性激素和激素类药物的反应差异较大,一 般对糖皮质激素反应较为迟钝, 而对胰岛素和甲状腺素的反应就较敏锐,例如糖皮质激素对老年人血糖的影响比青年人弱,而对胰岛素导致的低血糖反应要比青年人明显,易发生低血糖昏迷；另外,老年人对激素作用的调剂才能也下降,如 长期应用利血平, 由于交感神经递质耗竭, 可显现肾上腺素受体的向上调剂,但 老年人这种调剂才能降低；四免疫系统的药效学特性转变 随着年龄增长,某些免疫效应细胞削减, T 细胞应答缺陷,体液免疫也下降；因此,老年人易患各种严峻感染性疾病；另外,随年龄增加自身免疫抗体显现的频率也增高,免疫性疾患、肿瘤等较常见；老年人细胞免疫和体液免疫功能均明显下降,病情严峻常常伴有机体防备功能的严峻损害或完全消逝, 导致抗生素治疗失败, 故抗生素剂量宜略增加并适当 延长疗程排除肝肾功能不足等因素 ；另外,老年人药物变态反应发生率并未 因免疫功能下降而降低, 老年人骨髓抑制、 过敏性肝炎、 间质性肾炎和红斑性狼9 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 18 页精选学习资料 - - - - - - - - - 疮等反应的发生率与年轻人无明显差异；三、老年人应慎用的治疗药物对老年人易产生严峻不良反应药物见表 1；表 1 对老年人易产生严峻不良反应药物药物不良反应药物不良反应* 巴比妥类神志模糊* 氯噻酮利尿过长,失禁氯丙嗪直立性低血压,低温依他尼酸耳聋苯海索视听幻觉异烟肼肝毒性损害* 倍他尼定严峻直立性低血压* 呋喃妥因四周神经病变* 异喹胍直立性低血压四环素肾功能损害时血尿素增高* 胍乙啶直立性低血压吲哚美辛再生障碍性贫血甲基多巴倦怠,抑郁甲芬那酸腹泻* 甘珀酸钠液体潴留与心力衰竭* 保泰松再生障碍性贫血强心苷行为反常,腹痛,疲乏雌激素液体潴留,心力衰竭* 氯磺丙脲血糖过低* 喷他佐辛神志模糊,疗效不定* 老年人尽可能不用的药物 一治疗心血管系统疾病的药物 1.高血压老年人血压随年龄增长而逐步上升,压力感受器反应功能障碍, 血压调剂功能下降,对降压药的耐受性较差, 易显现直立性低血压； 老年高血压以外周血管阻力高、血浆肾素浓度低和心排出量低为特点,但是目前没有单一的药物能改善老年人的这些生理状态； 利尿药和 受体阻滞药剂能有效削减老年人高血压并发 症,但是很多患者由于药物不良反应 如氢氯噻嗪长期应用可引起葡萄糖耐量降 低、血脂反常及高尿酸血症等 或自身病理状态如哮喘不能服用 受体拮抗剂,无法接受这些治疗； 因此老年患者挑选抗高血压药物应依据药物疗效和自身特点 而定；2.动脉粥样硬化 对于低密度脂蛋白 高脂血症老年患者应尽可能食用低脂肪和低胆固醇食物,10名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 18 页精选学习资料 - - - - - - - - - 胆固醇和总胆固醇浓度分别高于和的患者,多数专家认为用调血脂药物进行治疗是有益的；考来烯胺、考来替泊、烟酸、氯贝胺和吉非贝齐等具有较严峻不良反 应,老年患者应慎用这些药物, 而 HMG -CoA 复原酶抑制剂普伐他汀和辛伐他汀,就较适于老年患者；3.心绞痛与心肌梗死硝酸酯类适用于全部年龄组的稳固型心绞痛,老年人舌下给硝酸甘油应取坐位或半卧位,以防止脑血流灌注不足而昏倒； 受体阻滞剂和钙拮抗剂也可用于老年稳固型心绞痛； 普萘洛尔吸取后经门静脉进入肝脏,首关效应强, 60%70%被快速分解； 但老年人肝脏分解普萘洛尔才能降低,首关效应减弱, 使其血浆游 离浓度上升, 易显现不良反应； 因此,老年人应用普萘洛尔应削减剂量或延长给 药间隔时间；维拉帕米和地尔硫卓应慎用于有心脏传导系统疾病的心绞痛患者,特殊是与 受体阻滞剂合用, 应监测老年患者心脏传导系统；老年人排除维拉帕 米的半衰期较年轻人长, 长期服用该药应削减剂量； 对老年慢性稳固与不稳固型 阿司匹林、肝素、心绞痛患者,阿司匹林有效降低心肌梗死和心脏猝死的发生率；硝酸酯类和 受体阻滞剂等药物治疗老年心肌梗死的成效与治疗其他成年人心 肌梗死的成效相像；4.