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25 专题笔谈中国医学前沿杂志（电子版）2011年第3卷第4期2011年英国国家健康与临床优化研究所2型糖尿病预防指南解读张俊清 （北京大学第一医院内分泌科，北京100034）通讯作者：张俊清 Email: junqing-今年 5月在英国伯明翰国际会议中心召开的英国国家健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE ）年会上， NICE 发布了 2型糖尿病预防的新指南（以下简称指南）。该指南是NICE 应英国卫生部要求制定的预防 2型糖尿病的公共健康指南，是指南制定小组在充分综合现有的文献证据、经济模型、专家意见和实地考察的基础上产生的。指南适用人群不仅包括在国家和地方公共卫生服务业内以公共健康为职业的公共健康专员，也包括在国家和地方公共卫生部门工作的管理人员、社会公众和社会各界人士，以及国家政策的决策者、食品供应商、食品制造商和零售商。指南中包括了各种建议及其产生的背景和证据、公共卫生的需要和实践以及建议实施的注意事项等。指南可分为两个单独的部分，第一部分主要针对社区1874岁成年人群（2型糖尿病高风险人群）预防糖尿病前期的出现，该部分详细指出了在国家和地方层面，应该由谁完成以及如何完成预防策略需求的评估和发展、预防干预信息知识的传递、健康饮食的倡导、体力活动的促进以及健康生活方式指导人员的培训。第二部分的重点是防止糖尿病前期进展为2型糖尿病，此部分论述了 2型糖尿病高危人群中干预措施的有效性和成本效益。指南首先简述了糖尿病的定义、分类、发病机制以及成人2型糖尿病和超重肥胖的诊断标准，指出超重或肥胖是2型糖尿病的主要致病因素。2型糖尿病的风险随腰围增加而增加，男性腰围在94102 cm （3740英寸）为高危，超过102 cm为极高危，女性腰围在80 88 cm（ 31.5 35英寸）为高危，超过88 cm 为极高危。应该注意的是某些人群，如南亚地区的成人或老年人，体重指数（ body mass index ，BMI ）虽然低于超重标准，可能仍然具有与超重或肥胖相关疾病的高风险。2型糖尿病的高危因素包括体重、腰围、年龄、体力活动、 2型糖尿病家族史和妊娠糖尿病史，除了这些独立的危险因素外，某些特定地区和人群如南亚地区、非洲-加勒比地区、非洲黑人、中国人以及社会经济水平较低群体的人群患2型糖尿病的风险高。针对干预类型，指南指出，早期对2型糖尿病高危人群进行干预以预防2型糖尿病发病是促进健康和预防非传染性疾病（包括心血管疾病和某些癌症）的综合性措施的一部分，建议国家采取行动，解决导致2型糖尿病患病率增加的不利环境因素。生活方式干预旨在改变个人的饮食习惯和增加体力活动，可以使糖耐量受损进展为2型糖尿病的数量减少一半。然而，对2型糖尿病预防效果及相关费用影响最大的因素是能否在整个社区和居民中进行行为干预。指南提出，健康行为方式的改变需要包括以下几个方面：（ 1）帮助人们理解短期、中期和长期的健康行为的结果。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 3 页 - - - - - - - - - 26专题笔谈中国医学前沿杂志（电子版）2011年第3卷第 4期（2）帮助人们认识健康行为方式的好处和价值，并积极地改变他们的行为方式。（3）认识人的社会背景和社会关系对行为方式的影响。（4）帮助人们制定容易实施且可随时间持续的生活方式改变计划。（5）发现可能破坏行为改变的情况，制定明确的 “如果 那么 ”的应对策略，以维持行为方式的改变。指南指出每个人应该保持或达到健康的体重，以改善健康状态，减少与超重和肥胖相关的疾病风险。遵循以下策略，通过保持热量摄入和热量消耗的平衡，会使维持健康体重变得更容易。（1）以淀粉类食物，如土豆、面包、米饭和面食为基础膳食，在可能的情况下选择全麦食品。（2）多吃富含纤维的食物，如燕麦、豆类、豌豆、小扁豆、谷类、种子、水果、蔬菜、全麦面包和糙米饭或面食。（3）每天至少吃5份各种水果和蔬菜，替代高脂和高热量食物。（4）采用低脂饮食。（5）避免增加脂肪或热卡的摄入量。（6）尽可能少地食用油炸食品、添加高糖的饮料和食品（如蛋糕、糕点和含糖饮料）以及其他高脂和高糖的食品（如一些外卖或快餐食品）。（7）尽量减少从酒精中摄入的热卡。（8）关注每天正餐和零食的份量以及食用次数。（9）坚持吃早餐。（10）让喜欢的活动，如散步、骑自行车、游泳、健美操和园艺等，成为日常生活的一部分，并增加其他的日常活动，如用走楼梯代替坐电梯或在午餐后散步。（11）减少久坐的活动，如长时间坐着看电视、玩电脑或电子游戏。（12）用步行或骑自行车的体力活动形式旅行。制定有效的减肥方案，应首先确定并解决人们认为减肥困难的原因，然后找到适合每个人的个体化需要和选择，保持对体重的敏感性，以平衡健康的饮食为基础，鼓励规律的体力活动，每星期减重不超过0.5 1 kg （ 12磅），并要注意在减肥过程中不断发现并解决所遇到的各种障碍。体力活动是健康行为方式所必需，每周坚持5天以上至少 30分钟的中等强度的体力活动，能够实现全面健康获益。对于大多数需要减肥的人，每天要做 45 60分钟的中等强度的活动，特别是不能减少热量摄入的人。肥胖减重者可能需要每天做 6090分钟的活动，以避免体重增加。指南还指出，行为方式的干预应注意文化背景、宗教信仰和习俗，充分利用社区资源，提高人们对干预措施的认识和参与程度。