2022年超声报告单书写签发复核制度.docx

精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载超声报告单书写、签发、复核制度临床对超声检查的需求量大,临床医师在开具超声检查申请 单时应认真询问病史,认真进行体格检查；超声检查申请单 可手写开单亦可电子申请单形式,填写申请单时应完整填写 简要病史、体检发觉、其他医学影像报告与有关检验结果,并写明检查目的、要求和部位；草率填写（应填的内容不完 整）的申请单,以及手写时字迹潦草,无法辨认经常可导致 检查报告的质量下降,其责任不在超声科室；对于需行超声 复查的病人,必需填写原超声号,以便与前次作相应比较；由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一,又是法 律纠纷处理中的参考资料,所以必需认真客观地具体描述检 查内容,供临床医师参考；遇特别疑难病例时,准时与送检 医师沟通检查情形； 报告中专业用词必需是统一的、科学的、通用的超声医学术语；（一）超声检查报告单书写基本要求：1针对性 依据超声检查所见对申请单提出的问题给与 有针对性的阐述,做出明确的确定或否定的回答；2客观性 应对病变的部位、形状、大小、数目、回声 特点、动态变化及毗邻关系等进行精确的客观描述；重要的 阴性所见也应描述,供鉴别诊断参考；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载3独立性 超声检查只是临床检查的一种手段,因此对超声图像的分析必需留意参考临床表现；任何结论不能脱离临床表现,但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断； 4 系统性有的病变在其进展过程中,声像图也会显现动态变化,有必要进行系统的超声随访来复核最初的 诊断,超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床；5科学性 如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的 声像图表现,就不能只描述某幅图像的平面特点而不留意描 述病变的立体形状；6真实性手写超声检查报告单必需字迹应工整、清楚,无错字、无涂改；运算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改； 只出具 1 次超声诊断报告单, 经诊断医师签字生效；在任何情形下不得出具不真实的超声诊断报告单；（二）规范化超声检查报告中的结论书写要求：1按可能性大小依次提示,以下做举例说明：（1）“ 符合 ” ：假如具有一项确诊指标加两项帮助诊 断指标,可以采纳“ 符合 ” ；如超声在右侧输卵管内发 现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发觉滋养层血名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载管,加上停经史和尿妊娠试验阳性,就诊断结论为：右侧输 卵管混合性包块（符合输卵管妊娠）；（2）“ 不能排除” ：假如超声诊断具有确诊指标,而 帮助指标不全或缺项,可以采纳“ 不能排除” ；仍举上 例,超声在右侧输卵管发觉确诊指标：胚囊、胚芽、胎血管 搏动或滋养层血管,但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报 告,就诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临 床,输卵管妊娠不能排除）；（3）“ 可能性大” ：假如超声诊断未发觉确诊指标,而两项帮助指标完全,可以采纳“ 可能性大” ；假如经 腹二维灰阶超声在右侧输卵管发觉胚囊、胚芽,但是未发觉 确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管,但有停经史和尿妊娠 试验阳性,就诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（性质请 结合临床,输卵管妊娠可能性大）；此时应进一步建议病人 进行经阴道彩色多普勒超声检查,因其可以早于经腹超声一 周发觉胎血管搏动和滋养层血管,削减异位妊娠破裂的危 险；（4）“ 可能” ：假如超声诊断不具有确诊指标,而辅 助指标也不全或缺项,就可以采纳“ 可能” ；假如腹部 超声在右侧输卵管发觉胚囊、胚芽样混合型包块,而经阴道 超声也未发觉确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管,但有停名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载经史和 / 或尿妊娠试验阳性,就诊断结论为：右侧输卵管混 合性包块（输卵管妊娠可能,建议进一步检查）；这时应建 议病人作血、尿 -HCG测定,诊断性刮宫,经阴道后穹窿 穿刺或腹腔镜检查等,以进一步明确诊断；（5）“ 待排除” ：假如超声诊断发觉反常,但不具确 诊指标,而帮助指标也不全或缺项,可以采纳“ 待排 除” ；仍举上例,经腹部超声发觉子宫内膜稍增厚,右侧输 卵管发觉混合性包块,经腹部和经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血管,而且停经史不详和/ 或尿妊娠试验阴性,可以诊断为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床,炎 性转变可能大,输卵管妊娠待排除）；虽然此时输卵管妊娠 的诊断依据已经不足,但是仍需排除陈旧性输卵管妊娠的可 