充血性心力衰竭老年人心力衰竭的治疗与成年人相同,但需留意一些问题； 地高辛是老年人发生药物不良反应中最常见的药物之一；缘由是地高辛安全范畴小, 其治疗量与中毒量接近,2/3 经肾排泄,1/3 经肝排出,而老年人肝、 肾功能减退,排除减慢,使其半衰期延长, 故所需的维护量比年轻人小； 地高辛能改善伴有房颤的老年心衰患者的症状, 由于老年人肾功能减退, 应减小其维护剂量, 一般赐予成人常规剂量的 1/2 或者 1/4,有条件的应进行血药浓度监测；利尿药是治疗老年患者水肿和肺充血的主要手段, 其中呋塞米最大作用随年龄增加而降低,由于老年人的自稳机制衰退, 应调整利尿药剂量, 防止血容量削减和电解质紊乱；血管紧急素转换酶抑制剂能改善心衰症状和降低死亡率,由于大多数血管紧急素转换酶抑制剂经肾排泄,老年患者维护剂量应减小； 受体阻滞剂和钙拮抗剂有可能诱发或加重充血性心力衰竭,这两类药的使用要谨慎；5.心律失常11名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 18 页精选学习资料 - - - - - - - - - 老年人常发生心脏自律性反常或由传导阻滞引起的心律失常,常见的警示性指标有头晕、 心悸和晕厥等； 老年人室性心律失常和室上性异位节律较常见,室上性异位节律包括心房纤维性颤抖、心房扑动、 房室结折返性心动过速； 室上性心动过速可用地高辛、维拉帕米、地尔硫卓、 受体阻滞剂或腺苷来掌握；房颤的病因与年轻患者相像, 其中甲状腺功能亢进所致在老年患者中常见,而这个病因常常被忽视； 索他洛尔和胺碘酮可用于处理危及生命的心律失常,这两种药在预防患者死亡和复原正常心律方面成效比较好；利多卡因也是治疗老年人室性心律失常的常用药物, 但老年人利多卡因首关效应减弱,清除率也降低, 致其血药浓度上升, 加之老年人窦房结和房室传导功能减退,易受药物抑制, 所以应用利多卡因时剂量应削减 50%,必要时监测血药浓度； 奎尼丁在老年人的总体清除率比年轻人削减 3050%,半衰期延长 30%,血浆峰值浓度增加一倍；因此奎尼丁的维护量应削减, 否就易显现药物蓄积中毒； 普罗卡因胺经肾排泄, 老年人肾排泄才能差,故老年人用药剂量要适当削减；6.脑血管疾病大约 80%的脑卒中发生于55 岁以上患者,常用的防治药物阿司匹林通过抗血小板集合而预防脑卒中, 在老年人即使服用低剂量也可引起出血,应从最低剂量开头,对高龄患者更应谨慎；噻氯匹定用于阿司匹林无效或不能耐受的患者,是抗血小板集合药替代品,主要不良反应有可逆性白细胞削减症<1%、腹泻和皮疹；口服抗凝剂常用于预防全身性血栓栓塞包括脑卒中,华法林有引起颅内出血的危急；7.血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病在老年患者很常见,深静脉血栓通常无症状, 但可引起肺动脉栓塞而致死, 因此预防深静脉血栓对全部高危老年人患者特别重要；低剂量肝素皮下注射在多数患者可预防深静脉血栓和肺动脉栓塞,也可口服抗凝剂防止血栓形成,但由于老年人血浆蛋白含量削减,体内合成凝血因子速率仅为年轻人的33%50%,故对肝素和口服抗凝药特别敏锐,正常成人剂量即可引起长久的血凝障碍,产生自发性出血的危急；70 岁以上老年患者需要华法林的剂量仅为4060 岁患者的 30%；老年患者使用抗凝药除适当削减剂量外,仍需加强监护,防止老年患者可能发生的出血现象；12名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 18 页精选学习资料 - - - - - - - - - 二治疗堵塞性气道疾病的药物1.