对不同地区和人群采取不同的工作模式和教育水平，开发语言运用技巧和沟通策略，适合不同语言和文化水平，例如，使用直观的教具和地方语言好于书写的文字知识，使预防干预工作能够深入到人民群众的日常生活中。针对公共健康需求，指南特别关注到弱势群体和低收入人群，指出生活在英国的南亚裔人群患2型糖尿病的危险比白人高6倍，且 2型糖尿病发病年龄提前 10年。非洲和非洲-加勒比后裔患2型糖尿病的危险比白人高3倍。中国裔和其他非白种人群比欧洲白人更易患2型糖尿病。在英格兰，社会经济最底层的人群2型糖尿病患病率比类社会阶层的人高 40，糖尿病并发症高3.5倍。社会底层低收入人群更多肥胖，更少参加中等强度的体力活动。他们的食物类型和数量虽然与一般人群相似，但他们吃全麦面包、全麦和高纤维的谷物早餐和蔬菜较少，更易喝含糖软饮料，吃加工肉类、全脂牛奶和糖。较低社会经济团体的人、黑人和少数民族社区所面临的经济、社会和文化上的障碍，例如，缺乏资金保证健康的饮食习惯，缺乏参加体力活动或体重管理计划的意识和机会，可能阻碍了他们从事体力活动和管理自己的体重。关于预防措施的费用效益，指南指出，经济模型表明，在英国黑人、少数民族和亚裔人口的减肥计划中，如果每人花费100英镑，可以使体重名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 3 页 - - - - - - - - - 27 专题笔谈中国医学前沿杂志（电子版）2011年第3卷第4期平均减少至少1 kg，将达到每个质量调整生命年（ QALY 的成本）的成本效益阈值2万英镑。如果干预措施能使体重平均减少34 kg ，可以节约成本。在整体人群中的干预措施，如果平均体重减少0.25 kg ，每人的干预成本是10英镑，将会达到2万英镑的成本效益阈值。因此，平衡高危人群干预的高成本和整体人群干预的低成本，符合成本效益的干预策略，应该是在整体人群中进行生活方式干预。收稿日期： 2011-08-11医海拾零血管紧张素受体阻滞剂与心肌梗死的风险研究：对一项随机试验共 147020 例患者的荟萃分析和试验连续分析Angiotensin receptor blockers and risk of myocardial infarction: meta-analyses and trial sequential analyses of147 020 patients from randomised trials.Bangalore S, Kumar S, Wetterslev J, Messerli FH.目的： 评价血管紧张素受体阻滞剂对心血管疾病和其他疾病的影响。设计： 采用荟萃分析和试验连续性分析（TSA）对随机对照试验进行系统回顾。数据来源和研究的选择：在Pubmed, Embase 和 CENTRAL数据库中搜索，直到2010年 8月的相关文献，即血管紧张素受体阻断剂与安慰剂对照（安慰剂/积极治疗）的随机临床试验，并限定至少有100例受试者参与且至少随访1年的试验才可纳入搜索范围。数据的提取： 心肌梗死、死亡、心血管死亡、心绞痛、脑卒中、心力衰竭和新发糖尿病。结果： 共产生包括 147 020例受试者在内的37个随机临床试验，随访了485 166例患者。与对照组（安慰剂 /积极治疗），安慰剂组或积极治疗组相比，血管紧张素受体阻滞剂与心肌梗死（RR： 0.99； 95CI：0.921.07），死亡、心血管死亡或心绞痛的风险增加无相关性。与对照组相比，血管紧张素受体阻滞剂与脑卒中（RR：0.90；95CI：0.840.98）、心力衰竭（RR：0.87； 95CI：0.810.93）和新发糖尿病（ RR：0.85；95CI：0.780.93）的风险降低具有相关性。当与安慰剂或积极治疗组相比，得到了相似的结果。以连续性试验分析为基础，与对照组相比，没有任何证据显示血管紧张素受体阻断剂增加心肌梗死（绝对增加0.3）、死亡或心血管疾病死亡的相对风险，即使是均值5.0%7.5%的风险增加（上限置信区间5%11%），而却有确凿的证据支持血管紧张素受体阻断剂可降低脑卒中（至少1，平均10）（只与安慰剂相比）、心力衰竭（至少5，平均 10）和新发糖尿病（至少4，平均 10）的相对风险。结论： 这项大型的综合性分析不但为反驳血管紧张素受体阻滞剂增加心肌梗死的风险（即使排除了0.3绝对风险的增加）这一假设提供了确凿的证据，还提供了这样的证据：与对照组相比，血管紧张素受体阻滞剂可以降低脑卒中、心力衰竭以及新发糖尿病的风险。BMJ, 2011, 342:d2234. （何延波摘译）北京大学第一医院心内科 丁文惠教授 李康医师以往在Value研究中发现在已有心血管疾病的患者中使用缬沙坦增加了心肌梗死风险，最近在ROAD-MAP研究中也发现奥美沙坦增加了2型糖尿病患者的心血管事件风险，引发了对ARBs （血管紧张素受体阻断剂）类药物心血管安全性的质疑。本荟萃研究发现ARBs 类药物对于心肌梗死呈中性影响：既未增加也未降低心肌梗死或心血管疾病死亡的风险。但可降低中风、心力衰竭和新发糖尿病的风险。而我们已知血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）可降低症状性心力衰竭和无症状性左心功能不全患者的心肌梗死发生率和死亡率。点 评名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 3 页 - - - - - - - - -