能性；2按分级作提示：（1）一级诊断有典型的声像图,仅凭超声即可明确诊断,如胆石症、囊肿、多囊肝、多囊肾、妊娠；（2）二级诊断有明显的声像图反常,可提示或符合某种临床诊断,这时可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴 别诊断；如：肝右叶实性占位性病变（肝癌可能性大）；如 不能从图像资料作出疾病确定诊断者,不提示病名诊断；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载（3）三级诊断声像图上有反常所见,但无法说明或提示何种疾病,可直接描述而不作任何结论；（4）四级诊断（5）五级诊断未能在检查部位发觉反常；由于某些因素的干扰,未能得到中意的供诊断用的超声图像,应在诊断报告中予以说明；如腹腔胀 气胰腺显示不清；（三）复核、报告签发制度目前主要针对疑难病例及特别病例进行复核,随着超声工作 站在超声科室的普及,逐步推行全部病例的复核；1复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任,核 对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核；2复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单 上已检脏器及内容逐项核对；发觉申请单上内容或要求与超 声诊断范畴不符时,应与开单医师联系商榷；发觉报告单受 检内容与申请单不符或漏检时,应通知患者复查；3复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年 龄、超声号 等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、 书写报告医师 等）一一核对, 不留缺项；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载4复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述 用词；统一描述内容与诊断的一样性；发觉问题后应提出对 患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建 议；5复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发觉,亦需 在报告单上写出；6复核医师应在报告单上签名；超声检查精确性受诸多因素影响,如患者自身因素（肥胖、气体干扰、预备不充分、不能协作、病变位置特别、疾病所 处不同阶段等）、设备因素（仪器型号及性能不同,其图像 质量和辨论率有差异）、检查者因素（超声结论依据国内外 公认的影像特点,对超声影像的判读不同检查者之间可能存 在差异）等；超声报告是影像检查结果,要以病理诊断或临 床最终诊断为准,与超声检查相关的医疗活动应充分与临床 医生沟通；在发送超声检查报告时要将上述情形明确告知受 检者；（四）记录与信息储存1手写、手画超声报告名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载超声医师每天都需要书写大量的超声诊断报告 书；部分医院超声医生仍使用手写和手画图像记录；医生的 字迹潦草难于辨认时,简单造成误写及误读；超声诊断系依 据图像分析所得,图像是重要的医疗证据,手画图像属示意 式,亦难复制、储备；纸质报告大量积累,照片褪色,胶卷 霉变,患者信息易丢失；因此建议尽量不要手写、手画超声 报告；2运算机生成超声报告每个拥有运算机的超声科室均可制作自己的超声报告系统；这样的系统要求不高,只要熟识运算机办分室自动化软件如 Microsoft Office 系列软件中 Microsoft Access（微软 系列的组件之一） 就可制作 公司出品的数据库软件,Office 简易的超声报告系统；调入预先预备好的各式超声报告模 板,完成报告书写和打印,并将结果储存在数据库中；该超 声报告系统的最大缺点是无图像记录；3单机超声图文工作站超声工作站由运算机、采集卡、视频连接线、超声影像报告 治理软件, 打印机等组成； 超声工作站和超声视频输出口（模 拟信号）连接后,即可和超声设备同步显示图像,仍可对采 集的图像进行二次处理,如加彩阶、标注文字和测量等；然名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载后可将患者的个人信息及医师结论组成报告,储备和打印输 出；二级甲等以上（含二级甲等）医院均应配置单机超声图 文工作站；超声图文工作站在临床实践中的作用有以下几点：（1）规范的检查文字和图像记录：利用超声图文工作站可 很好储存治理超声检查文字和图像资料；许多程序仍设计多 种检索方式便利检索,部分仍供应病例随访记录程序,可记 录病人的临床诊断、手术情形和病理诊断等资料；（2）节约成本、削减储存空间：传统的图文储存成本高,且检索、查询困难；利用超声图文工作站所储存的图像占用 空间很小；（3）科研和教学工作：储存的图像可随时查询和打印,并 可进行图像处理和必要的测量,发表论文时可以获得清楚的 图像资料；可便利调出图像以制作教学幻灯片,保留的动态 图像能更真实地再现检查过程；（4）为病人供应复查对比资料和法律证据：超声科医师接 诊病人时可检索出病人是否以前曾在本院进行过检查；如经 登记,可以提取病人以前的资料作参考,对所获得图像与保 存的图像进行对比,以评判诊断的正确与否与治疗成效等；名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载一旦显现医疗纠纷,超声科医师需要举证以证明自己无过错时,超声图文工作站采集记录的图像即成为准确的证据；名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 9 页