哮喘老年人迟发性哮喘与过敏反应关系很小,常因治疗其他疾病服用的阿司匹林或其他非甾体抗炎药, 以及用于治疗心脏病或青光眼服用的 受体阻滞剂诱发或加重支气管哮喘；老年哮喘患者的治疗可采纳支气管舒张剂和肾上腺皮质激素,但老年哮喘患者通常并发心脏病,使其治疗更加复杂； 受体兴奋药易增长心肌耗氧量、加重心动过速, 因此应采纳吸入给药方式, 防止全身给药产生较重的心 脏不良反应；拟交感神经药和茶碱等支气管舒张剂能增加心肌耗氧量以及加重房性和室性心动过速, 特殊是拟交感神经药应采纳吸入给药方式,防止使用口服和其他肠道外途径给药产生较严峻的心脏不良反应心律失常和心绞痛；老年人服用氨茶碱后简洁显现中毒,表现为烦躁、呕吐、记忆力减退、定向力差、心律紊乱、血压急剧下降等甚至死亡； 静脉注射速度过快或浓度太高可引起心悸、惊厥等严重不良反应； 氨茶碱主要通过肝药酶CYP1A2 代谢,当与 CYP1A2 酶抑制剂如环丙沙星等喹诺酮类抗菌药物 联合用药时, 应适当削减茶碱给药剂量或调整给 药间隔,并检测茶碱血药浓度,以防止茶碱血药浓度过高引起的毒副作用；2.慢性堵塞性肺病老年人慢性病堵塞性肺病与哮喘常常并存,特殊是吸烟者,故戒烟特别必要；药物治疗通常采纳吸入性支气管舒张剂异丙托溴铵与 2 受体兴奋剂联合用药,两者合用既有异丙托溴铵的快速扩张大中气道作用又有 周边小气道作用,可使疗效增加,不良反应降低；三治疗内分泌和代谢性疾病的药物 型糖尿病2 受体兴奋剂长效扩张2 型糖尿病非胰岛素依靠型糖尿病,NIDDM 是中、老年人主要疾病之一,发病率随年龄增长而增加,在英美国家 50%2 型糖尿病患者年龄在 65 岁以上；应当留意的是并不是全部患糖尿病的老年患者都需要药物治疗；对无症状无酮症的患者, 应进行饮食掌握和适量运动,保持抱负的体重； 口服降血糖药通常在糖尿病患者饮食掌握无效时使用,较胰岛素使用便利, 是治疗 2 型糖尿病的重要手段；老年人对糖代谢调剂功能减退, 口服降糖药易引起低血糖和低血糖性昏13名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 18 页精选学习资料 - - - - - - - - - 迷,全部口服降血糖药用于老年患者都应从小剂量开头,然后逐步递增, 防止产生低血糖反应； 胰岛素治疗也常可引起低血糖反应,应加以留意； 由于低血糖症状难以发觉,有可能造成老年患者昏迷或跌倒等严峻后果；2.甲状腺疾病甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退的发病率常随年龄增长而增加；老年甲状腺功能亢进患者 50%以上可发生充血性心力衰竭, 需要紧急救治； 老年甲状腺功能亢进患者可挑选放射性碘治疗,疗效准确, 但可能有加重老年人甲亢症状的危险,放射治疗后可用抗甲状腺药丙硫氧嘧啶、卡比马唑或甲巯咪唑快速降低甲状腺功能,也可选用 受体阻滞剂普萘洛尔进行治疗,能减轻甲状腺功能亢进的多种症状,如心动过速、焦虑,但在用药时应留意加强对老年患者的观看；自身免疫性甲状腺炎是最常见的甲状腺功能减退病因,含碘药物胺碘酮以及长期锂盐治疗也可诱发甲状腺功能减退； 老年患者应使用较低剂量的甲状腺素替代治疗,以防止心肌缺血和心律失常加重；3.骨质疏松60 岁以上老年人患有骨质疏松症的比例很高,对明确诊断为骨质疏松的治疗,主要是防止骨质进一步丢失和减轻疼痛的症状；雌激素可能通过降低甲状旁腺激素活性而削减绝经后骨吸取, 但雌激素治疗可增加胆囊疾病和子宫内膜癌的 发生；为削减发生子宫内膜癌, 雌激素可与孕激素合用, 并定期作乳腺和子宫健 康检查；依降钙素、二磷酸盐类能抑制破骨活性,削减骨小梁丢失,增加骨矿物质沉积,能较为有效地防治骨质疏松和骨折；氟化物有很强的骨同化作用,但常引起胃炎、腱炎,甚至关节炎,不宜应用于老年人； 对于患有骨质疏松的老年人,治疗方案中仍应包括适量的负重运动如走路四治疗风湿性疼痛的药物、补充维生素 D 和钙剂；风湿性疾病是老年人常见病和高致残性疾病,可用非甾体抗炎药、皮质激 素等治疗风湿性疾病所致关节痛, 但老年患者使用这两类药物的指征应谨慎把握；阿司匹林的血药峰浓度、 达峰时间、 曲线下面积均随年龄而增大,非甾体抗炎药 诱发的胃损害也与年龄相关； 老年人使用对